2023维生素D营养状况评价及改善专家共识（完整版）.docx

2023维生素D营养状况评价及改善专家共识（完整版）摘要维生素D是人类必需的一种脂溶性维生素，除发挥调节钙磷代谢、维持骨健康的功能外，还参与组织细胞的分化、增殖和免疫调节维生素D缺乏涉及各个年龄，对儿童、孕产妇和中老年人群的影响尤为突出维生素D营养状况分为正常、不足、缺乏、中毒四类维生素D缺乏是全球性问题,其主要原因是阳光直接暴露不足、膳食中缺乏维生素Do孕妇、肤色深的人群（黑人、西班牙人、皮肤黑色素增加者）、肥胖者、儿童和老年人是维生素D缺乏的高风险人群维生素D缺乏会导致佝偻病、骨质软化症、手足抽搐症、骨质疏松症，并与癌症、心血管疾病、糖尿病、慢性肾脏病、自身免疫疾病等相关维生素D营养状况评价应依据维生素D缺乏的病因、临床表现、血生化及骨骼X线检查，测定血清25（OH）D水平是最可靠的诊断标准在普通人群中因地制宜进行维生素D营养状况评价，根据风险及合并危险因素的情况进行分层干预对于维生素D水平正常或不足人群，应积极预防维生素D缺乏；对维生素D缺乏者,可通过增加户外活动、日光照射时间、改善膳食维生素D摄入、补充维生素D制剂和钙剂等方法维持机体维生素D的正常水平本共识综合国内外最新研究进展，结合我国国情，对维生素D的营养现状、缺乏原因及健康风险、评估意义与方法、改善措施等方面展开充分讨论，基于循证医学相关成果，达成专家共识，对于推动在基层和健康体检（管理）机构开展维生素D营养状况评价和干预具有一定指导意义。

维生素D是人类必需的一种脂溶性维生素，为开环固醇类物质20世纪30年代初，人们发现了维生素D并确定了化合物结构维生素D的主要作用为调节钙磷代谢，对骨骼神经肌肉系统正常功能的维持有重要作用；近年来的大量研究证实维生素D还具有骨骼外健康效应，参与组织细胞的分化、增殖和活性调节，对机体免疫功能具有调节作用维生素D缺乏和不足是全球公共卫生问题之一，涉及各个年龄，对儿童、孕产妇和中老年人群的影响尤为突出为了更加科学有效地进行维生素D营养状况评价，我们对国内外关于维生素D的基础与临床研究进行全面回顾与分析，结合我国国情撰写本共识，对维生素D营养状况评价的筛查对象、筛查方法和干预方式作出了规范化建议,旨在为维生素D营养状况评价及改善提供切实可行的循证指导第一部分概述一、维生素D营养状况判定维生素D是一类具有环戊氢烯菲环结构的化合物，由类固醇衍生而来，溶于脂肪溶剂，对热、碱较稳定维生素D主要在阳光照射下再经皮肤合成，也可从饮食中少量摄取，其中动物食物来源的为维生素D3,植物食物来源的为维生素D2o食物中摄入的维生素D主要在空肠、回肠与脂肪一起吸收，然后在肝脏经25羟化酶的催化合成25羟维生素D[25-hydroxyvitaminD,25(OH)D],最后在肾脏经过1”立羟化成为1,25-双羟维生素D[1,25-dihydroxyvitaminDJ,25(OH)2D]发挥生物学功能。

需要注意的是，维生素D在体内还有其他40余种代谢产物，均发挥不同程度的生理功能，因此，如有维生素D缺乏，单一补充活性维生素D是不恰当的维生素D及其代谢产物主要通过与维生素D结合蛋白结合运输到各个靶器官，与维生素D受体结合发挥其相应的生物学效应【1】最后，被24-羟化酶进一步羟基化而灭活，分解成水溶性代谢物,最终通过胆汁和尿液排出体外【21025(0H)D是血液中维生素D的主要循环形式，稳定性好，是公认的评价人体维生素D营养状况的可靠指标，主要包括25(OH)D2、25(OH)D3两种形式，其中25(0H)D3是血液中维生素D的主要存在形式⑶；1,25(OH)2D是维生素D在体内的活性形式维生素D营养状况可以分为4类:正常、不足、缺乏、中毒2022年欧洲临床营养与代谢学会(EuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism,ESPEN)微量营养素指南建议对所有维生素D消耗或缺乏风险的人群，进行维生素D状态测定[4]1.维生素D水平正常：人体25(OH)D水平正常参考判定值见表1«1♦生宗D律界状况判定插抵及叁胃网定位[阳九(n'K定痛林 支禽 不见 轶乏■消察>X<。

H)∣>4Y A20M.∕>50nmoVl∙l2-<¾>μ⅜∕l.4,3σ∙<⅜0n≡M.<12刖.总I)Φ(7AW19岁100(4000)注:维生素D单位换算系数IpLg=40U二.维生素D营养状况现状维生素D缺乏是一个世界性的问题。

造成维生素D缺乏流行的主要原因是阳光直接暴露不足、膳食中缺乏维生素Do孕妇、肤色深的人群(黑人、西班牙人、皮肤黑色素增加者）、肥胖者、儿童和老年人是维生素D缺乏的高风险人群全球约30%~60%的儿童和成年人存在维生素D缺乏和不足；欧洲国家的维生素D缺乏率为6.9%~81.8%[6]国外一项研究发现36%的孕妇缺乏维生素D[7]≪2015-2017年中国居民营养与健康状况监测报告》显示，2016—2017年中国6~17岁儿童青少年血清维生素D缺乏率为18.6%;男童血清维生素D缺乏率为15.0%,女童为22.7%；城市儿童青少年血清维生素D缺乏率为18.7%,农村儿童青少年为18.5%;2015年中国≥18岁人群血清维生素D缺乏率为21.4%;男性血清维生素D缺乏率为16.1%,女性为26.8%;城市居民血清维生素D缺乏率为24.7%,农村居民为17.8%[8]三.维生素D缺乏或过量的健康风险维生素D缺乏症主要表现为骨骼疾病，在儿童称为佝偻病，成人依缺乏程度的不同可引起骨质疏松症或骨质软化症除与骨骼疾病明确相关外，维生素D也可能与一些疾病有相关性，如癌症、心血管疾病、糖尿病、慢性肾脏病和自身免疫性疾病等。

一）维生素D缺乏1 .佝偻病：佝偻病常发生在日照不足、喂养不当的婴儿以及出生后生长较快的早产儿佝偻病患儿的主要表现为手足搐弱、枕秃等低钙血症相关的神经肌肉症状，以及牙齿萌出延迟、骨骼生长障碍、畸形和易弯曲等其他造血、免疫等器官功能可能也受到影响佝偻病典型的骨骼畸形表现为方头、鸡胸、漏斗胸、念珠肋、O型腿和X型腿等佝偻病一般多见于6个月以内婴儿2 .骨质软化症：成年人维生素D缺乏主要表现为骨质软化症，特别是妊娠和哺乳妇女以及老年人容易发生其特点是骨组织矿化不足，骨密度下降早期症状常不明显，随着骨软化加重，主要表现为肌肉无力，脊柱、肋骨、臀部、腿部疼痛严重者可发展为剧烈的全身骨痛，活动和行走时加重3 .骨质疏松症:骨质疏松症是慢性退行性疾病其特征为骨密度降低、骨骼微观结构破坏，以骨骼疼痛、骨折风险增加为特征维生素D营养状况差和钙摄入量低是骨质疏松和骨折发生风险的重要危险因素当骨质疏松症患者的血浆25(OH)D浓度＜10nmol/L(4μg∕L)时，可能同时伴有血浆钙磷水平降低4 .癌症：维生素D与癌症的相关性目前仍存在争议实验室和动物研究表明，维生素D可能通过促进细胞分化和抑制转移来抑制癌变并减缓肿瘤进展维生素D可能具有抗炎、免疫调节、促凋亡和抗血管生成作用【9ζ有研究发现血清维生素D浓度每增加50nmol/L,肿瘤发病率和死亡率总相对危险度分别为0.89(95%Go.81~0.97)和0.83(95%G0.71~0.96),呈中度负相关［1。

］一项荟萃分析纳入了前瞻性研究,评估血清25(OH)D水平与癌症发病率(8项研究)或癌症死亡率(16项研究)之间的相关性,发现随着血清25(OH)D水平每增加20nmol∕L(8μg∕L),癌症风险降低7%,癌症死亡率降低2%【”】3项荟萃分析显示，补充维生素D不会影响癌症发病率，却可显著降低12%~13%的癌症总死亡率【13,14］但也有相关研究证明血清维生素D浓度的增加并不增加结肠癌、乳腺癌、前列腺癌、肺癌的发生风险I”】同时，有研究结果显示，补充维生素D对肿瘤的发生无影响，与安慰剂相比,补充维生素D并不会降低乳腺癌、前列腺癌、结肠癌的发生风险［16］o一项纳入10项试验的荟萃分析研究结果显示：肿瘤发生的总RR为0.98(95%50.93~1.03),在各亚组中分析，即使补充维生素D浓度＞100nmol/L仍不能减少肿瘤发生［5 .心血管疾病：多项研究表明，维生素D与高血压有一定关联，高血压患者补充维生素D可减少心脑血管并发症的发生【［8］低水平血清25(OH)D3可导致代谢综合征的发生率升高，出现高脂血症、胰岛素抵抗、高血压，这些均是心血管疾病发生的高危因素观察性研究支持较高的血清25(OH)D水平与较低的心血管疾病发病率和死亡率风险之间存在关联。

例如，一项荟萃分析纳入了34项观察性研究,这些研究对180667例参与者(平均年龄＞50岁)进行了1.3-32年的随访，结果显示，基线血清25(OH)D水平与心血管疾病事件总数(包括心肌梗死、缺血性心脏病、心力衰竭和卒中)和死亡风险呈负相关【19］总体而言，血清25(OH)D每增加25nmol/L(10μg∕L),心血管疾病事件的风险降低10%对来自丹麦的247574例成年人进行了0~7年的随访发现25(OH)D水平低［约12.5nmol∕L(5μg∕L)］和高［约125nmol∕L(50μg∕L)］与心血管疾病、卒中和急性心肌梗死的死亡风险较高相关【2其他纳入前瞻性研究的荟萃分析发现，通过血清25(OH)D水平或维生素D摄入量测定的维生素D状态降低与缺血性脑卒中、缺血性心脏病、心肌梗死和早死风险增加之间存在关联121,22］o6 .糖尿病：维生素D对胰岛β细胞有一定调节作用，胰岛B细胞同样含有维生素D受体，胰岛组织同肾脏一样表达I-C羟化酶有研究给低水平维生素D患者以及2型糖尿病患者补充维生素D后，减轻了胰岛素抵抗并且其血糖水平控制较好［23］低水平的25(OH)D可能与较低的HDL胆固醇水平、糖尿病、高血压和代谢综合征相关［24］。

有研究指出，缺乏维生素D可能与糖尿病及糖尿病前期的发生风险增加密切有关［25］大规模随机临床试验显示,以1600-4000U/d的剂量补充维生素D,可以控制血糖或降低糖尿病发病率【26】糖尿病肾病患者普遍存在维生素D不足，甚至缺乏，补充维生素D或活性维生素D可保护肾功能维生素D可通过抑制肾素-血管紧张素系、改善内皮血管功能、保护足细胞、抗氧化应激作用、抗炎作用、改善胰岛素抵抗、抑制细胞因子途径等多方面改善糖尿病肾病27L但目前对于维生素D补充剂种类和确切剂量还存在争议7 .慢性肾脏病：维生素D缺乏症在一般人群中很常见，特别是在慢性肾脏病患者中普遍存在补充维生素D可能对慢性肾脏病患者有益维生素D状态与慢性。