重症患者的营养支持课件.ppt

单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,*,单击此处编辑母版标题样式,,重症患者的营养支持,,,,重症患者的代谢特点,,肠外营养,,肠内营养,,免疫营养,,重症患者的代谢特点,引起重症患者代谢改变的原因,,神经介质,—,儿茶酚胺,,免疫炎性介质,—TNF,、,IL-1,、,IL-6,,,内分泌介质,—,糖皮质激素、胰高血糖素、 肾上腺素,,重症患者的代谢特点,糖代谢,,糖异生增加,,胰岛素抵抗,,糖无氧酵解增加,,重症患者的代谢特点,蛋白质代谢,,肌肉大量分解,,急性期蛋白合成增加,,白蛋白、转铁蛋白合成减少,,支链与芳香族氨基酸比值下降,,,重症患者的代谢特点,脂肪代谢,,脂肪分解增加,,游离脂肪酸增加,,甘油三酯增加,,推荐意见,重症病人常合并代谢紊乱及营养不良，需要给予营养支持,,重症病人的营养支持应尽早开始,,重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力,,推荐意见,只要胃肠道解剖及功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持,,任何原因导致胃肠道不能使用或使用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养,,肠外营养,热卡摄入量（急性期）,,既不因营养物的不足造成机体额外的分解，也不因过量的营养物造成机体额外的负荷,,总热卡摄入量,—20-25Kcal/Kg.day,,肠外营养,热卡摄入量（恢复期）,,所提供营养物必须超过机体消耗，才能获得能量和氮量正负荷,,器官功能已恢复，对营养负荷耐受,,总热卡摄入,—30-35Kcal/Kg.day,,肠外营养,能量需要量估算,,公式计算,,间接能量测量仪,,20-35Kcal/Kg.day,基本上可满足需要,,推荐意见,重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则,,在应激及代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加,,推荐意见,重症病人肠外营养时蛋白质的供给量一般为,1.2-1.5g/Kg.day,，约相当于氮,0.2-0.25g/Kg.day,，热氮比,100-150:1,,重症病人应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，热氮比可降至,80-130:1,,,推荐意见,葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物的来源，一般占非蛋白热卡的,50-60%,，根据糖代谢状态进行调整,,脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的,40-50%,，摄入量可达,1-1.5g/Kg.day,，脂肪乳剂应匀速缓慢输注,,维生素与微量元素应作为危重病人营养支持的组成成分，创伤、感染及,ARDS,病人应适当增加维生素,C,及硒的补充量,,推荐意见,经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（,B,级）,,肠内营养,营养途径建立,,鼻胃管,,鼻空肠管,,经皮内镜下胃造口,,经皮内镜下空肠造口,,开放手术空肠造口,,经肠瘘口,,推荐意见,经胃肠内营养的重症病人应定期检查胃内残留量,,对不耐受经胃营养或有返流、误吸高风险的重危病人宜选择经空肠营养,,,肠内营养,肠内营养制剂选择,,胃肠道功能正常,——,整蛋白为氮源的膳食,,胃肠道功能中等低下,——,短肽类（水解蛋白）为氮源的配方,,胃肠道功能显著低下,——,短肽类、结晶氨基酸为氮源的配方,,,肠内营养,常见问题,,胃储留,,呕吐,,误吸,,推荐意见,危重病人在接受胃肠营养（尤其是经胃营养）时应采取半卧位，最好达到,30-45,度,,任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平，并应避免低血糖发生,,免疫营养推荐意见,严重,Sepsis,病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂,,严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸,,添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益,,推荐意见,接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺（,A,级）,,静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎及外科大手术后感染性并发症的发生率（,B,级）,,烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益,,,推荐意见,对,ARDS,、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油（,0.1-0.2g/Kg.day)(B,级）,,推荐意见,渡过急性应激期的创伤、大手术、呼吸机依赖等危重病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长激素,,生长激素不推荐用于严重创伤及脓毒症早期严重应激的病人（,B,级）,,,The End,,。