静脉输液技术(外周及中心静脉).ppt

静脉输液技术静脉输液技术泡沫154二十世纪的静脉输液治疗二十世纪的静脉输液治疗n n三个里程碑式的技术进步：三个里程碑式的技术进步：三个里程碑式的技术进步：三个里程碑式的技术进步：n nIVIV治疗的用具最早起源于治疗的用具最早起源于1717世世纪，使用动物的羽毛，膀胱等，纪，使用动物的羽毛，膀胱等，后来被金属针、橡皮管代替，后来被金属针、橡皮管代替，直到直到1919世纪n n第一个里程碑：第一个里程碑： 1950年，Gautier和Maasa发明了Rochester导管，Rochester导管在铁針外面套上塑料管降低了滲漏的发生，此发明帶來外周静脉导管（ PIV）的革命，如今几乎所有周边静脉输液治疗都是使用此类型的导管n 第二个里程碑： 1952年法国的年法国的Au-baniac介绍了锁骨下静介绍了锁骨下静脉置管的方式，自此以后该方法得到大量应用脉置管的方式，自此以后该方法得到大量应用 1968年，年，Dr.Stanley Dudrick成功的使成功的使用此方法輸入用此方法輸入TPN，，也因此刺激中央静脉输液治也因此刺激中央静脉输液治疗的蓬勃发展疗的蓬勃发展n除了锁骨下留置导管的方法（CVP），后來又出現了通过胸壁皮下组织埋藏导管的方法，这种导管就是Broviac导管，最初这种方法是用于儿童。

后來不久又发展了适用于成年人的导管叫Hickman导管使用Hickman-Broviac导管可以长时间给予输液治疗n1980年代研发出全植入的系統（年代研发出全植入的系統（Port），），俗俗称称人工血管人工血管，使得中央静脉导管又向前迈进使得中央静脉导管又向前迈进n第三个里程碑： 在周边静脉治疗的实验中，另一里程碑就是针蕊的应用1929年年，FORSSMANN首先作了描述，将塑料导管经自己手臂静脉穿刺并送达心脏，在1958年年，开始进行由周边静脉穿刺导入中央导管，简称PICC的实验，也就是静脉穿刺后，将靜脉扩张，经由针蕊将塑化管帶入周边静脉并导入中央静脉，此一技术在90年代开花结果，开始蓬勃发展n n穿刺技术的革命：穿刺技术的革命： 19531953年，瑞典放射学家年，瑞典放射学家 SeldingerSeldinger 首创了经皮动首创了经皮动脉穿刺导丝引导插管动脉造影法，成为介入放脉穿刺导丝引导插管动脉造影法，成为介入放射学的基本操作技术射学的基本操作技术 之后被之后被ARROWARROW逐渐引用至深静脉置管甚至逐渐引用至深静脉置管甚至PICCPICC外周置管操作过程。

外周置管操作过程静脉输液技术变化静脉输液技术变化n n不锈刚细针n n留置针n n中心静脉输液导管n nPICC合理选用器材 不同的治疗时间及药物需不同的治疗时间及药物需要不同的器材要不同的器材 -- -- 什么是什么是““适合适合””的血管的血管 通道器材？通道器材？合理选用器材n nIVSIVS：小于等于：小于等于4848小时小时n n短期导管：短期导管： 1星期星期 - 4星期星期n长期导管：长期导管：6星期星期-3月月nPICC：：5天天-1年年nPort：：2星期星期-3月月选择“正确的” 器材除疗程的长短，还应考虑：除疗程的长短，还应考虑：深静脉置管术● 概述概概概概念念念念 经经体体表表穿穿刺刺至至相相应应的的静静脉脉，，插插入入各各种种导导管管至至大大血血管管腔腔内内或或心心腔腔利利用用其其测测定定各各种种生生理理学学参参数数，，同同时时也也可可为为各各种种治治疗疗提提供供直直接接便便利利路路途途――――仍仍是是重重症症病病房房、、大大手手术和救治危重病员不可缺少的手段术和救治危重病员不可缺少的手段。

n n适应证适应证治疗治疗治疗治疗 a. a. 外周静脉穿刺困难外周静脉穿刺困难 b. b. 长期输液治疗长期输液治疗 c. c. 大量、快速扩容通道大量、快速扩容通道 d. d. 胃肠外营养治疗胃肠外营养治疗 e. e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性药物治疗（化疗、高渗、刺激性）） f. f. 血液透析、血浆置换术血液透析、血浆置换术 监测监测监测监测 a. a. 危重病人抢救和大手术期行危重病人抢救和大手术期行CVPCVP监测监测 b Swan-b Swan-GanzGanz导管监测导管监测 c c 心导管检查明确诊断心导管检查明确诊断急救急救 a. 放置起搏器电极 b 急救用药● ● 禁忌证* 广泛上腔静脉系统血栓形成广泛上腔静脉系统血栓形成* * 穿刺局部有感染穿刺局部有感染* * 凝血功能障碍凝血功能障碍* * 不合作，燥动不安病人不合作，燥动不安病人* * 颈内静脉颈内静脉穿刺置管术穿刺置管术* * 锁骨下静脉锁骨下静脉穿刺置管术穿刺置管术* * 股静脉股静脉穿刺置管术穿刺置管术  选择选择RIJV穿刺穿刺优优于于LIJV a. RIJVa. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. b. 右侧胸膜顶低于左侧右侧胸膜顶低于左侧 c. c. 右侧无胸导管右侧无胸导管穿刺部位的选择（穿刺部位的选择（1））穿刺部位穿刺部位优点优点缺点缺点颈内静脉颈内静脉n n血管较粗，易于定位血管较粗，易于定位和穿刺；和穿刺；n n到腔静脉的距离短而到腔静脉的距离短而且直（右侧）；且直（右侧）；n n并发症少。

并发症少n n病人不舒适；病人不舒适；n n覆盖较困难；覆盖较困难；n n穿刺点易被污染；穿刺点易被污染；n n气切病人不合适；气切病人不合适；n n离颈动脉近离颈动脉近股静脉股静脉n n血管较粗，易于定位血管较粗，易于定位和穿刺；和穿刺；n n急救时有优势急救时有优势n n限制病人运动，易于形限制病人运动，易于形成血栓和感染；成血栓和感染；n n可能穿入股动脉；可能穿入股动脉；n n覆盖困难覆盖困难锁骨下静脉锁骨下静脉n n大血管，流量大；大血管，流量大；n n容易覆盖穿刺部位；容易覆盖穿刺部位；n n对病人限制少；对病人限制少；n n感染可能性小感染可能性小n n与肺尖近，易于造成气与肺尖近，易于造成气胸；胸；n n靠近锁骨下动脉；靠近锁骨下动脉；n n止血困难止血困难穿刺点－穿刺点－颈内静脉颈内静脉方式一：在胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘进针，针头指向骶尾，向前对准胸骨上切迹，针轴与矢状面及水平面呈45°角，在2.5~3厘米左右的深度内应能进入颈内静脉方式二：在胸锁乳突肌三角顶点进针，与乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针尖对准乳头，针轴与额平面呈45~60°角 穿刺点－穿刺点－锁骨下静脉锁骨下静脉在锁骨中、内1/3段交界处下方1厘米处定点，注射器和穿刺针与额面平行，穿刺针指向内侧稍上方，紧贴在锁骨后，对准胸骨柄上切迹进针，深度为3~5厘米。

锁骨下静脉颈内静脉锁骨穿刺点－穿刺点－股静脉股静脉腹股沟韧带缝匠肌耻骨结节股管股神经股动脉股静脉内转长肌穿刺点位于腹股沟韧带下方2~3厘米，股动脉搏动的内侧1厘米，针与皮肤呈45°角，对准对侧耳进针 ARROW 中心静脉导管独特的四大专利设计þ由尾端置入导丝的蓝空针þ有良好手感的导丝推送架þ特殊聚脲胺酯材质的导管þ一体化蓝色柔软尖端设计ARROW Raulerson蓝空针尾端置入导丝——避免常规方法容易产生的气栓和出血优秀的导丝及推送架“J”形柔软尖端——不损伤血管内壁增加手感的突起——使推送导丝更加便利特殊聚脲胺酯材质特殊聚脲胺酯材质——1.血栓难以在导管壁形成2.对血管内皮的刺激最小蓝色柔软尖端蓝色柔软尖端——不损伤血管内皮多种规格的ARROW导管单腔导管双腔导管三腔导管ARROW ARROW ARROW gg g+++ardardardTMTMTM导管导管导管专为降低院内感染而设计专为降低院内感染而设计专为降低院内感染而设计留置时间建议中心静脉导管留置时间以不超过7天为宜抗感染导管留置时间为21天(药物有效成份释放为21天)● ● 操作方法一一一一. . . .穿刺前准备穿刺前准备穿刺前准备穿刺前准备 a.a. 自身规范洗手自身规范洗手自身规范洗手自身规范洗手 b.b.家属谈话和签字家属谈话和签字二二二二. . . .物品准备物品准备物品准备物品准备 a.a.静脉穿刺包：手套、消毒用品、注射器静脉穿刺包：手套、消毒用品、注射器、、 含肝素的生理盐水含肝素的生理盐水、、局麻药局麻药 b.b.深静脉深静脉导导管管二、二、二、二、体位体位体位体位 a. a. 去枕平卧，头转向对侧去枕平卧，头转向对侧 b. b. 肩背部垫一薄枕，取头低位肩背部垫一薄枕，取头低位10°~15°10°~15° C. C. 穿刺侧大腿外展、外旋穿刺侧大腿外展、外旋30~45°30~45° 三、三、三、三、消毒、铺巾消毒、铺巾消毒、铺巾消毒、铺巾 四、检查导管和冲管四、检查导管和冲管四、检查导管和冲管四、检查导管和冲管四、局麻定位 a. 1％ procaine or 1% lidocaine 3~4ml b. 试穿，探明位置、方位和深度五、五、穿刺置管穿刺置管 ARROW(1)(1)ARROW (2)(2)ARROW (3)(3)ARROW (4)(4)ARROW (5)(5)ARROW (6)(6)六、六、固定固定 粘贴，缝线 中心静脉插管并发症•急性并发症–空气栓塞–心包填塞–导管断裂形成栓子–穿刺进入动脉–心律失常–神经损伤–导管位置放置错误–气胸、血胸•留置期并发症–导管相关性感染–导管相关性血栓形成–胸腔积液、血管损伤急性并发症的预防及处理（1）并发症并发症表现表现处理处理预防预防空气栓塞空气栓塞n n原原因因不不明明的的突突然然缺缺氧或心血管障碍；氧或心血管障碍；n n肺肺部部水水泡泡音音，，肺肺高高压，呼吸困难；压，呼吸困难；n n中中心心静静脉脉、、肺肺动动脉脉压压力力升升高高，，胸胸痛痛，，COCO降低，低血压；降低，低血压；n n病病人人出出现现烦烦躁躁、、意意识识淡淡漠漠或或昏昏迷迷等等精精神症状。

神症状1. 1.检检查查导导管管是是否否有有破裂或漏气；破裂或漏气；2. 2.使使病病人人处处于于头头低低脚脚高高的的左左侧侧仰仰卧卧位位，，并并给给予予100%100%的氧气；的氧气；3. 3.心心外外按按摩摩使使气气栓栓离开肺动脉瓣；离开肺动脉瓣；4. 4.右心室抽气右心室抽气1. 1.插管前教育病人合插管前教育病人合作，作，在插管或换管在插管或换管过程中避免深呼吸、过程中避免深呼吸、咳嗽咳嗽，必要时给予，必要时给予镇静药；镇静药；2. 2.采用防止气栓形成采用防止气栓形成的穿刺方式；的穿刺方式；3. 3.穿刺过程保持病人穿刺过程保持病人头低脚高的仰卧位；头低脚高的仰卧位；4. 4.插管前插管前检查导管检查导管是是否破损，并排空导否破损，并排空导管内的气体；管内的气体；5. 5.拨管后用纱布覆盖拨管后用纱布覆盖穿刺点穿刺点24~7224~72小时急性并发症的预防及处理（2）并发症并发症表现表现处理处理预防预防心包填塞心包填塞n n胸部或上腹部疼痛；胸部或上腹部疼痛；n n心心音音遥遥远远，，外外周周供供血血不足，不足，ECGECG异常；异常；n n呼呼吸吸困困难难，，气气短短，，可可能出现呼吸性碱中毒；能出现呼吸性碱中毒；n n病病人人出出现现烦烦躁躁、、意意识识淡淡漠漠或或昏昏迷迷等等精精神神症症状；状；n n胸部胸部X X线证据。

线证据1. 1.病病人人进进行行气气管管插插管管或气管切开；或气管切开；2. 2.心包引流心包引流1. 1.避免采用过硬或尖避免采用过硬或尖端锐利的导管；端锐利的导管；2. 2.采用采用尖端经过柔软尖端经过柔软化处理的导丝化处理的导丝；；3. 3.避免导管插入过深避免导管插入过深；；4. 4.尽可能从右侧插管；尽可能从右侧插管；5. 5.确保导管固定确保导管固定导管断裂导管断裂形成栓子形成栓子n n穿刺点液体渗漏；穿刺点液体渗漏；n n心肺表现，如气短；心肺表现，如气短；n nECGECG异常；异常；n n导管功能不正常导管功能不正常1. 1.拨除导管；拨除导管；2. 2.用用带带钩钩的的导导管管、、骨骨篮篮、、内内镜镜或或手手术术方方法去除栓子法去除栓子1. 1.插插管管失失败败时时，，将将导导管管连连同同穿穿刺刺针针同同时时拨出；拨出；2. 2.用用10cc10cc以以上上注注射射器器清除导管内血栓清除导管内血栓急性并发症的预防及处理（3）并发症并发症表现表现处理处理预防预防穿刺进入穿刺进入动脉动脉n n注注射射器器内内的的回回血血呈呈现现鲜红色；鲜红色；n n回血有搏动；回血有搏动；n n皮下血肿形成。

皮下血肿形成1. 1.立立即即拨拨出出穿穿刺刺针针，，并并 在在 穿穿 刺刺 点点 加加 压压5~105~10分钟；分钟；2. 2.加压包扎；加压包扎；3. 3.监测生命体征监测生命体征1. 1.熟悉穿刺部位的解熟悉穿刺部位的解剖学结构；剖学结构；2. 2.穿刺过程中可以进穿刺过程中可以进入入压力测量压力测量心律失常心律失常n n与与心心律律失失常常相相关关的的心心肺症状和体征；肺症状和体征；n nECGECG和脉搏异常和脉搏异常1. 1.回回拨拨中中心心静静脉脉导导管管，，使使其其尖尖端端离离开开右右心心房房/ /室室，，处处于于正正常常位置；位置；2. 2.必必要要时时使使用用人人工工起起搏1. 1.使用带刻度的导丝；使用带刻度的导丝；2. 2.术前估计插管长度，术前估计插管长度，插管后插管后X X线确认线确认；；3. 3.有束支传导阻滞的有束支传导阻滞的病人，插管时准备病人，插管时准备好人工起搏设备好人工起搏设备神经损伤神经损伤n n呼呼吸吸困困难难，，声声音音嘶嘶哑哑，，末稍感觉异常；末稍感觉异常；n n瞳瞳孔孔收收缩缩，，眼眼睑睑部部分分下垂，眼球内陷下垂，眼球内陷1. 1.对症治疗，理疗。

对症治疗，理疗1. 1.熟悉穿刺部位的解熟悉穿刺部位的解剖学结构；剖学结构；2. 2.对不熟练的术者应对不熟练的术者应有人指导有人指导急性并发症的预防及处理（4）并发症并发症表现表现处理处理预防预防导管位置导管位置放置错误放置错误n n输输液液时时耳耳或或颈颈部部有有疼疼痛感；痛感；n n中心静脉压不正常；中心静脉压不正常；n n穿刺点有液体漏出；穿刺点有液体漏出；n n可能导致心律失常可能导致心律失常1. 1.改变病人体位；改变病人体位；2. 2.加快输液速度；加快输液速度；3. 3.重置导管重置导管1. 1.术后术后X X线确认导管线确认导管尖端在正确位置；尖端在正确位置；2. 2.固定好导管固定好导管，防止，防止留置过程中移位留置过程中移位气胸血胸气胸血胸n n呼呼吸吸时时疼疼痛痛，，胸胸壁壁运运动幅度变小；动幅度变小；n n呼吸音减弱；呼吸音减弱；n n呼吸困难；呼吸困难；n n心律失常；心律失常；n n缺氧，严重时休克；缺氧，严重时休克；n nX X线表现1. 1.给氧；给氧；2. 2.胸腔引流；胸腔引流；3. 3.如如果果插插管管过过程程中中出出现现，，立立即即停停止止插管；插管；4. 4.按按治治疗疗气气胸胸、、血血胸的方式处理。

胸的方式处理1. 1.指导不熟练的操作指导不熟练的操作者操作；者操作；2. 2.对于对于COPDCOPD或正压或正压通气等高风险的病通气等高风险的病人，避免采用锁骨人，避免采用锁骨下方式穿刺下方式穿刺留置期并发症的处理和预防（1）并发症并发症表现表现处理处理预防预防导管相关导管相关性感染性感染n n局局部部皮皮肤肤红红斑斑、、触触痛，有渗出物；痛，有渗出物；n n渗渗出出物物、、导导管管或或血血细细菌菌培培养养细细菌菌培培养养阳性；阳性；n n无无明明显显原原因因的的发发热热、、寒寒战战、、头头痛痛、、恶恶心心、、高通气等；高通气等；n n严重时出现休克严重时出现休克1. 1.对对可可疑疑病病例例行行导导管管细细菌菌培培养养，，阳阳性者更换导管；性者更换导管；2. 2.直接更换导管；直接更换导管；3. 3.使使用用感感染染菌菌敏敏感感的抗菌素治疗；的抗菌素治疗；4. 4.根根据据个个案案情情况况具具体处理1. 1.严格严格无菌操作无菌操作技技术；术；2. 2.无菌纱布或敷料无菌纱布或敷料覆盖穿刺部位，覆盖穿刺部位，并按时更换；并按时更换；3. 3.及时拨除导管；及时拨除导管；4. 4.使用使用抗感染导管抗感染导管；；5. 5.有效固定导管；有效固定导管；6. 6.注意输液器材和注意输液器材和液体未受污染。

液体未受污染n n严格的无菌操作及认真的护理，在预防导管感染中起重要作用！中心静脉导管的护理护理原则：严格按照无菌术操作 护理常规•X光检查－－插管成功后，常规做放射线检查，以明确导管尖端的位置•脉冲冲管－－导管在留置病人体内时，一定要保持导管通畅每次输液/抽血等处置后，用肝素生理盐水2～3毫升冲洗导管内腔•正压封管－－每日输液毕用0.4%构椽酸钠或10-1000u/ml肝素溶液6-8毫升封管，注意边注射边退针使导管全程均注有抗凝剂 •静脉输液器需要每日更换•穿刺点2-3天消毒换药，并观察穿刺点有无红/肿/渗液 •尽量使用肝素帽，最好每周更换一次，发现血迹和污染及时更换，避免感染及漏气 更更 换换 肝肝 素素 帽帽n n使用无菌技术打开肝素帽的包装，用生理盐水预充一下肝素帽n n把原来的肝素帽去掉n n消素路厄氏接头的外面n n连接新的肝素帽n n以脉冲方式用10ml生理盐水冲洗导管n n 牢固固定肝素帽和连接处 更换敷料更换敷料n n自下向上拆除原有敷料自下向上拆除原有敷料n n检查穿刺点有无红肿、渗出、导管刻度、导管有无损坏，检查穿刺点有无红肿、渗出、导管刻度、导管有无损坏，皮疹等等。

皮疹等等n n再次洗手，打开无菌换药包再次洗手，打开无菌换药包n n用酒精消毒皮肤三次（避开穿刺点），直径达用酒精消毒皮肤三次（避开穿刺点），直径达20cm 20cm 碘伏棉球清洁三次（以穿刺点为中心）碘伏棉球清洁三次（以穿刺点为中心）n n待干（确保敷贴粘贴得更牢）待干（确保敷贴粘贴得更牢）n n贴好新的贴膜贴好新的贴膜故障的处理故障的处理n n只能抽不能推n n堵塞导管的再通n n堵塞原因：血凝、药物沉积n n堵塞程度：不完全n n表现：输液速度减慢，但是仍可入液n n处理：速度减慢的初期 ——及时用生理盐水脉冲方式冲管脉冲冲管无法 缓解 ——5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留20分 钟，回抽后，立即用20ml以上生理盐水冲冲管 堵塞程度：完全 处理：医嘱使用脲激酶ARROW经外周置入经外周置入中心中心静脉导管静脉导管Peripheral Inserted Central Venous CatheterPICC的概念的概念n nPICCPICC是一种经外周静脉是一种经外周静脉（（通常是肘窝静脉）通常是肘窝静脉）插入插入并开口于中心静脉的导管，它并开口于中心静脉的导管，它简化了简化了中心静脉的中心静脉的穿刺过程穿刺过程，，降低了降低了中心静脉的穿刺风险和感染机中心静脉的穿刺风险和感染机率率，，延长了延长了导管的留置时间，目前导管的留置时间，目前PICCPICC导管已经导管已经成为发达国家和地区继中心静脉导管之后的又一成为发达国家和地区继中心静脉导管之后的又一种极其重要的输液途径和方式，种极其重要的输液途径和方式，为医护人员提供为医护人员提供了更多种选择。

了更多种选择PICC的适应征的适应征n n需要提供可靠的输液通路，但又没有很好的外周静脉通路需要提供可靠的输液通路，但又没有很好的外周静脉通路可用；可用；n n需要长期连续或周期性间断静脉输液治疗；需要长期连续或周期性间断静脉输液治疗；n n给予高渗液或刺激性溶液，如高渗葡萄糖、脂肪乳等静脉给予高渗液或刺激性溶液，如高渗葡萄糖、脂肪乳等静脉营养液、化疗药物；营养液、化疗药物；n n放置中心静脉导管风险较高或失败时，如颈、胸部穿刺点放置中心静脉导管风险较高或失败时，如颈、胸部穿刺点位置感染；位置感染；n n由于地理位置或其它原因，病人无法入院进行必需的静脉由于地理位置或其它原因，病人无法入院进行必需的静脉输液治疗输液治疗 PICC的优势的优势n n相对于锁骨下静脉穿刺和颈内静脉穿刺而言，有更少的并发症，操作相对于锁骨下静脉穿刺和颈内静脉穿刺而言，有更少的并发症，操作风险小；风险小；n n相对其他外周静脉导管（如留置针）有更长的留置和使用时间；相对其他外周静脉导管（如留置针）有更长的留置和使用时间；n n相对其它静脉导管更加节省医疗费用；相对其它静脉导管更加节省医疗费用；n n降低感染的风险；降低感染的风险；n n与化疗泵相比，不需要手术放置；与化疗泵相比，不需要手术放置；n n病人不需每次输液时穿刺，减少痛苦，更加舒适；病人不需每次输液时穿刺，减少痛苦，更加舒适；n n护理简单，减少医护人员的劳动强度。

护理简单，减少医护人员的劳动强度PICC的局限性的局限性n n输液速度受限，难以满足急救、临时血液透析等要求；输液速度受限，难以满足急救、临时血液透析等要求；n n中心静脉压的测量准确性较低；中心静脉压的测量准确性较低；n n最多只能做到双腔导管，难以满足对多点输液、测压的要最多只能做到双腔导管，难以满足对多点输液、测压的要求；求；n n与化疗泵相比，是一种开放式的输液系统，病人生活受到与化疗泵相比，是一种开放式的输液系统，病人生活受到一定程度的影响；一定程度的影响；n n有产生静脉炎的可能；有产生静脉炎的可能；n n对输液压力有一定限制对输液压力有一定限制PICC的禁忌症的禁忌症n n没有绝对禁忌症但病人有以下情况时，请医务人员根据没有绝对禁忌症但病人有以下情况时，请医务人员根据病人情况慎重使用：病人情况慎重使用：n n严重的出、凝血障碍；严重的出、凝血障碍；n n穿刺部位或附近组织有感染、皮炎、蜂窝织炎、烧伤等情况；穿刺部位或附近组织有感染、皮炎、蜂窝织炎、烧伤等情况；n n准备放置导管的静脉，其近心端有静脉损伤、栓塞，或有用于动准备放置导管的静脉，其近心端有静脉损伤、栓塞，或有用于动静脉造瘘的可能；静脉造瘘的可能；n n准备放置导管的上肢，有肌肉挛缩、放射治疗等情况；准备放置导管的上肢，有肌肉挛缩、放射治疗等情况；n n不合作或躁动。

不合作或躁动 ARROW PICC的的基本结构基本结构兰色柔软尖端水止卡片透明延长管固定翼聚脲氨酯管身导管夹及其固定器无菌保护套厘米刻度PICC操作操作——穿刺前的准备穿刺前的准备n n核对医嘱医嘱中应该包括置管后的胸部核对医嘱医嘱中应该包括置管后的胸部X X线检查n n向病人解释操作过程，取得病人的同意由于病人的紧张向病人解释操作过程，取得病人的同意由于病人的紧张会影响会影响PICCPICC导管的顺利放置，因此应当尽量使病人处于一导管的顺利放置，因此应当尽量使病人处于一种相对放松的状态种相对放松的状态n n准备无菌操作的相关物品，如果使用准备无菌操作的相关物品，如果使用ARROW PK-ARROW PK-系列的系列的产品，则只需准备一付无菌手套产品，则只需准备一付无菌手套n n打开打开PICCPICC穿刺包装穿刺包装n n测量并记录上臂周长（测量并记录上臂周长（! !） PICC操作操作——选择穿刺静脉选择穿刺静脉n n成人：成人：通常选择贵要静脉、肘通常选择贵要静脉、肘正中静脉或头静脉作为穿刺位正中静脉或头静脉作为穿刺位置n n儿童：儿童：通常选择贵要静脉、头通常选择贵要静脉、头静脉、头皮静脉或隐静脉作为静脉、头皮静脉或隐静脉作为穿刺位置。

要根据小儿的体型穿刺位置要根据小儿的体型和发育程度选择最合适的静脉和发育程度选择最合适的静脉PICC操作操作——插管长度测量插管长度测量n n成人：成人：将上肢从躯干部向外展大约将上肢从躯干部向外展大约9090度角从穿刺部位开始，沿着准备通过导管的静度角从穿刺部位开始，沿着准备通过导管的静脉测量距离导管尖端最终应位于上腔静脉远离右心房的外脉测量距离导管尖端最终应位于上腔静脉远离右心房的外1/31/3处，体表投影在胸骨右处，体表投影在胸骨右缘第缘第3 3肋间，并与上腔静脉壁平行肋间，并与上腔静脉壁平行n n儿童：儿童：导管尖端最终应位于上腔静脉远离右心房的外导管尖端最终应位于上腔静脉远离右心房的外1/31/3处，并与上腔静脉壁平行当处，并与上腔静脉壁平行当通过隐静脉穿刺时，导管尖端最终应位于下腔静脉远离右心房的外通过隐静脉穿刺时，导管尖端最终应位于下腔静脉远离右心房的外1/31/3处，并与下腔静处，并与下腔静脉壁平行脉壁平行PICC操作操作——置入可撕裂鞘置入可撕裂鞘n n使病人处于最佳穿刺体位，消毒穿刺部位；建议使用局麻方式，以减使病人处于最佳穿刺体位，消毒穿刺部位；建议使用局麻方式，以减轻病人的痛苦和紧张；轻病人的痛苦和紧张；n n使用止血带使穿刺静脉充血，戴无菌手套，铺巾；使用止血带使穿刺静脉充血，戴无菌手套，铺巾；n n使用带有可撕裂鞘的穿刺针进行穿刺。

见回血后，将穿刺针和可撕裂使用带有可撕裂鞘的穿刺针进行穿刺见回血后，将穿刺针和可撕裂鞘一起向前送（鞘一起向前送（! !），直到可撕裂鞘很好地处于血管内直到可撕裂鞘很好地处于血管内PICC操作操作——置入可撕裂鞘置入可撕裂鞘n n松开止血带，保持可撕裂鞘不动并移去穿刺针松开止血带，保持可撕裂鞘不动并移去穿刺针n n警告：穿刺针拔出后不要再次放回鞘内，以免切断鞘管造成栓塞警告：穿刺针拔出后不要再次放回鞘内，以免切断鞘管造成栓塞n n检查血流搏动情况以防误穿刺入动脉检查血流搏动情况以防误穿刺入动脉n n注意：暴露在空气中的血液颜色并不能作为穿刺进入静脉的最可靠依据注意：暴露在空气中的血液颜色并不能作为穿刺进入静脉的最可靠依据PICC操作操作——置入可撕裂鞘置入可撕裂鞘n n也可也可采用采用SeldingerSeldinger（（导丝）方式放置可撕裂鞘导丝）方式放置可撕裂鞘n n穿刺进入静脉穿刺进入静脉n n放置导丝至预定位置，撤去穿刺针放置导丝至预定位置，撤去穿刺针n n沿导丝放置可撕裂鞘和组织扩张器沿导丝放置可撕裂鞘和组织扩张器n n撤去导丝和组织扩张器撤去导丝和组织扩张器PICC操作操作——放置导管放置导管n n拿拿住住导导管管无无菌菌保保护护套套的的远远端端向向回回拉拉，，暴暴露露导导管管尖尖端端，，沿沿可可撕撕裂裂鞘鞘送送入入导管。

导管向前送入血管内时，无菌保护套会从导管上脱开导管向前送入血管内时，无菌保护套会从导管上脱开n n当当导导管管尖尖端端大大约约到到达达预预定定部部位位时时，，让让病病人人摆摆正正体体位位，，以以降降低低导导管管尖尖端端误入颈内静脉的可能性误入颈内静脉的可能性n n成人：让病人把头转向插管的上肢方向，并将下颚贴在肩部成人：让病人把头转向插管的上肢方向，并将下颚贴在肩部n n儿童：正确指导病人儿童：正确指导病人PICC操作操作——放置导管放置导管n n如果置管过程中遇到阻力，重新置管和如果置管过程中遇到阻力，重新置管和/ /或在置管时缓慢冲洗或在置管时缓慢冲洗n n在到达预定的插管长度之前在到达预定的插管长度之前5 5厘米处，停止插管厘米处，停止插管n n向向回回拔拔可可撕撕裂裂鞘鞘，，直直到到鞘鞘完完全全离离开开病病人人（（! !））拿拿住住可可撕撕裂裂鞘鞘的的两两个个侧翼，将鞘完全撕开侧翼，将鞘完全撕开n n将导管推送到预定位置将导管推送到预定位置PICC操作操作——导管的固定导管的固定n n检查导管位置：注射器连接到检查导管位置：注射器连接到PICCPICC导管尾端输液接口并向回抽吸，直导管尾端输液接口并向回抽吸，直到可以看见血液。

用足够量的生理盐水冲洗管腔以保证没有残留血液到可以看见血液用足够量的生理盐水冲洗管腔以保证没有残留血液n n根据医院根据医院/ /急诊操作规程清理穿刺点急诊操作规程清理穿刺点n n固定导管，可以使用导管夹、固定夹和胶条穿刺点加盖一块小纱布固定导管，可以使用导管夹、固定夹和胶条穿刺点加盖一块小纱布后（加压、封闭），用透明贴膜或类似敷料包扎后（加压、封闭），用透明贴膜或类似敷料包扎PICC操作操作——封管封管n n延长管连接到合适的输液管路上不使用的管腔，用适当量的肝素生延长管连接到合适的输液管路上不使用的管腔，用适当量的肝素生理盐水充满后，用肝素帽封好理盐水充满后，用肝素帽封好n n警告：该产品提供有止水夹，止水夹在延长管上，用于更换肝素帽或不警告：该产品提供有止水夹，止水夹在延长管上，用于更换肝素帽或不输液时闭塞管腔为防止过高的压力损害延长管，在通过管腔输液之间输液时闭塞管腔为防止过高的压力损害延长管，在通过管腔输液之间应打开止水夹应打开止水夹n n可以使用各种不同浓度的肝素溶液应根据医院的规定和病人情况决定可以使用各种不同浓度的肝素溶液应根据医院的规定和病人情况决定一般可以使用浓度为一般可以使用浓度为100100单位单位/ /毫升的肝素生理盐水溶液。

毫升的肝素生理盐水溶液n n肝素溶液的量应略多于所封管腔的容积导管管腔的容量印在产品的包肝素溶液的量应略多于所封管腔的容积导管管腔的容量印在产品的包装上对于装上对于ARROWARROW单腔单腔4Fr4Fr导管而言，建议使用导管而言，建议使用1 1毫升n n请勿使用请勿使用10ml10ml以下容量的注射器冲洗、封管或注入治疗药物以免过高以下容量的注射器冲洗、封管或注入治疗药物以免过高的压力损伤导管（的压力损伤导管（! !）n n建议采用建议采用“ “一推一停一推一停” ”的脉冲式正压封管技术推入肝素生理盐水的脉冲式正压封管技术推入肝素生理盐水PICC操作操作——确定尖端位置确定尖端位置n n做胸部做胸部X X线检查以确认导管位置线检查以确认导管位置（（! !）） 正确的导管尖端位置：正确的导管尖端位置：n n上肢贴在体侧时：导管尖端应位于上腔静脉内，第二肋间隙水平；上肢贴在体侧时：导管尖端应位于上腔静脉内，第二肋间隙水平；n n上肢外展上肢外展9090度时：导管尖端应位于上腔静脉内，第三肋间隙水平；度时：导管尖端应位于上腔静脉内，第三肋间隙水平；n n注注意意：：导导管管尖尖端端不不要要放放入入右右心心房房内内。

如如果果导导管管尖尖端端位位置置不不正正确确，，请请重重新放置n n在病程记录内记录置管过程在病程记录内记录置管过程n n使用导管管身的厘米刻度再次确认导管尖端的位置使用导管管身的厘米刻度再次确认导管尖端的位置 当当PICC导管置入困难时导管置入困难时常见的原因常见的原因处理办法处理办法静脉痉挛静脉痉挛让让病病人人被被穿穿刺刺一一侧侧的的手手握握温温度度较较高高的的物物品品，，并让病人放松并让病人放松静脉瓣阻碍静脉瓣阻碍冲洗导管冲洗导管导管进入错误位置导管进入错误位置将导管拔回一点，重新放置将导管拔回一点，重新放置止血带未松开止血带未松开确认止血带已松开确认止血带已松开穿刺鞘与体表夹角过大穿刺鞘与体表夹角过大 正确放置穿刺鞘的位置正确放置穿刺鞘的位置 导管护理导管护理——冲洗及封管冲洗及封管n n冲洗液的选择冲洗液的选择冲洗液的选择冲洗液的选择n n建建议议采采用用0.9%0.9%的的生生理理盐盐水水冲冲洗洗管管腔腔，，并并用用1010单单位位/ /毫毫升升至至100100单单位位/ /毫毫升升的的肝素生理盐水封管具体浓度请根据病人情况和医院规定决定肝素生理盐水封管具体浓度请根据病人情况和医院规定决定。

n n不不建建议议在在医医院院外外单单独独使使用用生生理理盐盐水水对对ARROW ARROW PICCPICC导导管管进进行行封封管管，，尽尽管管有观点认为其效果与肝素生理盐水相当有观点认为其效果与肝素生理盐水相当n n冲洗频率的决定冲洗频率的决定冲洗频率的决定冲洗频率的决定n n下列情况下应冲洗管腔并封管：下列情况下应冲洗管腔并封管：n n每次通过每次通过PICCPICC导管输液、输血或导管输液、输血或TPNTPN治疗后；治疗后；n n每次通过每次通过PICCPICC导管采血后；导管采血后；n n每每2424小时至少冲洗管腔并封管一次小时至少冲洗管腔并封管一次 n n注意事项同前注意事项同前导管护理导管护理——无菌及导管维护无菌及导管维护n n按照医院按照医院/ /科室规定及厂商建议，定期更换敷料和肝素帽科室规定及厂商建议，定期更换敷料和肝素帽n n揭除敷料时，应朝向病人肩部方向揭除敷料时，应朝向病人肩部方向n n以穿刺点为中心，用酒精棉签由内向外圆圈型消毒，消毒圈直径约以穿刺点为中心，用酒精棉签由内向外圆圈型消毒，消毒圈直径约8~108~10厘米重复厘米重复2 2次以上，自然干燥。

次以上，自然干燥n n乙醇和丙酮等物质会对导管材质造成损伤，因此当使用含该类物质的溶乙醇和丙酮等物质会对导管材质造成损伤，因此当使用含该类物质的溶液清洁护理穿刺点皮肤时，应等待其完全干燥后再加盖敷料；液清洁护理穿刺点皮肤时，应等待其完全干燥后再加盖敷料； n n注意观察穿刺点附近皮肤有无感染、肿胀、静脉炎和出血迹象注意观察穿刺点附近皮肤有无感染、肿胀、静脉炎和出血迹象n n避免使用剪刀避免使用剪刀n n定期测量导管留在体外的长度，如果与初始记录长度相差定期测量导管留在体外的长度，如果与初始记录长度相差2 2厘米以上，厘米以上，应立即通知医生并进行应立即通知医生并进行X X线检查，以确认导管尖端的位置线检查，以确认导管尖端的位置 导管的护理导管的护理——血样采集血样采集n n用用5-105-10毫升生理盐水冲洗管腔毫升生理盐水冲洗管腔n n摆放病人的上肢位置，以使血样能够顺畅抽取摆放病人的上肢位置，以使血样能够顺畅抽取n n用注射器缓慢抽取一定量血液，放弃放弃的血液量，根据美国特殊用注射器缓慢抽取一定量血液，放弃放弃的血液量，根据美国特殊护理护士协会（护理护士协会（AACNAACN））的建议，应为导管死腔量的的建议，应为导管死腔量的2 2倍（对于倍（对于ARROW 4FrARROW 4Fr单腔导管而言，约为单腔导管而言，约为1 1毫升）。

毫升）n n缓慢抽取血样缓慢抽取血样n n依据导管的冲洗和封管方法用肝素生理盐水封闭导管依据导管的冲洗和封管方法用肝素生理盐水封闭导管n n注意：必须使用注意：必须使用4Fr4Fr以上直径的以上直径的PICCPICC导管采集血样导管采集血样PICC导管的拔除导管的拔除n n向病人解释操作过程让病人处于较舒适的体位（卧位或坐位），插向病人解释操作过程让病人处于较舒适的体位（卧位或坐位），插管的上肢从躯干部向外展管的上肢从躯干部向外展4545到到9090度角n n在插管的上臂下放置一条止血带，以应付导管断裂的情况（在插管的上臂下放置一条止血带，以应付导管断裂的情况（! !）） n n去除敷料注意：为避免损伤导管，不要使用剪刀去除敷料去除敷料注意：为避免损伤导管，不要使用剪刀去除敷料n n将导管从固定胶贴上取下，并沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管将导管从固定胶贴上取下，并沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管n n注意：为避免导管断裂，拔管遇到阻力时不要使用暴力遇到阻力时，注意：为避免导管断裂，拔管遇到阻力时不要使用暴力遇到阻力时，可在局部热敷可在局部热敷20-3020-30分钟，再沿平行皮肤的方向慢慢拔出导管。

如果仍有分钟，再沿平行皮肤的方向慢慢拔出导管如果仍有阻力，进行阻力，进行X X线检查并通知医生线检查并通知医生n n丢弃导管前测量和观察导管长度，以确定导管全部拔出（丢弃导管前测量和观察导管长度，以确定导管全部拔出（! !）n n加盖敷料，在病人的病历上记录导管拔除的过程加盖敷料，在病人的病历上记录导管拔除的过程穿刺点出血的处理穿刺点出血的处理n n可能的原因可能的原因可能的原因可能的原因n n穿刺后穿刺后2424小时内有少量出血是正常现象；小时内有少量出血是正常现象；n n穿刺穿刺2424小时后，穿刺点有很少数量的出血仍是正常的；如果出血量大或出血不止，小时后，穿刺点有很少数量的出血仍是正常的；如果出血量大或出血不止，应立即通知医生应立即通知医生 n n预防及处理方法预防及处理方法预防及处理方法预防及处理方法n n出血量不能被敷料所吸收时是不正常的；出血量不能被敷料所吸收时是不正常的；n n按更换程序更换按更换程序更换PICCPICC敷料，如果出血不止应通知医生敷料，如果出血不止应通知医生 n n穿刺点导管上方轻轻加压一段时间；穿刺点导管上方轻轻加压一段时间；n n如果病人有中等量的出血，告知病人屈肘如果病人有中等量的出血，告知病人屈肘10-2010-20分钟；分钟；n n在插管前检查病人的血小板数量和在插管前检查病人的血小板数量和/ /或凝血因子；如果不正常，应通知医生或凝血因子；如果不正常，应通知医生 。

导管阻塞的处理导管阻塞的处理n n可能的原因可能的原因可能的原因可能的原因n n血栓血栓/ /纤维鞘阻塞纤维鞘阻塞n n导管被夹闭导管被夹闭n n药物沉积药物沉积n n输入过高浓度的液体输入过高浓度的液体n n不正确不正确/ /不充分的冲洗不充分的冲洗n n导管尖端移位导管尖端移位/ /位置错误位置错误n n导管打折导管打折 n n预防及处理方法预防及处理方法预防及处理方法预防及处理方法n n每次静脉输液、取血后都要封管；每次静脉输液、取血后都要封管；n n按规定的时间和方式进行封管；按规定的时间和方式进行封管；n n导管阻塞时应先检查导管夹是否夹导管阻塞时应先检查导管夹是否夹闭，导管是否打折；闭，导管是否打折；n n尝试抽吸尝试抽吸/ /冲洗；冲洗；n n必要时使用溶栓剂治疗；必要时使用溶栓剂治疗；n n有时可能需要用有时可能需要用HClHCl、、NaHCONaHCO3 3调节调节pHpH值 静脉炎的分级和原因静脉炎的分级和原因n n19981998年年年年INSINS（（（（Intravenous Nursing SocietyIntravenous Nursing Society））））分级分级分级分级n n+ +：导管穿刺点周围或沿上臂静脉通路发红，可伴有疼痛和肿胀：导管穿刺点周围或沿上臂静脉通路发红，可伴有疼痛和肿胀n n++++：除以上现象外，有沿静脉的暗纹出现，但没有可触及的静脉条索：除以上现象外，有沿静脉的暗纹出现，但没有可触及的静脉条索n n++++++：除以上现象外，上臂有可触及的静脉条索：除以上现象外，上臂有可触及的静脉条索 n n可能的原因可能的原因可能的原因可能的原因n n在导管穿刺过程中静脉壁受到的刺激（物理性静脉炎）在导管穿刺过程中静脉壁受到的刺激（物理性静脉炎）n n在小静脉内放置过大的导管，持续刺激静脉内皮在小静脉内放置过大的导管，持续刺激静脉内皮n n通过尖端不在中心静脉内的导管输入刺激性药物（化学性静脉炎）通过尖端不在中心静脉内的导管输入刺激性药物（化学性静脉炎） n nPICCPICC静脉炎的发生率，约有静脉炎的发生率，约有4%4%（（Paz-Paz-FumagalliFumagalli，，19961996））静脉炎的处理和预防静脉炎的处理和预防n n处理处理处理处理n n上臂用暖湿压敷上臂用暖湿压敷24-7224-72小时（建议小时（建议每天每天4 4次，每次次，每次2020分钟）分钟）n n抬高肢体，放松肢体抬高肢体，放松肢体n n如果病人存在发热或其它原因的感如果病人存在发热或其它原因的感染，应该从染，应该从PICCPICC导管和外周血管中导管和外周血管中抽取血样进行细菌培养抽取血样进行细菌培养n n使用非类固醇类消炎药或小剂量地使用非类固醇类消炎药或小剂量地塞米松塞米松48-7248-72小时小时n n如果如果2424小时内症状未能缓解，拔除小时内症状未能缓解，拔除导管，并通知医生导管，并通知医生n n预防预防预防预防n n如果病人有静脉炎病史，告知医生如果病人有静脉炎病史，告知医生以便使用非类固醇类消炎药进行预以便使用非类固醇类消炎药进行预防或辅助治疗防或辅助治疗n n选择合适的导管选择合适的导管n n在穿刺时尽量缓慢地放置导管，即在穿刺时尽量缓慢地放置导管，即使在放置过程很顺利时使在放置过程很顺利时n n输入刺激性液体等容易引起静脉炎输入刺激性液体等容易引起静脉炎的液体前，确认导管尖端位于中心的液体前，确认导管尖端位于中心静脉内静脉内 注射注射/输液时疼痛的处理输液时疼痛的处理n n可能的原因可能的原因可能的原因可能的原因n n导管位置错误导管位置错误n n导管尖端形成静脉血栓导管尖端形成静脉血栓n n导管泄漏导管泄漏 n n处理处理处理处理n n立即停止输液立即停止输液n n通知医生进行胸部通知医生进行胸部X X光检查或造影检查，确认导管尖端的位置光检查或造影检查，确认导管尖端的位置 n n检查是否有静脉炎、血栓等情况形成检查是否有静脉炎、血栓等情况形成感染的处理和预防感染的处理和预防症状症状原因原因处理处理预防预防vv发热、寒战发热、寒战vv穿穿刺刺点点或或静静脉脉通通路触痛、发红路触痛、发红vv从从穿穿刺刺点点处处渗渗出出液体穿刺点疼痛液体穿刺点疼痛vv穿穿刺刺点点或或上上肢肢发发热热vv导管周围皮肤可导管周围皮肤可能被感染能被感染vv其它疾病引起的其它疾病引起的发热发热vv导管护理过程中导管护理过程中清洁或无菌条件不清洁或无菌条件不足足vv输液管路或液体输液管路或液体被污染被污染vv导管穿刺过程中导管穿刺过程中无菌条件不足无菌条件不足 vv如果发现流脓或渗如果发现流脓或渗液，观察其颜色、液，观察其颜色、气味和数量气味和数量vv向医生报告，并对向医生报告，并对穿刺点的创伤组织穿刺点的创伤组织和和/ /或从输液管及周或从输液管及周围血管抽取的血液围血管抽取的血液进行培养进行培养vv拔除导管，如果医拔除导管，如果医生要求，则对导管生要求，则对导管尖端进行培养尖端进行培养 vv在操作静脉输液管在操作静脉输液管路路/ /肝素帽、更换敷肝素帽、更换敷料时，应使用正确料时，应使用正确的刷手和无菌技术的刷手和无菌技术vv评估穿刺点和上肢评估穿刺点和上肢静脉通路出现的任静脉通路出现的任何疼痛、发红和肿何疼痛、发红和肿胀。

教育病人在刚胀教育病人在刚出现征象时就召唤出现征象时就召唤护士护士vv重视导管穿刺过程重视导管穿刺过程中的无菌环境中的无菌环境vv随时保持敷料的清随时保持敷料的清洁、干燥及密封洁、干燥及密封 空气栓塞的处理和预防空气栓塞的处理和预防症状症状原因原因处理处理预防预防vv咳嗽、胸痛咳嗽、胸痛vv呼吸短促呼吸短促vv心律加快心律加快vv紫绀紫绀vv低血压低血压vv意识丧失意识丧失 vv静脉输液管路或静脉输液管路或注射帽松开注射帽松开vv冲洗或肝素化操冲洗或肝素化操作不正确作不正确 vv夹闭导管，阻止空夹闭导管，阻止空气进入气进入vv让病人以头低脚高让病人以头低脚高的姿势，左侧卧位的姿势，左侧卧位躺下躺下vv监测生命体征监测生命体征vv呼叫医生呼叫医生 vv总是使用路厄接头总是使用路厄接头vv在向导管内冲洗或在向导管内冲洗或注射药物前，排光注射药物前，排光输液管路和注射器输液管路和注射器内的所有空气内的所有空气vv更换肝素帽时必须更换肝素帽时必须使用延长管上的止使用延长管上的止水卡夹闭导管水卡夹闭导管vv任何时候导管管腔任何时候导管管腔与大气相通时，穿与大气相通时，穿刺点的位置都应低刺点的位置都应低于心脏水平于心脏水平 其它应注意的并发症其它应注意的并发症n n导管栓子导管栓子n n神经损伤神经损伤n n导管损坏导管损坏n n静脉内血栓形成静脉内血栓形成n nPICCPICC导管脱出导管脱出n n腔室综合征腔室综合征。