老年人生活自理能力评估表完整.docx

老年人生活自理能力评估表（可以直接使用，可编辑 实用优秀文档，欢迎下载）附件一申请人姓名：居住地址评估日期：评估类别：申请人类别评估结论：街道（镇） 居（村）委会湘潭市荆鹏养老服务老年人生活自理能力评估表（编号： ）年 月 日首次评估□复检评估□持续评估口□城镇“三无”老人□低保家庭老人□低保边缘家庭老人□城镇“三老”优抚对象□其他老人正常口 自理口半自理□不能自理口湘潭市荆鹏养老服务制申请人基本情况个人资料姓 名身份证号性 别婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚民 族文化程度□文盲□小学□初中□高中□大专□本科及以上出生年月年 龄原工作单位户 籍所在地街道（镇） 居（村）委会路 号 室居住地址街道（镇） 居（村）委会路 号 室月综合收入 （元）联系（或 监护人 ）子女情况姓名称谓工作单位月综合收入（元）联系二、目前生活状况经济状况□退休金□遗属补助□子女补贴□亲友资助□其它补贴居住状况□与子女或亲戚朋友冋住□与配偶冋住□独居□入住养老机构住房性质□产权房□租赁房 □廉租房□私房帮助照料•您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：□是□否•如是，谁帮助照料：□子女□配偶□亲友 □其他：既往病史过敏的食物 或药物委托用药参数项目一：生活自理能力（主要参数）^程度等级评估事项正常轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分⑴进食使用餐具将 饭菜送入口 腔、完成咀 嚼、吞咽等 步骤独立完成需要将食 物送至床 边完成需要协助将 食物切碎、 搅碎后完成丄、弓巨H田 完全需要喂 食完成正常 0分口轻度依赖 1分口中度依赖 3分口重度依赖 5分口⑵修饰、洗澡 等独立完成能独立地 洗头、梳 头、洗脸、 刷牙、剃须 等，洗澡需 要协助在他人协助 下完成完全依赖他 人帮助完成正常 0分口轻度依赖 1分口中度依赖 3分口重度依赖 5分口⑶衣穿脱衣服独立完成送至床边， 仕指导下 自行穿脱在部分协助 下完成在完全协助 下完成正常 0分口轻度依赖 1分口中度依赖 3分口重度依赖 5分口⑷如厕及排泄如厕、小便、 大便等独立完成能表达排 便意愿，在 搀扶下如 厕经常失禁，在 协助下在床 边排便完全失禁， 在床上排便正常 0分口 轻度依赖 3分口 中度依赖 6分口 重度依赖10分口⑸ 移 动站立、转移、 行走、上下 楼梯等独立完成借助较小 外力或助 行器完成在搀扶下完 成站立、转 移、行走，不 能上下楼梯卧床不起， 床上运动在 协助下进行正常 0分口 轻度依赖 3分口 中度依赖 6分口 重度依赖10分口判断评分参考值参数项目一评估结论0-5分 生活自理能力正常6-15分 生活自理能力轻度依赖16-26分 生活自理能力中度依赖27分或以上 生活自理能力重度依赖1.评分总和2.判断等级正常 口 轻度依赖口 中度依赖口 重度依赖口3.结论备注参数项目二：认知能力(主要参数)正常轻度缺失中度缺失重度缺失 判断评分回想近期发生 的事情对近期 发生的 事情记 忆清晰对近期发生的事情 记忆模糊对近期发生 的事情遗 忘，在提示 下能记起部 分经提示也 不能记起 近期发生 的事情正常0分口轻度缺失3分口中度缺失6分匚1重度缺失10分口(2) 程 序 记 忆完成基本的生 活技能，如穿衣 程序、烧水泡茶 程序等正确完 成在提示下 能正确完 成在反复提示 下能正确完 成反复提示 也不能完 成正常 0分口轻度缺失 3分口 中度缺失 6分口 重度缺失10分口⑶定向能力现实导向能力， 对人物、地点、 时间、空间等的 识别和判断能 力定向力正常在提示下， 能正确说 出人物、地 点、时间、 空间等在反复提示 下，能基本说 出人物、地 点、时间、空 间等经提示也 不能正确 说出人物、 地点、时 间、空间等正常 轻度缺失 中度缺失 重度缺失0分口3分口6分口10分匚I(4) 判 断 能 力对日常生活的 内容、时间、谁 人处理等作出 判断能正确 作出判 断在提示下 基本能作 出判断在反复提示 下能作出判 断，表现为判 断迟缓、不决判断错误正常0分口轻度缺失3分口中度缺失6分口重度缺失10分匚1判断评分参考值参数项目二评估结论0 - 7分认知能力正常8 — 15 分认知能力轻度缺失16 — 29 分认知能力中度缺失30分或以上认知能力重度缺失1.评分总和2.判断等级正常 口 轻度缺失口 中度缺失口 重度缺失口3.结论备注参数项目三：情绪行为（主要参数）情绪行为正常情绪行为轻度异常6 — 14 分情绪行为中度异常15分或以上情绪行为重度异常1.评分总和2.判断等级正常□轻度异常□中度异常□重度异常□3.结论备注^程度等级 评估事项' •、正常轻度异常中度异常重度异常判断评分⑴情绪对客观事物 的主观态度 体验是否与 实际相符， 能否被常人 理解情绪稳定情绪欠稳定， 但尚能被人 理解无诱因，情绪 变化较大喜怒无常 或毫无反 应正常 0分口轻度异常 2分口中度异常 6分口重度异常 10分口⑵行为动作行为表 现有否异常行为正常偶尔有异常 行为,但不影 响正常生活， 不需要协助 调适或监护经常有异常 行为,影响正 常生活，需要 一定监护行为异常， 需要完全 监护正常 0分口轻度异常 2分口中度异常 6分口重度异常 10分口⑶ 沟 通 表 达 能 力在父流中能 否互相理解理解准 确，表 达清晰提示下能听 懂或进行简 单表达反复提示才 能部分听懂 或简单表达交流困难， 不能理解 和表达正常 0分口 轻度异常 1分口 中度异常 3分口 重度异常 5分口判断评分参考值参数项目三评估结论参数项目四：视觉能力（主要参数）^程度等级评估事项正常轻度障碍中度障碍重度障碍判断评分视 力有否视力障 碍，能否安 全照顾自己在正常 环境下 能安全 照顾自 己在正常环境 下需要协助， 才能安全照 顾自己矫正后的视 力仍低下， 生活需要部 分照顾视觉功能丧 失，生活需 要完全照顾正常 0分口 轻度障碍 3分口 中度障碍 6分口 重度障碍10分口判断评分参考值参数项目四评估结论0分 视觉能力正常3分 视觉能力轻度障碍6分 视觉能力中度障碍10分 视觉能力重度障碍1.评分总和2.判断等级正常 口 轻度障碍口 中度障碍口 重度障碍口3.结论备注《评估结论》评估结论一：参数项目总分计算参数项目生活自理能力认知能力情绪行为视觉能力评估分值正常口0分 轻度依赖口6分 中度依赖口 18分 重度依赖口 30分正常 口 0分 轻度缺失口3分 中度缺失口 9分 重度缺失口15分正常口 0分轻度异常口 1分中度异常口 3分重度异常口 5分正常口 0分 轻度障碍口1分 中度障碍口 6分 重度障碍口50分生活自理能力评分参考值评估分数总结0-5分正常1.评估总分6-17 分自理日常生活自理能力欠佳，需要提 供一些帮助。

2.自理程度正常口自理口半自理口 不能自理口18-30 分半自理日常生活自理能力较差，需要提 供较大帮助31分或以上不能自理日常生活自理能力很差，需要提 供很大帮助结论备注《评估结论核准》评估结论二：确认评估结论赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表科室：床号：姓名：住院号：Barthel指数评定量表日期日期日期日期日期日期日期项目内容说明分数进食可独立进食10需部分帮助5需极大帮助或完全依赖他人，或留 置胃管0洗澡准备好洗澡水后，可自己独立完成 洗澡过程5在洗澡过程中需他人帮助0修饰可自己独立完成5需他人帮助0穿衣可独立完成10需部分帮助5需极大帮助或完全依赖他人0控制大便可控制大便10偶尔失控，或需要他人提示5完全失控0控制小便可控制小便10偶尔失控，或需要他人提示5完全失控，或留置导尿管0如厕可独立完成10需部分帮助5需极大帮助或完全依赖他人0床椅转移可独立完成15需部分帮助10需极大帮助5完全依赖他人0平地行走可独立在平地上仃走45m15需部分帮助10需极大帮助5完全依赖他人0上下楼梯可独立上下楼梯10需部分帮助5需极大帮助或完全依赖他人0总分自理能力等 级重度依赖（W40分）中度依赖（41-60分）轻度依赖（61-99分）无需依赖（100分）护士签名第（）页护理部202。