血液透析的充分性及影响因素.ppt

血液透析充分性及影响因素血液透析充分性及影响因素主主要要内内容容主主要要内内容容● 透析充分性的定义透析充分性的定义● 透析充分的临床意义透析充分的临床意义● 透析充分的评估方法透析充分的评估方法● 透析充分的评估指标透析充分的评估指标● 影响透析充分的因素影响透析充分的因素 血液透析充分性的定血液透析充分性的定义义从从最初的维持生命最初的维持生命 → → 最佳透析方案最佳透析方案 ● ● 减少短、长期并发症和死亡率减少短、长期并发症和死亡率 ● ●易于操作和实施易于操作和实施 ● ● 保持病人较高的生活质量保持病人较高的生活质量透析充分性透析充分性病人预后病人预后●生活质量●社会回归 ●患病率 ●死亡率溶质清除充分酸中毒纠正达到干体重、血压控制营养良好贫血纠正钙磷代谢Santoro, Kidnye Int, 2000症状少，并发症少或无周围神经病变少或无血液透析充分性的目标透析充分的临床意义透析充分的临床意义水 负 荷 过 多 的 危 害水潴留水潴留高超滤率高超滤率 口渴导致水分摄入口渴导致水分摄入↑ 未达到目标干体重未达到目标干体重高血压高血压透析中低血压透析中低血压心脑血管疾病心脑血管疾病高钠透析高钠透析注射高渗溶液注射高渗溶液提前结束治疗提前结束治疗 Kt/V与死亡相对危险性 RRKt/V1.20P=0.110.87P=0.261.00(ref)0.69P=0.010.71P=0.01N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.93/0.1 Kt/V (P<0.01)Held et al, KI 1996Held et al, KI 1996URR与死亡的相对危险性RRURR1.40P=0.010.97P=0.771.00(ref)0.84P=0.160.74P=0.02N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.89/5 URR, % (P<0.01)Held Held et al, et al, KI 1996KI 1996平衡后Kt/V对血透死亡率的影响ReferenceX represents the mean Kt/VeKT/V (Daugirdas)XRR MortalityWolfe et al., AJKD 2000Wolfe et al., AJKD 2000透析充分性Kt/VHEMOHEMO研究研究H H E E M M O O 研研究究●高Kt/V组患者死亡相对危险度为 0.96，与低Kt/V组比较没有统计学意义●高通量组患者死亡相对危险度为 0.91，与低通量组比较没有统计学意义HEMO研究结果kt/v和URR的临床应用研究 作者作者 时间时间 研究设计研究设计 病人数病人数 观察时间观察时间 结结 果果Lowrie 1981 前瞻、对照 165 24~48w 低TACurea，低死亡率(NCDS资料) Gotch, 1985 前瞻、对照 165 24~ 48w kt/v与死亡率负相关, NCDS 提出充分 透析标准：kt/v1.0, nPCR 1.0g/kg/dOwen 1993 回顾性 13400 10/90~3/81 低URR与高死亡危险相关Goldwasser 1993 回顾性 139 22mo URR与死亡率明显负相关Collins 1994 回顾性 1800 89~91 kt/v与死亡率明显相关, 理想kt/v CKD为1.2~1.4, DM者1.4 Hakim 1994 前瞻、非对照 130 88~91 提高kt/v可降低标化死亡率, 住院率 Parker 1994 前瞻 1100 89~92 高kt/v和URR与低标化死亡率相关 kt/v和URR可预测死亡Held 1996 回顾性 2300 1.5~2.4y kt/v和URR与死亡率明显负相关 kt/v>1.3或URR>70%死亡率没再下降Owen 1998 回顾性 18100 1yr URR与死亡率明显负相关透析充分与生存质量● KDQOL-SFTM将一般健康相关的生存质量项目和肾病、透析相关的生存质量项目综合考虑而来，是专门为评估维持性透析患者生存质量而设计。

● KDQOL-SFTM内容包括 一般健康相关生存质量（SF-36） 肾病和透析相关生存质量(KDTA) 广州市血透患者生存质量与国外同类研究的对比 — SF-36Zheng ZH et al JASN:2003 (abstract)广州市血透患者生存质量与欧日同类资料的对比 — KDTAZheng ZH et al JASN:2003 (abstract)CaⅹP 、Kt/V与生存质量关系 生存质量领域肾病、透析相关生活质量症状与不适（ SPL) 肾病对日常生活的影响(EKD) 肾病给生活带来的负担(BKD) 工作状况(WS) 认知功能(CF) 社交质量(QSI) 性功能(SeX) 睡眠(Sleep) 社会支持(SoS) 透析医护人员的鼓励(DSE) Ca X P r p-0.220.049-0.248 0.033-0.221 0.047-0.159 0.156-0.217 0.044-0.061 0.589-0.084 0.4570.1020.38-0.261 0.0100.0910.4430.0240.829 Kt/V r p0.2730.0390.2340.0460.2570.0440.0550.6840.0090.9480.1680.2130.0040.9780.1790.20.0420.7540.0970.4730.0180.896甲状旁腺素、β2微球蛋白与生存质量关系 生存质量领域生存质量领域 透析相关生活质量症状与不适 肾病对日常生活的影响肾病给生活带来的负担工作状况认知功能社交质量性功能睡眠社会支持透析医护人员的鼓励患者满意度 ββ2 2微球蛋白微球蛋白 r p-0.053 0.683-0.088 0.498-0.073 0.574-0.107 0.4080.0240.854-0.127 0.325-0.157 0.224-0.043 0.7420.1870.146-0.095 0.4640.0060.9610.0940.466 甲状旁腺素甲状旁腺素 r p-0.525 ＜0.001-0.581 ＜0.001-0.351 0.002-0.086 0.455-0.176 0.127-0.225 0.049-0.163 0.156-0.118 0.317-0.545 ＜0.001-0.211 0.0660.0710.5390.0210.856钙磷代谢对预后的影响Ca x P Ca x P 乘积乘积(mg(mg2 2/d L/d L2 2) )Block et al. AJKD, 1998透析充分性的评估指标血液透析水分清除的评估血液透析水分清除的评估●水分的清除非常重要，但往往被忽视●透析后能达到干体重●用或不用降压药，血压控制正常●无浮肿、心力衰竭在在 线线 血血 容容 量量 监监 测测●超滤使血液中细胞成分和固体密度升高●血细胞和固体密度与血容量的改变成反比pp示踪稀释技术示踪稀释技术p低频电导技术p超声血液容量监测p光学反射方法p血粘稠度法血透中血容量变化的三种典型曲线血容量变化的三种典型曲线● A型血容量变化曲线p透析结束时血容量没有或轻微减少p隐性或显性水负荷过度，未达干体重● B型血容量变化曲线p透析结束时血容量减少适当，已达干体重● C型血容量变化曲线p脱水速度或总量过度，血容量明显减少p提示患者可能发生容量型低血压生物电阻抗(BIA)●生物电阻抗仪分别测定TBW、ICF、ECF●对比透析前后TBW、ICF、ECF的变化，并与正常人比较，确定脱水量是否适当●BIA提示TBW低的患者透析中更容易发生低血压和低血容量●高血压者BIA提示TBW和ECF高于无高血压者●有作者认为生物电阻抗与容量负荷无相关性(Trans Am Soc Artif Organs 1993, 39: M584)ASAIO 1993, 39: 368JASN 1993, l4 : 333溶质清除充分性的评估指标● 溶质的血浓度p小分子溶质 尿素氮、肌酐p中大分子溶质 维生素B12、  2-微球蛋白● 透析充分性尿素动力学模型(UKM)评价指标p整体尿素清除率(kt/v)和尿素下降率(URR)p时间平均尿素浓度TACureap溶质清除指数SRIKt/V和URR与透析充分性Ø是评估透析充分性的基本客观指标Ø反映小分子毒素的清除Ø间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素Ø多数研究表明，Kt/V和URR与预后呈正相关Kt/V和URR的计算公式Kt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R) x UF/wKt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R) x UF/wLnLn 自然对数自然对数 R R 透析后透析后BUN/BUN/透析前透析前BUNBUN的比值的比值UF UF 超滤量（超滤量（L L））W W 病人透析后的体重（病人透析后的体重（kgkg）） 透析前透析前BUN—BUN—透析后透析后BUNBUNURR =URR = 透析前透析前BUNBUN美 国 推 荐 的 K t/V 和 URR值 时间 Kt/v URR1985(NCDS) >1.0 1993(RPA） 1.21997(DOQI) 处方1.3, 实际1.2 处方70%, 实际65％ DM 1.42001(DOQI) 处方1.3, 实际1.2 处方70%, 实际65％ DM1.4Ø病人的体重Ø透析器的复用情况Ø超滤量Ø血液通路再循环Ø透析后尿素的再分布Ø透析后血标本采集时机Ø透析相关因素影响Kt/V和URR的因素体重对kt/v和URR的影响Ø相同的透析剂量(Kt)，不同体重者kt/v值不同p小体形低体重，其V值小，Kt/V值高p体重大，其V值大，kt/v值低p针对上述问题，有人提出根据体重来校正透析剂量，其临床意义有待进一步研究超滤量对Kt/V和URR的影响ØURR并未考虑超滤的影响ØKt/V随超滤量增加而升高，会导致URR过高估计透析中溶质清除量Ø过多过快超滤容易引起低血压，导致透析时间缩短，使Kt/V下降超滤量(wt)对Kt/V和URR的影响血液通路再循环量对尿素清除的影响再循环再循环 % %Delta K, %Santoro, KI, 2000Santoro, KI, 2000透析后尿素再分布对Kt/V的影响透析后血标本采集时机对透析后血标本采集时机对BUNBUN和和Kt/VKt/V的影响的影响NKF-K/DOQINKF-K/DOQI透析结束后 对BUN 对Kt/v或 生理学 评价的时间min 的影响 URR的影响 0 较大降低 明显升高 血管通路中仍有再循环 不适宜采血 血液，BUN假性降低 0.25~0.50 很小 很小 血管通路再循环结束 单室UKM最 尿素再分布刚开始 佳采血时间2~3 增加 降低 心肺再循环结束 不适宜采血 尿素再分布 5~10 增加更多 降低更多 尿素再分布继续 不适宜采血30 增加最多 降低最多 尿素再分布结束 双室UKM最 佳采血时间其他影响Kt/V值的因素Ø影响溶质清除率K的因素p透析器性能：透析器溶质清除系数、透析器面积、透析器凝血p血流量p透析液流量Ø透析时间(t)：低血压、依从性、抗凝不充分时时间间平平均均尿尿素素浓浓度度 ( (T TA A C C u ur re ea a) )ØTACurea反映时间段内体内总体尿素水平的变化ØTACurea高提示当前的透析剂量不能使患者BUN降低到合适的水平Ø营养不良者TACurea低并不等于透析充分，而是营养不良的表现ØTACurea与尿毒症症状的关系较单次尿素峰值的关系更为密切ØNCDS 推荐TACurea应＜17.9mmol/L蛋 白 分 解 代 谢 率 (PC R )ØnPCR决定BUN的生成速率和生成量，只有保证摄入足够量的蛋白质，以Kt/V、URR、 TACurea判断透析是否充分才是可靠的ØnPCR是评价透析病人营养状态的主要指标ØnPCR是预测住院率和死亡率的独立参数ØNCDS推荐nPCR应大于1.0g/(kg·d)溶 质 清 除 指 数 (S R I)ØSRI根据溶质清除量评估透析的充分性，即时间段内溶质净清除量应等于溶质净生成量ØSRI与TACurea呈负相关TACurea升高，提示与饮食摄入的氮质量相比，透析清除量偏低，导致体内尿素积聚中 分 子 毒 素 清 除 的 评 价Ø虽然kt/v、URR达到充分透析的要求，但血透患者周围神经病变并未能完全恢复Ø腹膜透析、血液滤过可提高中分子物质的清除，显著地改善周围神经病变Ø目前尚未明确中分子毒素的确切组份Ø维生素B12和 2-MG清除率可间接反映中分子毒素的清除钙磷代谢Ø血磷控制目标p慢性肾脏病3~4期：2.7~4.6mg/dLp慢性肾脏病5期：3.5~5.5mg/dLØ血钙控制目标p慢性肾脏病3~4期：正常p慢性肾脏病5期：正常范围低限(8.4~9.5mg/dL)Ø钙磷乘积目标<55mg2/dL2NKF-K/DOQINKF-K/DOQI如何达到水的充分清除？如何达到水的充分清除？确 定 适 当 的 干 体 重Ø准确评估机体的水负荷状态p血压、体重变化p心功能情况，尿量情况p血容量监测p水分的清除后，不出现症状性低血压Ø应每月评估并调整干体重Ø透析间期体重增加适当，<干体重的3%在 线 血 容 量 监 测Ø应进行血容量监测的病人p新透析病人p危重病人p一次超滤量太多的病人p透析相关性低血压的病人Ø控制每小时脱水速度小于毛细血管再充盈率(约150ml/kg·h)，血容量的下降率<5%，总量<10~15%钠曲线及钠曲线-指数衰减超滤曲线Ø减少透析相关性低血压p透析初期使用高钠，改善毛细血管再充盈p透析后期使用低钠浓度，避免钠潴留p钠曲线-指数衰减超滤曲线避免透析后期血容量明显下降预 防 透 析 相 关 低 血 压Ø降低每次的脱水速度，减少脱水总量p限制体重增加幅度p增加透析次数p延长透析时间Ø高钠透析或可调钠透析Ø使用钠曲线并使用与钠曲线镜像的超率曲线Ø避免透析中进食Ø使用受体兴奋剂：盐酸米多君Ø适当补充胶体液水负荷过多的处理Ø限制水摄入Ø增加透析次数Ø增加超滤量Ø序贯透析如何达到溶质充分清除？如何达到溶质充分清除？Ø透析器尿素清除率Ø透析器膜面积Ø透析液流量Ø血流量Ø透析时间制订达到制订达到DOQIDOQI指南的透析处方指南的透析处方透析剂量的个体化Ø糖尿病者Kt/V1.4Ø低体重者由于V值小，需要更高的Kt/V或URR处方剂量Ø高分解代谢者需要更高的透析处方剂量Ø营养不良致进行性体重下降，应按原体重设定透析处方剂量Ø体重大的患者要达到同样的Kt/V或URR，需要更长的透析时间或更高的K值实际Kt/V值可能低于处方值Ø按DOQI指南制定透析处方后，应每月检测1次Kt/V或URR，寻找Kt/V降低的原因Ø美国血透患者URR或Kt/V达标情况p1990年平均URR为58.9%，69％患者URR<65%p1993年平均URR为62.7%，57％患者URR<65%p1996年20％以上患者Kt/V<1.2p1997年平均URR68％，28%URR<65%Kt/v和URR实际值低于处方值的原因32%25%42%1%原因未明血液再循环血流量减少透析器清除率下降Coyne, et al. J Am Soc Nephrol, 1997提高中分子物质的清除Ø高通量透析器Ø血液滤过Ø血液透析滤过Ø联合血液灌流低 K t/v和 URR的 诊 断 思 路Kt/v值下降检查透析器性能 ●清除率 ●膜面积 ●复用后TCV ●透析器凝血 ●透析液流量检查血管通路 ●穿刺针位置 ●穿刺针太小 ●血流量不足 ●再循环量病人的透析处方剂量是否合适?修正透析处方否否寻找可能原因 ●低血压 ●顺从性 ●抗凝不充分Coyne, JASN, 1997采血是否规范否否规范采血技术是否完成处方透析时间?否否小小 结结Ø透析充分性概念的内涵在不断扩展Ø透析充分性与生存质量和生存率明显相关Ø水的充分清除受到了更多的关注ØKt/V和URR是评估溶质清除的主要指标p最低透析剂量：Kt/V 1.3，URR 65%p提高透析剂量是否显著改善预后仍有争议Ø应定期测量透析充分性的各项评估指标谢谢 谢谢 ! !。