2型糖尿病及IGT、IFG、IGR.ppt

2型糖尿病及型糖尿病及IGT、、IFG、、IGR提提 要要lIGT 、IFG 、IGR的定义lIGT 、IFG诊断lIGT的流行病学lIGT的病理生理lIGT向糖尿病的转化lIGT的危害lIGT的干预治疗l中国关于IGT的临床研究lIGR血糖调节受损，它包括：lIGT(impaired glucose tolerance)糖耐量减低 lIFG（impaired fasting glycaemia)空腹血糖调节受损 血糖调节受损血糖调节受损IGRv 血糖调节受损 (IGT 和 IFG) 是正常血糖状态与糖尿病之间的一种中间代谢状态v IFG 与 IGT 不能相互转换，代表了不同的血糖调节异常，前者是空腹，后者是餐后v IGT and IFG本身不是临床的症候，但对将来的糖尿病和/或心血管疾病是极大的 危险因素WHO 1999IGT 定义定义1、是发展为、是发展为2型糖尿病的一个重要阶段型糖尿病的一个重要阶段;2、、IGT是介于正常与糖尿病之间的中间状态是介于正常与糖尿病之间的中间状态;3、是代谢综合征的必备成份之一、是代谢综合征的必备成份之一;4、是心血管病变的独立危险因素。

是心血管病变的独立危险因素提提 要要lIGT 、IFG 、IGR的定义lIGT 、IFG诊断lIGT的流行病学lIGT的病理生理lIGT向糖尿病的转化lIGT的危害lIGT的干预治疗l中国关于IGT的临床研究根据静脉血浆的初步诊断根据静脉血浆的初步诊断糖尿病及其他类型高血糖诊断的标准糖尿病及其他类型高血糖诊断的标准mmol/L(mg/dl)糖尿病糖尿病:空腹或葡萄糖负荷后2h/或随机**糖耐量低减糖耐量低减(IGT):空腹(如果测定)和葡萄糖负荷后2h空腹血糖受损空腹血糖受损(IFG):空腹2h(如果测定)≥7.0(≥126)≥11.1(≥200)＜7.0(＜126)≥7.8(≥140)且＜11.1(＜200)≥6.1(≥110)且＜7.0(＜126)＜7.8(＜140)WHO血糖指标图示血糖指标图示IGTIFGNGT糖尿病糖尿病75gOGTT 2 2小小时血糖值时血糖值(mg/dl)(mg/dl)126110空腹血糖空腹血糖 140 199IGTWHO 代谢综合征的条件代谢综合征的条件§高胰岛素血症§高血压§高尿酸血症§血脂异常§血糖升高§心血管疾病提提 要要lIGT 、IFG 、IGR的定义lIGT 、IFG诊断lIGT的流行病学lIGT的病理生理lIGT向糖尿病的转化lIGT的危害lIGT的干预治疗l中国关于IGT的临床研究0102030405020-4445-5455-64>=65IGT未被确诊的糖尿病显性糖尿病人人口口比比例例年龄（岁）年龄（岁）Diabetes in America. 1998; NIH 95-1468:50,54.显性糖尿病、未被确诊的糖尿病显性糖尿病、未被确诊的糖尿病和和IGT发病率的评估发病率的评估 (US, 1996) King H et al Diabetes Care 1993;16:157-177不同国家和地区糖尿不同国家和地区糖尿病及病及IGT流行病学流行病学 (%)中国糖尿病和中国糖尿病和IGT流行病学流行病学 作者作者 年年 年龄年龄 样本样本 糖尿病糖尿病 IGTIGT潘孝仁潘孝仁 (大庆大庆) 1981 30-64 90187 0.86 0.62潘长玉潘长玉 (首钢首钢) 1994 30-64 29859 3.63 4.19潘孝仁潘孝仁 (全国全国) 1995 25-64 224251 2.51 3.30向红丁向红丁 (全国全国) 1996 30-64 38216 2.45 3.64贾伟平贾伟平 (上海上海) 2000 15-94 2978 9.70 10.50提提 要要lIGT 、IFG 、IGR的定义lIGT 、IFG诊断lIGT的流行病学lIGT的病理生理lIGT向糖尿病的转化lIGT的危害lIGT的干预治疗l中国关于IGT的临床研究IGT的病理生理的病理生理l胰岛素抵抗l轻度胰岛素分泌缺陷l胰岛素分泌第一时相降低或消失l葡萄糖诱导的胰岛素分泌反应轻度延迟l单独IFG患者，服糖后2小时的血糖正常，而单独IGT患者，空腹血糖正常。

尽管这两种糖代谢异常都和胰岛素抵抗有关 l一般认为，空腹血糖升高和肝脏胰岛素抵抗关系密切，而糖负荷后血糖水平升高，和肌肉胰岛素抵抗关系更加密切 l单独IFG患者有第一时相（0~10 min）和早期时相（0~30 min）胰岛素分泌功能受损，但晚期时相（60~120 min）胰岛素分泌功能正常而IGT患者，早期和晚期时相的胰岛素分泌功能都受损单独IFG，是肝脏胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足共同作用的结果而单独IGT，则提示存在肌肉和肝脏共同的胰岛素抵抗 胰岛素抵抗肝糖生成内源性胰岛素餐后血糖空腹血糖内源性胰岛素IGT 微血管并发症大血管并发症 4 —7 年 “诊断糖尿病”Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000显性糖尿病提提 要要lIGT 、IFG 、IGR的定义lIGT 、IFG诊断lIGT的流行病学lIGT的病理生理lIGT向糖尿病的转化lIGT的危害lIGT的干预治疗l中国关于IGT的临床研究IGT → 糖尿病糖尿病 ( % / 年年)IGT者者 每年糖尿病转换率每年糖尿病转换率Da Qing Study: Diabetes Care 1997中国大庆中国大庆IGT 6年糖尿病转化率年糖尿病转化率空腹血浆胰岛素(pmol/L)糖尿病累积发病率 (%)负荷后2 h血浆胰岛素 (pmol/L)IGT者者5年糖尿病累积发病率（年糖尿病累积发病率（ 血糖血糖及胰岛素的影响）及胰岛素的影响）Postprandial hyperglycaemia and the development of diabetesCumulative incidence DM (%)Cumulative incidence DM (%)2-hour plasma glucose (nmol/L)2-hour plasma glucose (nmol/L)Adapted from: Heine, R.J. et al. Adapted from: Heine, R.J. et al. Diabeitc Med. Diabeitc Med. 13:S12-S14, 199613:S12-S14, 1996IGT向糖尿病转化的影响因素向糖尿病转化的影响因素l体重l空腹血糖l2h 血糖 (OGTT)l空腹血浆胰岛素l2h 血浆胰岛素 (OGTT)提提 要要lIGT 、IFG 、IGR的定义lIGT 、IFG诊断lIGT的流行病学lIGT的病理生理lIGT向糖尿病的转化lIGT的危害lIGT的干预治疗l中国关于IGT的临床研究 IGT相关的心血管危险因子相关的心血管危险因子l高胰岛素血症l血脂异常l高血压l中心性肥胖l高尿酸血症l微量白蛋白尿l微血管病变: 视网膜病变, 肾病等。

IGT对血管内皮细胞的损害的机理对血管内皮细胞的损害的机理Ø内皮细胞层通透性增高，蛋白质漏出，间质水肿，基质增多Ø血管舒缩不平衡：血管收缩 舒血管的一氧化氮（NO）生成减少 缩血管的内皮素增多Ø纤溶作用减弱，抗血栓形成能力减弱Ø内皮细胞表面粘附物质增多，促使单核细胞粘附于血管壁IGT大血管的患病率明显增高大血管的患病率明显增高Fujimoto: 1987年年男性男性(229例例)CHD（%）HT（%） LE（%） NGT（（79）） 6.3 29.1 8.9 IGT （（72）） 26.3 51.4 16.7 NIDDM （（78）） 29.5 53.8 24.4其它有关研究正在继续进行中其它有关研究正在继续进行中来自中国的临床试验来自中国的临床试验( (大庆大庆IGTIGT与糖尿病的研究与糖尿病的研究) )• 577例IGT• 519例对照• 4% IGT• 0.4% NGT心电图呈冠心病的异常表现心电图呈冠心病的异常表现 IGT与心血管疾病发生的关系与心血管疾病发生的关系Diabetes Care 1993:16.150-156与与血血糖糖正正常常者者相相比比，，IGT组组24小小时时ABPM的的变变化化具具有有夜夜间间血血压压增增高高和和昼昼夜夜血血压压差差值值减减小小的的趋趋势势，，表表示示IGT患患者者已开始出现早期高血压改变已开始出现早期高血压改变结果：结果：*** * *( ) 校正年龄、性别，校正年龄、性别， (   )校正校正收缩压、体重指数、异常心电图、总胆固醇、高密度收缩压、体重指数、异常心电图、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、吸烟及饮酒等因素后，脂蛋白胆固醇、吸烟及饮酒等因素后，*p<0.05 ** p<0.01 与正常人群相比。

与正常人群相比 NGT NGT、、、、IGTIGT及糖尿病患者发生冠心病的相对危险及糖尿病患者发生冠心病的相对危险及糖尿病患者发生冠心病的相对危险及糖尿病患者发生冠心病的相对危险率率率率Fujishima Diabetes 1996; 45(suppl 3): 514-516冠心病发病的相对危险率提提 要要lIGT 、IFG 、IGR的定义lIGT 、IFG诊断lIGT的流行病学lIGT的病理生理lIGT向糖尿病的转化lIGT的危害lIGT的干预治疗l中国关于IGT的临床研究干预治疗的目的干预治疗的目的l防止或延迟IGT进展为DMl预防心血管并发症l促使IGT逆转为NGT糖尿病基因或基因群组+环境因素胰岛素抵抗葡萄糖耐量正常IGT2型糖尿病胰岛素缺乏(-) IGT干预治疗的可行性干预治疗的可行性(+) (-) IGT干预治疗干预治疗生活方式改变v 饮食v 运动药物干预饮食和运动对饮食和运动对IGT长期干预治疗的影响长期干预治疗的影响 作者作者 年份年份 WHO 随访时间随访时间 干预干预 改善情况改善情况 定义的定义的(年数年数) 葡萄糖耐量葡萄糖耐量 IGT 异常的措施异常的措施 Sartir et al1980-10D +Ericsson et al1991+ 5D+E +Page et al1993+ 6D+E +Ramalya et al1992- 2D+E -Bowrn et al1994+ 2D+E +Dyson et al1995- 1D+E -* Pan XR et al1997+ 6D+E +D: diet; E: exercise大庆大庆 IGT 干预试验干预试验 （（557 例例 IGT 随访随访6年）年） DM DM相对危险率相对危险率 转换率转换率 的降低的降低对照组对照组饮食组饮食组运动组运动组饮食饮食 + 运动组运动组67.7%43.8%41.1%46.0%-35%-46%-41%X.R. Pan et al. Diabetes Care, 1997用于用于IGT 干预治疗的药物应符合干预治疗的药物应符合以下条件以下条件: 有效地减轻餐后高血糖，不引起低血糖; 减轻餐后高胰岛素血症，改善胰岛素抵抗; 减轻β细胞负荷，改善β细胞功能; 改善血脂异常，减少心血管并发症的危险因素; 不增加体重; 长期应用的安全、无严重副作用; 经过预初试验确实有效。

DM 每年转化率每年转化率 例数 NGT IGT DM DM 转化率 脱落 （%） （%） （%） （%）对照组对照组饮食饮食+运动运动阿卡波糖组阿卡波糖组二甲双胍组二甲双胍组8560888834.924.66.012.411.68.224.1235727.7△28.171.144.437.447.422.943.2NGT, DM, IGT：根据 1985 WHO 75g OGGT标准确定W.Y. Yang, et al. Publication in Preparation2型糖尿病转化率型糖尿病转化率(%)C.Y. Pan, et al. Publication in PreparationThe STOP-NIDDM Trial实验设计实验设计安慰剂TID (n = 700)阿卡波糖 100 mg TID (n = 700)-103661218243039月月月月12 3456789 10 11 12 13 1415随访随访随访随访安慰剂安慰剂n = 1400安慰剂安慰剂Chiasson, J.-L. et al. Chiasson, J.-L. et al. Diabetes CareDiabetes Care 21: 1720-1725, 1998 21: 1720-1725, 1998The Stop-NIDDM TriallIGT 随机例数: 1409 100 l提前终止试验： 272 18.8l糖尿病转化率: 343 28.9l心血管事件: 34 2.4N%截止截止2000年小结年小结Chiasson, J.-LChiasson, J.-L，， et al et al. .流流 程程 图图 建议步骤 - 有许多危险因素时 + 对饮食+运动干预反应差 考虑药物干预。

药物干预药物干预IGT尚须解决的问题尚须解决的问题什么人用？如何筛选病人？用多长时间？什么时候可以停药？是长期用还是间歇用？随访间期多长？哪些人需要筛查哪些人需要筛查l肥胖超重者l年龄>45岁者l有家族史者(DM)l原发高血压病人l血脂异常者l出生时体重过重或过轻者l妊娠期DMl多囊卵巢综合征结结 论论流行病学调查显示，在世界范围内IGT的患病率呈上升趋势IGT的危险性 - CVD的危险因素 - DM与代谢综合征干预性治疗已取得初步的效果存在的问题尚有待解决提提 要要lIGT 、IFG 、IGR的定义lIGT 、IFG诊断lIGT的流行病学lIGT的病理生理lIGT向糖尿病的转化lIGT的危害lIGT的干预治疗l中国关于IGT的临床研究中国关于拜唐苹与中国关于拜唐苹与IGT的临床试验的临床试验* 安全性评价：安全性评价： - 副作用 - 体检 - 实验室指标的标准分析 - 尿液分析和心电图检查  五个中心五个中心: 解放军总医院（潘长玉） 北京大学第一临床医院（高妍） 上海瑞金医院（罗邦尧） 南京医科大学附属一院（陈家伟） 中山医科大学孙逸仙医院（傅祖植、 程桦） 入入 选选 情情 况况入选时一般情况入选时一般情况 安慰剂 拜唐苹 P值性别(男/女) 52/75 49/76 0.875年龄(平均岁) 55.6±8.31 53.4±8.63 0.011 BMI(kg/m 2) 25.8±3.29 25.7± 2.97 0.624 SBP(mmHg) 129.2±14.80 126.6±13.78 0.102 DBP(mmHg) 79.7±8.55 79.5±7.52 0.836 52试验前后血糖动态改变试验前后血糖动态改变(mg/dl)均数均数 安慰剂（安慰剂（N=127）） 拜唐苹拜唐苹 （（N=125））P P值值# #试验前试验前治疗治疗3月月试验前试验前治疗治疗3月月CmaxCmax187.3±29.7182.0±31.7185.5±34.5162.7±31.50.0001AUCAUC320.2±44.7315.7±48.0317.0±49.0285.1±49.80.0001HbAHbA1 1c(%)c(%)6.616.236.516.130.2289#为两组间治疗前后差值均数的显著性检验 试验前后胰岛素动态改变试验前后胰岛素动态改变(pmol/L)均数 安慰剂（N=127） 拜唐苹（N=125）P值#试验前治疗3月试验前治疗3月Cmax551.7±341.9463.8±256.8488.8±295.8364.2±263.40.0075AUC739.9±449.5632.1±359.1654.7±418.8485.0±336.80.0026#为两组间治疗前后差值均数的显著性检验 试验前后血脂谱动态改变试验前后血脂谱动态改变(mg/dl)均数均数 安慰剂（安慰剂（N=127）） 拜唐苹（拜唐苹（N=125））P P值值# #试验前试验前治疗治疗3月月试验前试验前治疗治疗3月月TGTG144.6±68.1163.2±108.1138.2±77.3130.5±64.80.0031#TCTC201.8±42.8195.9±37.6199.1±40.2193.8±35.30.7692LDLLDL122.4±34.4116.1±31.9120.9±33.9117.7±29.90.5670HDLHDL53.0±11.651.4±11.853.6±13.251.5±11.50.8080#为两组间治疗前后差值均数的显著性检验 DM发生率和体重变化发生率和体重变化安慰剂组安慰剂组（（N=125N=125））拜唐苹组拜唐苹组（（N=127N=127））N(%)N(%)BW(kg)BW(kg)前前—后后1212（（9.459.45））68.0--66.468.0--66.47 7（（5.605.60））# #67.5--64.667.5--64.6* * #两组间比较P>0.05，*两组间治疗前后差值均数的显著性检验P=0.0001。

两组严重不良事件两组严重不良事件 30045 腱鞘炎 29 57 重度 无关 痊愈组别/随机号 事件 开始天数 持续天数 严重程度 与药物关系 转归安慰剂组 拜唐苹组 20041 脑梗塞 51 — 中度 无关 缓解 40050 肝炎 99 — 重度 可能无关 缓解 50042 青光眼 28 11 重度 可能无关 痊愈两组与药物有关的不良事件发生率两组与药物有关的不良事件发生率安慰剂组（安慰剂组（n=132)拜唐苹组拜唐苹组(n=126)N (m) %N (m) %低血糖、头晕低血糖、头晕味觉倒错、胃炎味觉倒错、胃炎乙肝表面抗原阳性乙肝表面抗原阳性肝功能异常肝功能异常无力无力便秘、口干便秘、口干腹胀、腹泻、腹痛腹胀、腹泻、腹痛嗳气、恶心、消化不良嗳气、恶心、消化不良心悸心悸瘙痒瘙痒高脂血症高脂血症体重下降体重下降201001193312020100121331201.60.00.80.00.00.814.52.42.30.81.50.0021011525131202011164513120.01.60.00.80.80.841.34.00.82.40.81.6小小 结结• 拜唐苹治疗拜唐苹治疗3 3个月对个月对IGTIGT患者的餐后最高血糖和胰岛素、患者的餐后最高血糖和胰岛素、餐后血糖和胰岛素曲线下面积、血甘油三酯以及体重等明餐后血糖和胰岛素曲线下面积、血甘油三酯以及体重等明显较安慰剂有效。

显较安慰剂有效• 除拜唐苹已知的胃肠道不良反应外，其它安全性参数除拜唐苹已知的胃肠道不良反应外，其它安全性参数（包括血尿生化及心电图）在两组间无显著差异包括血尿生化及心电图）在两组间无显著差异• 本试验所使用拜唐苹（本试验所使用拜唐苹（50mg50mg，，3/3/日）的剂量对中国日）的剂量对中国IGTIGT患者是有效安全的患者是有效安全的IGT干预治疗的必要性干预治疗的必要性 l根据大组的流行病学资料显示，中国IGT患病率高，多高于糖尿病l每年有3-8%的IGT患者转变为2型糖尿病，其累积患病率可高达40%，使2型糖尿病发生的危险增加5-8倍 lIGT合并心血管的危险性明显增加lIGT有潜在的可逆性是适时的干预对象预防措施的可行性预防措施的可行性l2型糖尿病的预防应该是可行的，因为:–在2型糖尿病的自然病程中有很长一段时间无临床症状–筛选试验能够发现高危易患人群–确实存在着安全且可能有效的治疗措施。