外科学教学课件：泌尿系结石（全英文）.ppt

Urolithiasis  •Urolithiosis is a common disease in urology. Which have afflicted humankind since antiquity.Section I Overview•The prevalence of urinary tract stone  disease is estimated to be 1% to 15%.Section II Epidemiologic Aspects •Upper urinary tract calculi,95%•Lower urinary tract calculi, 5%•They contain crystal(97%) and matrix (3%) Intrinsic Factors   Metabolic abnormalities: Hypercalcemic NephrolithiasisLocal factors(secondary stone forming factors):Urinary tract infections Genetics    Age and Sex Etiology Section IIICauses of urinary stone  formation•Extrinsic Factors•Climates•Diet•Drugs•Melamine（（ 三聚氰胺）三聚氰胺）Prevention principles防治总则防治总则 There are two main purpose：：1.Remove the causes，，2.Stones clearance, kidney function protection.Section IV  Prevention principals 1. Drug therapy Dissolve stonesPrevention of stonesMET (medicine expulsion of stones): The diameter≤4mm,the rate of spontaneous expulsion is about 80%. 4mm:50%;≥6mm:20%；；Diameter greater than 10mm,rarely dischargedSection IV  Prevention principals•2. Surgical therapy•2.1 indications for intervention•Stone diameter is less than 4mm,the spontaneous stone passage(SSP)自行排石自行排石 rate is likely to 80%,5mm 50%,≥6mm 20%，，≥10mm rarely.•Ureteral stones SSP rate: upper 25%,middle 45%,distal 70%. 2.2 Treatment principles and order of bilateral renal stones Upper urinary tract calculi accounted for 5%-10%,the principles are protecting renal function.The operative principle of bilateral upper tract calculus•a. unilateral ureteral stones and contralateral renal stones:urteral stones first prior to contralateral renal stone. •b. bilateral ureteral stones: severe obstructive side first. Or easy to handle side first.•c. bilateral ureteral stones:  if renal function normal,decreased function side first;If poor renal function or general condition, better renal function side first; contralateral kidney nephrostomy, waiting for the better condition.•bilateral upper urinary tract stone or separated kidney’s upper tract stone causes acute complete obstruction: general condition permitted, operate immediately. If the general condition is too bad to perform operation, we’d better do nephrostomy.Water intakeUrine volumes＞＞2000ml/24hDietary intake: high meat intake increase the urinary restriction of calcium,oxalate,low oxalate content dietary.3.Diet therapySection V Renal calculi 1.Pain and hematuria The major symptom is hematuria and pain. Almost all hematuria is microscopic hematuria. .  The degree of hematuria and pain is related with location, size active and complication. Clinical Presentation•the small the stone is,the more prominent symptoms are.• The stone locates neck of calyx, producing obstruction or in pelvis and moves inactively, symptoms show dull pain in upper abdomen.•Renal colic.   Renal or ureteric colic is a symptom complex that is characteristic for the presence of obstructing urinary tract calculi.•Stone locates ureter pelvic link, or upper ureter, pain is renal colic in upper abdomen or low. Complicating nausea, vomiting. The pain radiates to same side testis or and medial thigh.•A urinary calculus usually presents with an acute episode of renal or ureteral colic as the result of a stone obstructing the urinary tract. •There are five locations where stones can be impacted in the urinary tract:①①calyx of the upper urinary tract,②②ureteropelvic junction,③③the ureter begins to arch over the iliac vessels,④④the posterior pelvis,⑤⑤the ureterovesical junction, which is the most common site of impaction.•Bilateral upper tract stone or of separated kidney producing complete obstruction results in active renal failure, no urine.•2. Spontaneous stones passage•3. InfectionA. history: hematuria and pain relating with 1.laboratory examination: (1)   Urine routine: microscopic hematuria, pyuria.(2)   Blood test: White blood cell(WBC)＞＞13×109/L,indicating UTI. Hyperparathyroidism, Bacterial culture of urine.(3)Stone analysis:stone specimens come from surgery,lithotripsy,spontaneously stone passage. (4) 24 hour urine quantitative analysis: calcium, phosphorus, inosine, alkaline phosphatase, uric acid, protein in blood and uric calcium, uric and insoine oxalic acid in 24 hour urine.(5)  Measuring renal function. Diagnosis•Location: When stone locates middle ureter, renal colic radiates middle and lower abdomen.•Stone locates ureterovesical wall ureter oriface, irritative voiding symptoms and radiative pains of penis head and urethra.•Stone complicates infection, infective symptoms of urinary system may be present.DiagnosisDiagnosis2. Diagnosis of image(1)    B-ultrasound(2)    KUB film: ＞＞90% kidney stones are positive with plain  abdominal film. (3)   intravenous urogram(IVU): uric acid stone (negative) show filling defect.(4)   CT: With high diagnosis accuracy,however,due to large amount of radiation,expensive,not being the first choosing method. Staghorn calculiKUBIVUCholecytitis胆囊炎胆囊炎, choletithiasis胆结石胆结石, acute appendicitis阑尾炎阑尾炎, torsion of ovarian cyst卵巢卵巢扭转扭转. The similarity of these symptoms to those arising from the gastrointestinal tract causes renal colic to be confused with a number of abdominal diseases, including gastroenteritis, acute appendicitis, colitis, and salpingitis输卵管输卵管炎炎.Differential Diagnosis Conservative treatment   indication: stone diameter is less than 0.6 cm, and smooth, there are no obstruction and infection. Uric acid or cystine stone. Treatmentuobserve urination every timeuintake a great quantity of wateruregulating fooducontrolling infectionuregulating urinary PH: alkalization or acidization of according to the stone analysis.uCystine stone: alkalizationuInfective stone: acidizationTreatmentu Renal colic treatment: dolantin杜冷丁杜冷丁(镇痛剂镇痛剂) 100mg im. uChinese western medicineTreatmentuUric acid(尿酸尿酸) stone treatment: alkalization of urineuInfective stone treatment: control infection and acidization of urine.uCystine stone treatment: alkalization of urine, Thiola(巯醇巯醇). Treatment1. Extracorporeal shock-wave lithotripsy (ESWL) or SWL(体外体外)冲击波碎石术冲击波碎石术    Shock waves by source released spread in vivo from in vitro.Which is a less invasive procedure than percutaneous nephrolithotomy(PCNL)经皮肾镜取石术经皮肾镜取石术. Indication and contraindications for ESWL•Indication适应症：适应症：ESWL becoming the preferred treatment method for renal stones less than 2cm in large diameter.(＜＜2cm结石的结石的首选治疗方法首选治疗方法)•Absolute contraindication绝对禁忌症绝对禁忌症:pregnant women妊娠妇女妊娠妇女.•Relative contraindication:distal urineral tract stenosis,coagulopathy,oliguric renal failure少尿少尿性肾衰性肾衰,acute urineral tract infeciton(UTI)急性急性尿路感染尿路感染,severe arrythmia严重心律失常严重心律失常,diameter in excess of 2cm.2.  Percutaneous nephrolithotomy，，PCNL 经皮肾镜碎石术经皮肾镜碎石术 Indication:diameter in excess 2cm.3. Opened operation Operative treatment: Before operation, bilateral renal function should be known to see whether infected. uureterolithectomy 输尿管切开取石术输尿管切开取石术upyelolithectomy 肾盂切开取石术肾盂切开取石术TreatmentTreatmenturenal sinus-pyelolithectomy 肾窦肾盂切肾窦肾盂切开取石术开取石术urenal-parenchymalithectomy 肾实质切肾实质切开取石术开取石术unon-atrophy nephrolithectomy 无萎缩无萎缩性肾切开取石性肾切开取石upartial nephrectomy部分肾切除术部分肾切除术uclotting pyelolithectomy 凝固法结石去凝固法结石去除除uNephrectomy肾切除术肾切除术•Ureteral calculi account for 65% of upper urinary tract.•The ureter is divided into three sections: upper(proximal),middle and lower(distal). Section VIUreteral calculiKUBIVPuppermiddlelower•Ureteric colic•Microscopic or gross hematuria.•Spontaneous stone passage SSP排石排石(结石自行结石自行排出排出)•Pyuria 脓尿脓尿Section VIUreteral calculiClinical Presentation•Ultrasound(Doppler ultrasound examination) is a noninvasive method of demonstrating both the urinary stone and the consequent hydronephrosis. In several institutions, it has supplanted IVU as the diagnostic test. •Plain kidney-ureter-bladder, (KUB)•Radiographs intravenous injection urographic films(IVU)•Retrograde Pyelography(RP)逆行肾盂造影逆行肾盂造影 •Spiral Computed Tomography螺旋螺旋CTDiagnosis•Ultrasound is a noninvasive method of demonstrating both the urinary stone and the consequent hydronephrosis.•Retrograde pyelography is necessary only the stones are difficult to locate by other techniques. •CT scanning has been used clinically with increasing frequency.Diagnosis1. Shock-wave lithotripsy (SWL) was a treatment for ureteral stones in the early 1980s. Today,SWL remains the primary treatment for most uncomplicated upper urinary tract calculi. Treatment2. Ureteroscopy has traditionally constituted the favored approach for the surgical treatment of mid and distal ureteral stones while SWL has been preferred for the less accessible proximal ureteral stones. Treatment3. Percutaneous antegrade removal of ureteral stones is a consideration in selected cases, for the treatment of very large (＞＞15 mm diameter) impacted stones in the proximal ureter between the ureteropelvic junction and the lower border of the fourth lumbar vertebra.Treatment4. Laparoscopic ureterolithotomy is a better alternative than open surgery if expertise in laparoscopic techniques is available. •Bladder calculi account for 5% of urinary calculi and usually occur because of bladder outlet obstruction (BOO), neuro-genic bladder, infection, and foreign bodies. 5There is no agreement about the preferred method of treating bladder calculi in patients with associated BOO caused by BPH.Section VIIVesical calculi•In contrast to renal stones, bladder stones are usually composed of uric acid (in noninfected urine) or struvite (in infected urine).•Typical symptoms of vesical stone膀胱结石膀胱结石 are •intermittent, painful voiding and terminal hematuria. Clinical Presentation• Discomfort may be dull钝痛钝痛, aching, or sharp •suprapubic pain, which is aggravated by exercise and sudden movement. Severe pain usually occurs near the end of micturition排尿排尿, as the stone becomes impacted at the bladder neck. Relief may be afforded by assuming a recumbent position. •The pain may be referred to the tip of the penis, the scrotum, or the perineum and on occasion to the back, the hip, or even the heel or sole of the foot. Besides pain, there may be an interruption of the urinary stream from impaction of the stone at the bladder neck or urethra. Priapism异常勃起异常勃起 and nocturnal enuresis遗尿遗尿 may occur in children.•Evidence of vesical calculi is not seen in plain films because of the presence of uric acid in many of the calculi and because of overlying prostatic tissue. Such stones form negative shadows in the •Cystogram phase of IVU. Ultrasonography is useful for detecting radiolucent calculi. Cystoscopic •Examination is the surest method for detecting vesical calculi. DiagnosisVescical caculi•Transurethral approach is the preferred modality to remove small stones. Holmium laser is very versatile to take care of any bladder stones. If laser is not available,one may pass Nephroscope per urethrally and use pneumatic lithotripter for stone fragmentation. Treatment•For larger stones one may have access bladder through percutaneous suprapubic route and use Nephroscope and neumatic•lithotripter for stone fragmentation. A very large stone >4cm in diameter in a neurogenic bladder one may remove with a small suprapubic incision in a short time with minimal morbidity.Treatment•Commonly accepted modalities include transurethral or percutaneous cystolithotomy,open cystolithotomy, and extracorporeal shock wave lithotripsy (SWL).Treatment•Most urethral calculi in men consist of stones expelled from the bladder into the urethra.Section VIIIUrethral Calculi •A stone in the anterior urethra may be grasped and removed with forceps. Lithotripsy and removal of a stone via the urethroscope may be advisable.TreatmentESWL体外冲击波碎石PCNL经皮肾镜Ureteroscopy输尿管镜Minimally invisive management options for urolithiasis泌尿系结石微创治疗方法泌尿系结石微创治疗方法。