踝关节骨折2.doc

踝 关 节 骨 折fracture of malleolus【定义】以局部肿胀严重，有瘀血斑，剧痛和压痛为主要表现的胫、腓骨下端和距骨组成的踝关节部的骨折踝部骨折为最常见的关节内骨折占全身骨折的3.83％多见于青少年，治疗不当会并发创伤性关节炎本病属于中医“屈戌骨骨折”的范畴诊断标准 【诊断标准】（一）外伤史病人遭受扭转暴力可发生骨折，多数是运动时将踝关节扭伤而发生，也可由车祸、高处下坠等暴力所引起二)症状 踝部疼痛，踝关节活动受限，不能站立和行走少部分单纯内外踝骨折患者活动受限不明显尚能站立三）体征1．畸形：患踝可有部分内、外翻畸形2．压痛和叩击痛：可在内、外踝、联合韧带处有压痛，部分可及骨檫感3．肿胀：踝部通常肿胀明显并部分伴有异常活动4．功能障碍：患者骨折后通常不能下地行走5．抽屉试验：可阳性四）辅助检查1．X 线：摄踝关节正侧位 X 线片可明确骨折部位、类型和移位情况部分患者受伤后 X 线检查可呈阴性2．CT 或 MRI：若根据患者外伤史、症状、体征怀疑为踝骨骨折，但X 线检查未见骨折线，可行 CT 或 RMI 检查，以明确诊断 【辩证分型】（一）中医分型1．早期：踝部疼痛，肿胀明显，活动受限，动则痛甚，舌质红，苔薄白，脉涩，舌下络脉青紫。

2．中期：踝部疼痛有所减轻，但未消失，肿胀缓解，活动仍有受限，舌质淡红，苔薄白，脉弦细3、后期：踝部疼痛基本消失或时有隐痛，肿胀不显，可轻微活动，但未能负重行走，舌质淡，胖嫩，边有齿痕，苔薄白，脉细弱二）西医分型1．按解剖部位分单踝双踝三踝骨折2．Lauge-hansen 分类：旋后内收型（SA)、旋后外翻型（外旋型） （SER） 、旋前外展型（PA） 、旋前外翻型（外旋型） （PER） 、旋前背屈型（PD）3．AO 分类：A 型：韧带联合平面以下腓骨骨折（韧带联合下型）：A1—单纯腓骨骨折、B2—合并内踝骨折、A3—合并后内侧骨折B 型：韧带联合平面腓骨骨折（经韧带联合下型）：B1—单纯腓骨骨折、B2—合并内侧损伤（踝或韧带） 、B3—合并内侧损伤及胫骨后外侧骨折C 型：韧带联合平面以上腓骨骨折（韧带联合上型）：C1—单纯腓骨干骨折、C2—复合性腓骨干骨折、C3—腓骨近端骨折 【治疗方案】（一） 、治疗原则1．内治：早期活血化瘀、消肿止痛，中期接骨续筋，和营止痛，后期补气养血，补益肝肾，强壮筋骨2．外治：诊断明确后，患踝应立即制动，有手术适应证者尽快手术治疗，保守治疗者石膏固定二）辨证施治1．辩证论治（1）早期治法：活血化瘀，消肿止痛。

方药：桃花四物汤桃仁 9g 红花 6g 当归 9g 白芍 9g 生地黄 12g中成药：①七厘胶囊，口服，每次 3 粒②云南白药胶囊，口服，每次 2粒，每日 3 次③活血通脉胶囊，口服，每次 3 粒，每日 3 次2）中期治法：接骨续筋，和营止痛方药：续骨活血汤当归 10g 赤芍 10g 生地 15g 红花 3g 地鳖虫 6g 骨碎补 12g 锻自然铜先煎15g 川断 12g 落得打 10g 乳香 6g 没药 6g 白芍10g 中成药：①麝香接骨丹，口服，每次 5 粒，每日 3 次 ②伤科接骨片，口服，每次 5 粒，每日 3 次3）后期 治法：补养气血、补益肝肾、强筋壮骨方药：八珍汤、六味地黄丸、金匮肾气丸①八珍汤：党参 15g 白术 10g 茯苓 10g灸甘草 5g 川芎 9g 当归 10g 熟地 30g 白芍 10g ； ②六味地黄丸：熟地 24g 淮山药 12g 茯苓 10g 泽泻 15g 山萸肉 9g 丹皮 9g ；③金匮肾气丸：熟地 30g 淮山药 12g 茯苓 10g 泽泻15g 山萸肉 9g 牡丹皮 10g 肉桂 3g 附子先煎 6g。

中成药：①六味地黄丸，口服，每次 6g，每日 2 次②金匮肾气丸，口服，每次 6g，每日 2 次2．其他治法：石膏固定，卧床，患肢抬高（三） 、西医治疗1．非手术治疗：石膏固定，卧床，患肢抬高治疗实用于：患者或家属拒绝手术者；具有多系统疾病的老年患者、存在手术禁忌症的患者；AO 分型的 A1 型、无移位的 B1 型骨折患者2．手术治疗（1）A 型骨折：a）骨质较好，大的外踝骨块可用塑形好的 1/3 管状接骨板在轻度压力下固定，功能似同张力带b）外踝的撕脱骨块，可用两枚克氏针加张力带固定c）外侧副韧带复合体断裂可缝合d）伴有后内侧骨块的 A3 型骨折较少，其总是与内踝的骨块相邻，显露后复位，用小松质骨螺钉从后内侧打入2）B 型骨折：a) 短斜形骨折用 3.5mm 的皮质拉力螺钉固定，这种固定可加用 1/3 管状接骨板作为中和接骨板b）后方放置 1/3 管状接骨板作防滑接骨板c/d)内踝内固定的不同形式，拉力螺钉或张力带e)如果 Volkmann′s 骨块的大小不适合用松质骨拉力螺钉，可用 3.5mm 的皮质骨螺钉从前方后后方打入做拉力螺钉用f）如果因软组织的嵌入需显露三角韧带，则需要缝合。

3）C 型骨折的标准固定：a）骨折复位用 1/3 管状接骨板固定，内踝小的撕脱骨块用张力带固定，用牵拉方法检查撕脱的前联合韧带是否稳定b）腓骨中段骨折用接骨板固定，前联合韧带由外踝附着部撕脱此时既可用小松质骨螺钉，也可用经骨的缝合撕裂的三角韧带可缝合此型损伤中少有大的后外侧骨块，如果存在则需要松质骨螺钉固定，以修复踝穴的稳定性c)腓骨高位的骨折无短缩并非少见，无需切开复位内固定此时仔细检查踝关节正位片的腓骨短缩很重要注意胫骨关节面和外踝之间是否有台阶任何短都需矫正前联合的小撕脱骨块可用小的松质骨拉力螺钉固定由于此型损伤几乎破坏了所有的骨的间膜，单纯前联合起点的固定不能给踝穴提供充分的稳定，需要用螺钉固定用牵拉试验检查稳定性，然后用两枚螺钉从腓骨向胫骨侧，呈向前内侧 25°~30°方向置入内踝的撕脱骨块用 1~2 枚 4.00mm 的松质骨拉力螺钉加压固定胫骨下联合固定螺钉在 6~8 周时取出 【诊疗策略选择】（一）诊断流程踝部外伤史症状、体征X 线检查X 线阴性踝关节骨折 CT 或 MRI 阳性中医治疗 西医治疗辨证论治 非手术治疗 手术治疗早期 中期 后期活血化瘀 接骨续筋 补养气血补益肝肾消肿止痛 和营止痛 强壮筋骨 按 AO 分型选择治疗方法中空螺丝钉 拉力螺钉 张力带 钢板 韧带修复术内固定术 内固定术 内固定术 内固定术 踝关节骨折诊疗流程图患者跌倒后诉踝部疼痛，不能站立和行走，查体踝部肿胀畸形，内外踝压痛经 X 线（或 CT、MRI）检查诊断为踝关节骨折。

对本病的治疗，应根据患者的年龄、骨折的类型（部位及移位程度） 、全身健康状况和骨的质量来制订方案具体有中医的三期辩证论治：早期的活血化瘀、消炎止痛，中期接骨续筋、和营止痛，后期补养气血、补益肝肾、强壮筋骨；西医的非手术治疗和手术治疗，手术治疗时一般按 AO 分型选择合适的治疗方法二）辩证要点无论何种类型内治都应强调三期辩证论治，本病为外伤引起，外伤后早期骨断筋伤，离经之血溢于脉外，气血运行不畅，气滞血瘀，不通则痛，症见踝部疼痛，肿胀明显，活动受限，动则痛甚，故其病位在踝关节，病性为实证，辩证气滞血瘀经早期治疗后，中期患者表现淤血消而未尽，疼痛减而未退症见踝疼痛有所减轻，但未消失，肿胀不显，活动仍有受限经早中期治疗后，后期表现为踝部疼痛基本消失或时有隐痛，肿胀不显，可轻微活动，但未能负重行走，因病久必虚，通常辩证为肝肾气血亏虚三）用药特点1．骨折早期：证属气滞血瘀用活血化瘀，消肿止痛，瘀肿严重者在桃花四物汤基础上加玄胡索、川牛藤、炒陈皮、生米仁、泽泻、泽兰等内服，同时外敷散瘀膏对老年人伤前即有气血虚弱、肝肾亏虚，受伤暴力不大，踝部肿胀明显，即应按益气活血兼补肝肾的原则用药，不宜过分重用换血化瘀之品，以免祛瘀而伤正，因此常选用八珍汤加生姜、大枣、川断、补骨脂等内服，通过调理全身气血运行，促进微循环而改善踝关节的血供。

2．骨折中期：宜接骨续筋，和营止痛平时体健，胃纳佳者，内服伤科接骨片；脾胃虚弱者在续骨活血汤基础上加茯苓、莲米、丁香、广木香、甘草等3．骨折后期：宜益气血，补肝肾，强筋骨肾阴虚者服六味地黄丸，肾阳续虚者服金匮肾气丸四）治疗特色1、早期辩证施治应用中药，尽快改善踝关节血供，活血化瘀消肿止痛，并注意对骨折又伴有其他严重疾患的治疗2、适应应用中医手法及练功促进骨折愈合、关节功能恢复以及改善全身情况3、中西医结合治疗，综合考虑治疗方案采用先进内固定方式和技术，改进内固定质量，尽早骨折解剖复位，解除移位骨折断端对幸存血管的压迫牵拉和减少骨折断端的继发性出血根据骨折解剖部位、骨折的移位程度、患者年龄、患者的骨质情况选用最合适自身情况的内固定方式和材料五）注意事项1．骨折的治疗、并发症的预防及全身性骨质疏松的治疗三者不可偏废踝关节骨折使患者不能下地行走、负重，失去正常生活活动能力，长时间卧床易引起肺炎、褥疮、泌尿系统感染、痴呆、心血管病等并发症，这些并发症是造成老年踝关节骨折患者死亡的主要原因2．对于内固定治疗的患者，应适当延长负重时间，对术后患者常规随访，定期拍 X 片，观察骨折愈合情况疗效评判疗效评判】1．治愈：对位满意，局部无疼痛，无跛行，踝关节屈伸功能良好，X 线示骨折线消失。

2．好转：对位良好，轻度疼痛、跛行，踝关节中度受限，X 线示骨折线消失3．未愈：伤肢不能行走，踝关节僵硬，骨折未愈合。