热射病规范化诊断与治疗专家共识(ppt课件).ppt

热射病规范化诊断与热射病规范化诊断与治疗专家共识治疗专家共识1热射病的定义热射病的定义1.热射病流行病学特点热射病流行病学特点2.临床表现临床表现3.实验室检查实验室检查4. 热射病的诊断热射病的诊断 5.主要内容主要内容热射病的治疗热射病的治疗 6.2v热射病(heat stroke，HS)即重症中暑，是由于暴露在高温高湿环境中导致机体核心温度迅速升高，超过40℃，伴有皮肤灼热、意识障碍(如谵妄、惊厥、昏迷)等多器官系统损伤的严重临床综合征热射病的定义3v劳力型热射病(exertional heat stroke，EHS)是由于在高温高湿环境中高强度体力运动导致机体核心温度迅速升高，超过40℃，伴有意识障碍、横纹肌溶解、弥散性血管内凝血(DIC)、急性肝损害、急性肾损害等多器官多系统损伤的极其严重的临床综合征EHS是中暑最严重的一种类型，其特点为发病急，病情进展快，如得不到及时有效的救治，病病死率高达死率高达50％以上％以上常见于夏季剧烈运动的健康青年人，尤其是在夏季参训的官兵和运动员一旦怀疑参训官兵发生EHS，即应转送至后方医院治疗4训练强度训练强度热射病流行病学特点热射病流行病学特点 热射病发病与环境因素密切相关热射病发病与环境因素密切相关 高温（最常见）高温（最常见） 高湿高湿 无风环境无风环境1 易感因素易感因素 个体因素个体因素 环境因素环境因素 组织因素组织因素235v高温、高湿、无风环境。

v中暑的气象阈值：日平均气温＞30℃或相对湿度＞73%当气温和湿度条件同时存在时，中暑发生率明显增加；日最高气温≥37℃时中暑人数急剧增加v热指数：热指数：是应用温度和湿度运算得出的数值，和热射病的发病率呈正相关性当热指数>41，热射病发病率增高；当热指数>54，极易发生热射病(图1) 热射病发病的环境因素6热指数表（与温度、湿度相关）热指数表（与温度、湿度相关）7易感因素易感因素v个体因素：个体因素：①①发热，感冒，胃肠炎，腹泻，呕发热，感冒，胃肠炎，腹泻，呕吐；吐；②②脱水；脱水；③③睡眠不足；睡眠不足；④④缺乏热习服训练；缺乏热习服训练；⑤⑤肥胖；肥胖；⑥⑥低血钾v环境因素：训练场地热负荷过重，强烈的太阳环境因素：训练场地热负荷过重，强烈的太阳直射v组织因素：与体能不相适应的训练计划，不适组织因素：与体能不相适应的训练计划，不适当的训练和休息周期，补水不足当的训练和休息周期，补水不足易感因素的叠加，增加了热射病的严重程度，并易感因素的叠加，增加了热射病的严重程度，并与预后相关与预后相关8训练强度v未进行过热习服的官兵在炎热夏季实施未进行过热习服的官兵在炎热夏季实施5公里越野训练，是发生劳力型热射病的最公里越野训练，是发生劳力型热射病的最主要原因。

主要原因9v根据临床表现，中暑可分为先兆中暑、轻症中暑、重症中暑其中重症中暑又分为热痉挛、热衰竭和热射病(劳力型热射病和经典型热射病) 热射病临床表现10临床表现v先兆中暑：先兆中暑：在高温环境下，出现头痛、头晕、口渴、多汗、四肢无力发酸、注意力不集中、动作不协调等，体温正常或略有升高如及时转移到阴凉通风处，降温，补充水和盐分，短时间内即可恢复v轻症中暑：轻症中暑：除上述症状外，体温往往在38℃以上，伴有面色潮红、大量出汗、皮肤灼热，或出现四肢湿冷、面色苍白、血压下降、脉搏增快等表现如及时转移到阴凉通风处，平躺解衣，降温，补充水和盐分，可于数小时内恢复11重症中暑-分类v热痉挛热痉挛：：是一种短暂、间歇发作的肌肉痉挛，可能与钠盐丢失相关热痉挛常发生于初次进入高温环境工作，或运动量过大时，大量出汗且仅补水者 临床表现：于训练中或训练后出现短暂性、间歇发作的肌肉抽动热痉挛有时易与热衰竭时过度通气致手足抽搐相混淆，后者常出现手足痉挛和四肢末端及口周麻木 救治原则：救治原则：迅速转移到阴凉通风处平卧，补充盐水或饮用电解质溶液可迅速缓解热痉挛症状轻症者可口服补液盐，脱水者应静脉输注生理盐水(0.9%NaCl溶液)，并做好积极转运准备。

12重症中暑-分类v热衰竭热衰竭：：指热应激后以血容量不足为特征的一组临床综合征严重热应激情况下，体液、体钠丢失过多，水电解质紊乱，但无明显中枢神经系统损害表现 临床表现：多汗、疲劳、乏力、眩晕、头痛、判断力下降、恶心和呕吐，有时可表现出肌肉痉挛、体位性眩晕和晕厥体温升高，无明显神经系统损伤表现热衰竭如得不到及时诊治，可发展为热射病故应立即送往医院救治13重症中暑-分类 实验室检查实验室检查：：红细胞比积增高，高钠血症，轻度氮质血症，肝功能异常，肌酸激酶增高 救治原则：救治原则： ①迅速降温；②当血容量严重减少、电解质紊乱时需静脉输液如果血压随体位波动，应继续补充生理盐水直到血流动力学稳定其余失液量可在48h内缓慢补充，过快纠正高钠血症可引起脑水肿，导致意识障碍或癫痫发作14重症中暑-分类 劳力型热射病（EHS）:在热射病基础上伴有严重的横纹肌溶解，故急性肾衰竭、急性肝损害、DIC出现早，在发病后十几小时甚至几小时即可出现，病情恶化快，病死率极高，其特点为发病急，病情进展快，如得不到及时有效的救治，病死率高达病死率高达50％以上％以上。

15劳力型热射病器官功能受损的表现劳力型热射病器官功能受损的表现v(1)中枢神经系统受损：中枢神经系统受损：早期即可出现严重神经系统功能障碍，特征为躁动、谵妄和昏迷还可出现其他神经学异常表现，包括行为怪异、角弓反张、幻觉、去大脑强直、小脑功能障碍等v(2)凝血功能障碍：凝血功能障碍：临床表现为皮肤淤斑、穿刺点出血及淤斑、结膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、心肌出血、颅内出血等合并DIC提示预后不良16劳力型热射病器官功能受损的表现劳力型热射病器官功能受损的表现v(3)肝功能损害：肝功能损害：重度肝损害是劳力型热射病的一个固有特征天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)、乳酸脱氢酶(LDH)在发病后迅速升高，第3～4天达峰值，之后逐渐下降，而胆红素的升高相对滞后，通常在热射病发病后24～72h开始升高v(4)肾功能能损害：肾功能能损害：多与横纹肌溶解有关表现为少尿、无尿，尿色深，为浓茶色或酱油色尿25%～30%的劳力型热射病患者和5%的经典型热射病患者出现急性少尿型肾衰竭17劳力型热射病器官功能受损的表现劳力型热射病器官功能受损的表现v(5)呼吸功能不全：呼吸功能不全：重度肝损害是劳力型热射病的一个固有特征。

天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)、乳酸脱氢酶(LDH)在发病后迅速升高，第3～4天达峰值，之后逐渐下降，而胆红素的升高相对滞后，通常在热射病发病后24～72h开始升高v(6)急性胃肠功能损害：急性胃肠功能损害：腹痛、腹泻、水样便、消化道出血较常见18劳力型热射病器官功能受损的表现劳力型热射病器官功能受损的表现v(7)心血管功能不全：心血管功能不全：低血容量性休克，表现为低血压，心动过速(心率大于130次/min)、心律失常等 v(8)横纹肌溶解：横纹肌溶解：表现为肌肉酸痛、僵硬，肌无力、茶色尿，酱油尿，后期可出现肌肿胀、骨筋膜室综合征1920u1.血常规：血常规：发病早期因脱水致血液浓缩可出现血红蛋白(Hb)升高、红细胞比积(Hct)增加，血小板(PLT)发病初期正常，继而迅速下降，尤以发病后1~3d为甚，最低可小于10×109/Lu2.感染指标：感染指标：白细胞(WBC)、中性粒细胞增高，其增高的程度与中暑的严重程度相关，合并感染者明显升高，可伴有C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、白介素-6(IL-6)升高实验室检查实验室检查21u3.血液生化：血液生化：发病早期因脱水致血液浓缩可出现血红蛋白(Hb)升高、红细胞比积(Hct)增加，血小板(PLT)发病初期正常，继而迅速下降，尤以发病后1~3d为甚，最低可小于10×109/L。

›电解质：高钾、低钠、低氯、低钙、高磷血症电解质：高钾、低钠、低氯、低钙、高磷血症›肾功能：血肌酐（肾功能：血肌酐（Cr）、尿素氮（）、尿素氮（BUN）、尿酸均出现）、尿酸均出现不能程度升高不能程度升高›肝功能：肝功能：AST、、ALT、、LDH早期即显著升高，最高可达早期即显著升高，最高可达5000U/L以上，总胆红素以上，总胆红素(TBil)在在24~72h后开始升高，后开始升高，最高可达最高可达300μmol/L以上，可伴有低蛋白血症以上，可伴有低蛋白血症实验室检查实验室检查22 ›横横纹肌溶解：纹肌溶解：肌酸激酶(CK) ＞1000U/L，最高达300 000～400 000U/L，CK＞5000U/L表明肌肉损伤严重，CK＞1 6 0 0 0 U / L 提示与急性肾衰竭相关肌红蛋白(Mb) 明显增高， 一般血Mb＞1000ng/ml，最高可达70 000～80 000ng/ml或更高；尿Mb＞500ng/ml，最高可达50 000ng/ml或更高初期血Mb高于尿Mb，随着肾功能恢复，尿Mb高于血Mb实验室检查实验室检查23u4.凝血功能障碍：凝血功能障碍：凝血功能障碍可在发病第1天出现，但更常见于第2天和第3天。

①PLT＜100×109/L或进行性下降； ②纤维蛋白原(Fib)＜1.5g/L或进行性下降； ③D-二聚体升高或阳性，纤维蛋白原降解产物(FDP)＞20mg/L，或3P试验阳性； ④凝血酶原时间(PT)延长3s以上，部分活化凝血活酶时间(APTT)延长10s以上上述检查有3项异常者，即可诊断DIC发病早期应每4～6h复查凝血功能实验室检查实验室检查24u5.动脉血气：动脉血气：常提示代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒，高乳酸血症、低氧血症等u6.尿常规及尿生化：尿常规及尿生化：尿色为茶色或酱油色，镜检可见大量颗粒管型和红细胞Mb增高u7.粪便常规：粪便常规：大便潜血可阳性u8.心电图心电图：多表现为快速型心律失常一般为窦性心动过速，室性早搏，有时也可表现为心动过缓，可伴有T波及ST段异常实验室检查实验室检查25u9.头颅头颅CT检查：检查：发病初期CT多无阳性发现，3~5d后可出现脑实质弥漫性水肿，凝血功能差者可出现蛛网膜下腔出血u10.头颅头颅MRI检查：检查：热射病后期MRI表现为基底节、苍白球、双侧内囊、壳核和小脑缺血、软化灶部分患者MRI显示双侧小脑、尾状核、皮质下白质异常和海马区均匀增强。

严重者会出现小脑的缺血坏死甚至脑萎缩 实验室检查实验室检查26热射病的诊断高温环境严重中枢神经系统功能障碍表严重中枢神经系统功能障碍表现现(如昏迷、抽搐、精神错乱如昏迷、抽搐、精神错乱)1核心温度高于核心温度高于40℃℃ 23皮肤温度升高和皮肤温度升高和(或或)持续出汗持续出汗5血小板明显下降，并很快出现血小板明显下降，并很快出现DIC高强度运动高湿环境6肌无力、肌痛、茶色尿肌无力、肌痛、茶色尿4肝转氨酶明显升高肝转氨酶明显升高7CK大于大于5倍正常值倍正常值27v早期有效治疗是决定预后的关键 v有效治疗的关键点：①一是迅速降低核心温度②血液净化③防治DIC热射病的治疗28具体措施具体措施---“九早一禁九早一禁”早降温早降温 早血液早血液净化化 早早扩容容 早镇静早镇静 早气管插管早气管插管 早早纠正凝血功能紊乱正凝血功能紊乱 早抗感染早抗感染 早早肠内内营养养 早免疫早免疫调理理凝血功能紊乱期禁止手凝血功能紊乱期禁止手术29快速降温是治疗的首要措施，病死率与体温过高快速降温是治疗的首要措施，病死率与体温过高及持续时间密切相关及持续时间密切相关 v降温目标降温目标：使核心体温在10~40min内迅速降 至39℃以下，2h降至38.5℃以下。

1.降温30vA.现场降温现场降温: ①迅速脱离高温高湿环境，转移至通风阴 凉处，将患者平卧并去除全身衣物； ②用凉水喷洒或用湿毛巾擦拭全身； ③扇风，加快蒸发、对流散热； ④持续监测体温31vB.送往医院途中降温送往医院途中降温: ①打开救护车内空调或开窗； ②用凉水擦拭全身； ③输液； ④持续监测体温32vC.病房内降温病房内降温: ①室温调节在20~24℃； ②快速静脉输液； ③降温毯； ④持续监测体温冰块置于散热 较快的区域 (双侧颈部、腹股沟和腋下) ； ⑤用4℃生理盐水200～500ml进行胃灌洗 或(和)直肠灌肠； ⑥血液净化； ⑦联合使用冬眠合剂等； ⑧有条件可用血管内降温仪或将患者浸入 冷水浴中(水温为15~20℃)。

33循环监测：循环监测：连续监测血压、心率、呼吸频率、脉 搏血氧饱和度(SPO2)、血气，每小时尿量及尿液颜色，必要时监测中心静脉压(CVP)液体复苏液体复苏： ①首选晶体液，如生理盐水、葡萄糖溶液、 林格液，输液速度控制在使尿量保持在 200~300ml/h；；2.循环监测与液体复苏34 ②在尿量充足的情况下，第一个24h输液 总量可达6~10L左右，动态监测血压、 脉搏和尿量，调整输液速度； ③利尿：早期充分补液扩容后，如尿量仍不 达标，可给予呋塞米呋塞米10~20mg静推，之 后可根据尿量追加剂量同时注意监测 电解质，及时补钾； ④碱化尿液：补充碳酸氢钠使尿尿pH＞＞6.535 具备以下一条可考虑行持续床旁血滤(CRRT)，如有以下两条或两条以上者应立即行血滤治疗 ①一般物理降温方法无效且体温持续高于40℃ 大于2h； ②血钾＞6.5mmol/L； ③CK＞5000U/L，或上升速度超过1倍/12h； ④少尿、无尿，或难以控制的容量超负荷；3.血液净化36 ⑤Cr每日递增值＞44.2μmol/L； ⑥难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱； ⑦血流动力学不稳定； ⑧严重感染、脓毒血症； ⑨合并多脏器损伤或出现多器官功能不全 综合征(MODS)。

37 停用停用CRRT指征指征： ①生命体征和病情稳定； ②CK＜1000U/L； ③水、电解质和酸碱平衡紊乱得以纠正； ④尿量＞1500 ml/d或肾功能恢复正常 如其他器官均恢复正常，仅肾功能不能恢复的 患者，可考虑行血液透析或腹膜透析维持治疗38A.现场降温现场降温:　　安定安定10~20mg，肌内注射，肌内注射 B.基层医院处置：基层医院处置：①①安定安定10~20mg，静脉注射，在，静脉注射，在2~3min内推完，如静注困难也可立即肌注首次用药后如抽搐不内推完，如静注困难也可立即肌注首次用药后如抽搐不能控制，可在能控制，可在20min后再静注后再静注10mg，，24h总量不超过总量不超过40~50mg；；②②氯丙嗪氯丙嗪12.5~25.0mg，静脉滴注；，静脉滴注；③③异丙嗪异丙嗪12.5~25.0mg静脉滴注静脉滴注4.镇静镇痛39C.中心医院处置中心医院处置:(1)丙泊酚：成人丙泊酚：成人0.3~0.6mg/(kg.h)，注射泵泵入；，注射泵泵入；(2)咪达唑仑咪达唑仑(咪唑安定咪唑安定)：成人先静注：成人先静注2~3mg，继之以，继之以0.05~0.10mg/(kg.h)注射泵泵入；注射泵泵入；(3)镇痛：哌替啶，单次肌注镇痛：哌替啶，单次肌注50~100mg，每日最大剂量，每日最大剂量200mg；吗啡，单次肌注；吗啡，单次肌注5~10mg，每日最大剂量，每日最大剂量20mg；芬太尼，以；芬太尼，以0.6μg/(kg.h)注射泵泵入，每日最注射泵泵入，每日最大剂量大剂量0.3mg。

使用时必须注意用药剂量、输注速度和患者反应，剂量使用时必须注意用药剂量、输注速度和患者反应，剂量过大时注意有无呼吸抑制和低血压发生过大时注意有无呼吸抑制和低血压发生40 指征：指征： (1)意识障碍； (2)气道分泌物多，且不能主动排痰； (3)误吸； (4)深镇静状态； (5)呼吸衰竭，PaO2<60mmHg，且氧合状况有 进行性恶化趋势； (6)血流动力学不稳定，对液体复苏及血管活 性药物反应欠佳5.气管插管41包括先补充凝血因子和后抗凝治疗两个方面：v补充凝血因子：补充凝血因子：应尽早补充凝血因子(如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、冷沉淀等) ①新鲜冰冻血浆：首次剂量为10~15ml/kg，之后再根据监测的凝血指标追加200~400ml，将PT、APTT恢复至正常水平 ②冷沉淀：用量5~10U/次6.纠正凝血功能紊乱纠正凝血功能紊乱42v补充血小板：补充血小板： 血小板<50×109/L，即可输注1个治疗量的机采血小板1个单位血小板理论上可提高血小板(10~20)×109/L，输注1h后复查血小板计数，评价疗效。

v抗凝：抗凝：抗凝时机　D-二聚体显著升高，在积极补充凝血因子后，早期给予抗凝治疗 常用抗凝药物及用量：常用抗凝药物及用量： (1)低分子肝素低分子肝素：每日总量100~200U/kg，分2次皮下注射，1次/12h6.纠正凝血功能紊乱纠正凝血功能紊乱43(2)普通肝素：临床主张采用微量泵静脉泵入给药，每日总量为1.5~3.0mg/kg如有活动性出血(如颅内出血、消化道大出血等)，且出血量较大(每日输注2个单位红细胞才能维持患者Hb)时停用或暂缓抗凝 (3)停药时机：治疗疗程一直持续到PLT维持在理想水平，D-二聚体等凝血指标全部正常且维持1周以上方可停药停药后每周监测凝血功能变化，持续2~3周，个别患者在停药后D-二聚体再次升高，需要重新抗凝6.纠正凝血功能紊乱纠正凝血功能紊乱44早期预防性使用抗生素，如头孢早期预防性使用抗生素，如头孢二代抗生素如有感染，及时留二代抗生素如有感染，及时留取相关标本行涂片及培养，增加取相关标本行涂片及培养，增加抗生素级别，必要时加用抗真菌抗生素级别，必要时加用抗真菌药物药物7.抗感染抗感染458.肠内营养v使用原则使用原则： ①不能经口进食者选择管饲途径(鼻胃/鼻空肠)建立肠内营养支持途径； ②选用鼻胃/鼻空肠管者，管饲时患者头部需抬高30°~45°，以减少吸入性肺炎的发生。

468.肠内营养v输注方式：输注方式： 为确保肠内营养制剂的安全输入，应根据病情、配方种类和输入途径，决定肠内营养的输注方式肠内营养输注应遵守由少到多、由慢到快、由稀到浓循序渐进的原则，温度宜保持在37~40℃ 肠内营养用鼻饲泵连续输注，一般从20ml/h开始，若能耐受，则逐渐增加速度对不耐受者，可将速度减至能耐受的水平，以后再逐渐增加478.肠内营养v肠内营养制剂的选择肠内营养制剂的选择： 根据患者肝肾功能损伤的程度选择不同的肠内营养制剂可分为短肽制剂和整蛋白型匀浆膳胃肠道功能障碍者选择肠内营养制剂时需先从短肽制剂逐渐过渡到整蛋白型匀浆膳病情危重时，允许性低热卡摄入，20~25kcal/(kg.d)488.肠内营养v注意事项注意事项： 鼻饲肠内营养应注意定期回抽胃内容物，评价有无胃潴留，以便及时调整输注速度和总量，观察腹胀、腹泻和其他不良反应如果患者出现腹胀、腹痛加重，特别是腹腔压力升高时，要停止肠内营养499.抗炎及免疫调节v乌司他丁乌司他丁： 具有显著的抗炎及免疫调节作用，能够减轻全身炎症反应，保护器官功能。

推荐剂量为 40~80万U，2次/d，疗程7~10d509.抗炎及免疫调节v糖皮质激素糖皮质激素：　(1)符合下列之一者考虑应用糖皮质激素： ①持续高热≥39℃，同时肺部影像学出现 多发或大片实变和(或)阴影，短期内进展 迅速； ②有明显呼吸窘迫，达到重症ARDS诊断标 准519.抗炎及免疫调节v糖皮质激素糖皮质激素： (2)用法：成人推荐剂量地塞米松7.5mg/d， 或氢化可的松200mg/d，或甲泼尼龙 80~120mg/d，静脉滴注，可根据病情 及个体差异调整 (3)应同时给予制酸剂和胃黏膜保护剂；监测 及控制血糖在8~10mmol/L；预防二重感染529.抗炎及免疫调节v胸腺肽及丙种球蛋白胸腺肽及丙种球蛋白： 根据病情应用胸腺肽1.6mg，1次/d或隔日1次，疗程7~10d，或丙种球蛋白10g/d，疗程7~10d5310.禁止早期行手术及其他不必要的有创操作　 由于热射病患者早期常合并有凝血功能紊乱，易发生DIC，行手术及其他有创操作往往会加重出血，甚至危及生命。

因此除非一些必要操作，如血液净化置管、中心静脉置管等，应尽可能减少手术操作(如气管切开、筋膜腔切开减压术等) 54v影响预后的因素包括： ①高热持续时间；②降温速度；③机体损伤程度：包括严重凝血功能紊乱、急性肾衰竭、代谢性酸中毒、CK升高＞10 000U/L、肝酶升高>3000U/L兼具上述2个或2个以上因素者病死率明显增加 ④中枢神经系统：出现昏迷及昏迷持续时间尽管给予快速降温治疗，仍有个别热射病痊愈患者留有永久性的神经精神后遗症预后55v9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定30-8月-2430-8月-24Friday, August 30, 2024v10、低头要有勇气，抬头要有低气8/30/2024 7:09:30 AMv11、人总是珍惜为得到30-8月-24**Aug-24 30-Aug-24v12、人乱于心，不宽余请Friday, August 30, 2024v13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己30-8月-2430-8月-24**30 August 2024v14、抱最大的希望，作最大的努力30 八月 2024**30-8月-24v15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。

八月 24*30-8月-24*30 August 2024v16、业余生活要有意义，不要越轨8/30/2024v17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息30-8月-24谢谢大家谢谢大家56。