垂体瘤术后并发颅内感染致死引发医疗纠纷法医学分析.doc

垂体瘤术后并发颅内感染致死引发医疗纠纷法医学分析1案例1.1简要案情余某，男，48岁，某年2月19日 因四肢肢端进行性肥大3年，加重伴头昏头痛6个月 至某大学附属医院住院治疗，诊断为垂体腺瘤（生长 激素瘤）入院后6 d在全麻下行经鼻蝶窦入路垂体腺 瘤切除术，术后1个月因继发颅内感染于院内死亡 余某家属认为其肿瘤是良性肿瘤，不会在短期内死亡， 死亡系医疗不当所致，而医方则认为不存在医疗不当， 死亡为术后常见并发症所致最终双方调解不下，遂 诉之当地法院，申请对该医院医疗行为是否存在过错， 以及该过错与其死亡的因果关系进行法医学鉴定1.2案例摘要某年2月19日〜3月25,余某于某 大学附属医院神经外科住院治疗入院查体：神志清 楚，生命体征正常，GCS评分15分头颅呈方形，前 额部稍突出，鼻部肥大、脸宽，舌肥大，嘴唇肥厚， 声音改变，四肢肢端明显肥大，余一般情况好头颅 CT示垂体腺瘤入院诊断垂体腺瘤（生长激素瘤） 经与患者及家属沟通后于2月25日行鞍区占位经鼻蝶 窦切除术术后鼻腔填塞敷料持续有渗血渗湿现象2 月27日患者出现精神欠佳，偶诉头痛2月28日患 者呼吸困难，舌根后坠，血常规WBC 12.96X109/L， NEUT# 11.37X109/Lo予以头孢替哇抗炎、对症支持 治疗。

但患者仍出现精神差，呼吸急促，高热，并更 换抗生素为拉氧头孢，继续激素治疗3月3日行腰 椎穿刺术，脑脊液常规示：WBC24450X106/U患 者颅内感染征象明显，加用万古霉素加强抗感染，但 因感染控制不佳于3月26日宣布临床死亡考虑死亡 原因：重症肺部感染、脓毒血症2法医学鉴定2.1死亡原因鉴定法医病理学诊断：①垂体腺瘤 切除术后；②化脓性脑膜炎；③肢端肥大症；④左冠 状动脉前降支粥样硬化，管腔1狭窄死亡原因为垂体腺瘤切除术后并发化脓性脑膜炎 所致急性呼吸循环衰竭死亡2.2鉴定意见该大学附属医院在对余某的诊疗过 程中，存在术前评估不充分、手术方式选择及时机把 握不当及术后重视程度不够、处治不得力的过错，应 负同等责任，理论参与度为40%〜60%3讨论3.1原发性疾病、并发症及死亡原因分析病历资料提示垂体腺瘤系余某自身基础性疾病，入院时患者 一般情况好，经沟通后选择经鼻-蝶窦入路垂体腺瘤切 除术，术后并发感染死亡，经法医病理解剖证实死亡 原因为垂体腺瘤切除术后并发化脓性脑膜炎3.2医疗过错及因果关系分析3.2.1术前评估不充分、手术方式选择和手术时机 把握不当余某入院时头颅CT及MRI检查发现其已存 在慢性鼻窦炎急性发作的影像学改变（慢性右侧上颂 窦炎急性渗出期，少许粘膜增厚，鼻中隔左偏曲）。

而 其病历资料中，无对其鼻窦炎的临床查体的记录和告 知，如是否存在慢性鼻窦炎急性发作临床表现，即是 否流涕、流涕形状等，以及告知和沟通医方也未在 患者术前复查了解其鼻窦炎的情况，而只是在不遵循 术前抗生素使用原则下不规范的进行了预防性治疗 而慢性鼻窦炎急性发作系此类手术的绝对禁忌症［1-2］ 经鼻-蝶窦垂体腺瘤切除术系择期手术，医方有充足时 间对其可能的禁忌症予以相关对症处理因此，医方 未行相关检测和治疗，盲目选择经鼻-蝶窦垂体腺瘤切除术，术前评估不充分、手术方式选择和手术时机把 握不当，存在医疗过错3.2.2术后出现纱布渗血渗湿、舌根后坠等情况时 重视程度不够、处治不得力术后当天及术后lw内持续出现鼻腔填塞纱布渗血渗湿现象，此期间应考虑是 否存在感染或引流不畅，应将鼻腔填塞敷料调整为鼻 腔敷料引流，防止鼻腔填塞引流不畅可能引起的颅内 感染同时，术后第3d出现呼吸困难、舌根明显后 坠，医方并未对其采取任何有效的处理措施，如气管 切开等且在此时应高度怀疑是否存在意识障碍而致 误吸及舌麻痹引起的呼吸困难、舌根后坠后期行气 管切开插管于气管内抽出大量胃内容物夹杂痰液的事 实亦证实患者术后存在胃内容物误吸。

当误吸发生， 且时间持续较长时，即会出现肺部化学性、细菌性感 染、肺不张等［2］因此，医方存在术后出现纱布渗血 渗湿、舌根后坠等情况时重视程度不够、处治不得力 的医疗过错综上，该大学附属医院在对余某的诊疗过程中， 存在术前评估不充分、手术方式选择和手术时机把握 不当，以及术后出现纱布渗血渗湿、舌根后坠等重视 程度不够、处治不得力之医疗不当同时垂体腺瘤属 自身基础疾病，颅内感染也是其术后常见并发症之一， 且医方采取了相应的抗感染措施因此，余某死亡的不良后果系自身基础疾病和医 方诊疗不当共同所致，医方应对其存在的过错负同等 责任，理论参与度为40%〜60%［3］3.3启示在临床上，频内感染是开频手术术后常 见并发症和常见死亡原因通过本案，临床医师在遇 到该类患者时需认真评估术前情况，选择正确的手术 方式和手术时机，不能盲目实施开颅手术，发生不良 后果后用术后并发症作为推脱自身医疗过失的理由和 说词参考文献：［1］ 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.北京：人民 卫生出版社，2010： 719-729.［2］ 杨树源，只达石.神经外科学［M］.北京：人民卫 生出版社，2008： 579-593.［3］ 朱广友.医疗纠纷司法鉴定的基本原则［」］.中国 司法鉴定，2004, S1： 3-8.编辑/肖慧。