上海市公共场所卫生行政许可申请表、告知承诺书.docx

• 附件1.上海市公共场所卫生行政许可申请表（新证）.doc∙附件2.上海市公共场所卫生行政许可告知承诺书（新证）.doc• 附件3.上海市公共场所卫生行政许可申请表（变更）.doc• 附件4.上海市公共场所卫生行政许可申请表（延续）.doc• 附件5.上海市公共场所卫生行政许可告知承诺书（延续）.doc• 附件6.上海市公共场所卫生行政许可申请表（注销）.doc• 附件7.上海市公共场所卫生行政许可申请表（补发）.doc附件1编号:上海市公共场所卫生行政许可申请表（新证）填表日期申请人须知申请人应当提交下列材料：1 .上海市公共场所卫生行政许可申请表（新证）；2 .营业执照或者其他主体资格证明文件；3 .法定代表人或者负责人身份证明；4 .公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；5 .主要卫生设备和设施的目录清单；6 .公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的，还应当提交集中空调通风系统卫生检测或者评价报告）；7 .公共场所卫生管理制度行政许可承诺书本申请人承诺申请表中申请的内容以及提供的材料均真实、合法如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果申请人（印章）：年月日上海市公共场所卫生行政许可申请表（新证）申请人名称经营嬲他⅛所三三（镇）经营面积（m2）⅛三¾β11经办人身份证号码卫生负责人邮政编码联系虹总数（人）遗频客服务从业人员数（人）持吟格证11⅛Λ⅛⅛（Λ）经营项目1.宾馆（）、旅店（）、招待所（）2.公共浴室（）、足浴（）、理发店（）、美容店（）3.影剧院（）、录像厅（室）（）、游艺厅（室）（）、舞厅（包括卡拉OK歌厅）（）、音乐厅（）4.游泳场（馆）（）5.展览馆（）、博物馆（）、美术馆（）、图书馆（）6.经营面积1000平方米以上的商场（店）（）、书店（）7.候车（机、船）室（）备注需在《上海市公共场所卫生许可证》上注明的法定代表人（负贲人）为： C申请人（EfJ章）：空调类型口集中式空调系统口半集中式空调系统口局部式空调系统饮用水类别集中式供水（□有/口无）二次供水（口有/□无）加装水处理设备（口有/口无）公共用具公共用具种类： 清洗方式：自行清洗：手工清洗（）机械清洗（）设备名称： 外送清洗：外送单位名称： 其它方式： 消毒方式：物理消毒：煮沸（）蒸汽（）消毒柜（）紫外线（）红外线（）臭氧（）化学消毒：药物名称： 其它方式： 使用一次性用具种类： 填表说明1 .申请表请用A4纸打印，或使用钢笔、水笔填写，填写内容应完整、清晰、准确，请勿涂改。

2 .公共场所卫生管理制度包括：— —环境卫生清扫保洁制度；一—空气质量、微小气候、水质、采光、照明、噪声、公共用品用具、集中空调通风系统等定期检测制度；— —公共场所禁烟管理制度；— —公共用品用具更换、清洗、消毒管理制度；一—卫生设施设备使用、维护管理制度；— —集中空调、分散式空调管理制度；— —从业人员健康检查、培训、个人卫生制度；— —卫生相关产品采购、索证、验收制度；— —生活饮用水、二次供水设施管理制度；— —游泳场所、沐浴场所水质管理制度；— —卫生间卫生管理制度；— —日常卫生检查及奖惩制度；— —传染病、健康危害事故应急处置和报告制度委托书兹委托（身份证号码:）到贵机关办理本单位公共场所卫生行政许可，并全权处理相关事项委托的有效期限：自—年—月—日至一年—月—Bo委托人：（单位盖章）行政许可告知承诺书（公共场所卫生行政许可一新证）（年）第号申请人：（自然人）姓名： 证件类型：证号：联系方式： （法人）单位名称： 证件类型：证号：法定代表人（负责人）： 地址： 联系方式： 委托代理人：姓名： 证件类型：证号：联系方式： 行政许可机关： 联系人姓名： 联系方式：行政许可机关的告知按照《上海市行政审批告知承诺管理办法》，本行政许可机关就行政许可事项告知如下：一、许可依据本行政许可事项的依据为：1 .《公共场所卫生管理条例》第四条国家对公共场所实行“卫生许可证”制度。

第八条除公园、体育场（馆）、公共交通工具外的公共场所，经营单位应当及时向卫生行政部门申请办理“卫生许可证”2 .《公共场所卫生管理条例实施细则》第二十二条国家对除公园、体育场馆、公共交通工具外的公共场所实行卫生许可证管理公共场所经营者取得工商行政管理部门颁发的营业执照后，还应当按照规定向县级以上地方人民政府卫生计生行政部门申请卫生许可证，方可营业公共场所卫生监督的具体范围由省、自治区、直辖市人民政府卫生计生行政部门公布二、法定条件本行政许可事项获得批准应当具备下列条件、标准和技术要求：1 .经营场所选址、内部布局及卫生设施的设置应当符合有关法律、法规、规章、标准及规范性文件的规定2 .公共场所经营者应当按照卫生标准、规范的要求对公共场所的空气质量、微小气候、水质、采光、照明、噪声、公共用品用具和集中空调通风系统等进行卫生检测，检测结果应当符合相应的卫生标准、规范的要求3 .公共场所经营者应当设立卫生管理部门或者配备专（兼）职卫生管理人员，具体负责本公共场所的卫生工作，建立健全卫生管理制度和卫生管理档案4 .公共场所从业人员应当在取得有效健康合格证明后方可上岗三、应当提交的材料根据许可依据和法定条件，本行政许可事项获得批准，申请人应当提交下列材料：1 .上海市公共场所卫生行政许可申请表（新证）；2 .营业执照或者其他主体资格证明文件；3 .法定代表人或者负责人身份证明；4 .公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；5 .主要卫生设备和设施的目录清单；6 .公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的，还应当提交集中空调通风系统卫生检测或者评价报告）；7 .公共场所卫生管理制度。

申请人选择告知承诺方式申请公共场所卫生行政许可的，应当在提出行政许可申请时向经营场所所在地的区卫生健康行政部门（疾控行政部门）提交第1项至第5项材料，同时提交告知承诺书，并在取得卫生许可证后两个月内，按照告知承诺书约定的期限提交第6项至7项材料四、已经提交和需要补充提交的材料1 .下列材料，申请人已经提交第一项、第一项、第一项、第一项、第一项、第一项、第一项2 .下列材料，申请人应当□在年—月—日前提交□在行政许可机关对承诺内容是否属实进行现场核查时提交第一项、第一项以上由工作人员填写）五、承诺的期限和效力申请人愿意作出承诺的，在收到本告知承诺书之日起—日内作出承诺申请人作出满足上述申请条件的承诺，并提交签章的告知承诺书以及告知承诺书约定的材料后，行政许可机关将按照《上海市公共场所卫生行政许可管理办法》的规定作出行政许可决定申请人逾期不作出承诺的，行政许可机关将按照法律、法规和规章的有关规定实施行政许可申请人作出不实承诺或者违反承诺的，行政许可机关将依法作出处理，并由申请人依法承担相应的法律责任六、监督和法律责任申请人应当在本告知承诺书约定的期限内提交需要补充的材料申请人在告知承诺书约定的期限内未提交相关材料或者提交的材料不符合要求，行政许可机关将依法撤销行政许可决定。

本行政许可机关将对申请人的承诺内容是否属实及时进行现场核查对使用集中空调通风系统、涉及水质净化消毒等重要卫生设施的公共场所，将尽快进行现场核查发现申请人实际情况与承诺内容不符的，本机关将要求其限期整改；逾期拒不整改或者整改后仍不符合条件的，本机关将依法撤销行政许可决定七、诚信管理申请人作出承诺后，在规定期限内未提交相关材料，或者提交的材料不符合要求的，以及行政许可机关在审查、后续监管中发现申请人作出不实承诺或者违反承诺的，行政许可机关将记入申请人诚信档案，并对该申请人不再适用告知承诺的许可方式申请人的承诺申请人就提出申请的行政许可事项，作出下列承诺：1 .所填写的基本信息真实、准确；2 .已经知晓行政许可机关告知的全部内容；3 .自身能够满足行政许可机关告知的条件、标准和技术要求；4 .能够在约定期限内，提交行政许可机关告知的相关材料;5 .愿意承担不实承诺、违反承诺的法律责任；6 .所作承诺是申请人真实意思的表示申请人（委托代理人）：（签章）年月日行政许可机关：（盖章）年月日（告知承诺书一式两份）编号:上海市公共场所卫生行政许可申请表（变更）名称 地址 邮编 填表口期申请人须知申请人应当提交下列材料：1 .上海市公共场所卫生行政许可申请表（变更）；2 .卫生许可证原件；3 .市场监督管理部门或者公安部门等出具的相关变更证明材料。

行政许可承诺书本申请人承诺申请表中申请的内容以及提供的材料均真实、合法如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果申请人（印章）：年月日上海市公共场所卫生行政许可申请表（变更）项目原核准内容申请变更内容单位名称法定代表人（负责人）经营场所地址经营项目卫生许可证号经办人姓名身份证号码联系（）备注申请人（印章）:委托书兹委托（身份证号码:）到贵机关办理本单位公共场所卫生行政许可，并全权处理相关事项委托的有效期限：自—年—月—日至一年—月—Bo委托人：（单位盖章）编号:上海市公共场所卫生行政许可申请表（延续）名称 地址 邮编 填表日期 年月日申请人须知申请人应当提交下列材料：1 .上海市公共场所卫生行政许可申请表（延续）；2 .卫生许可证原件；3 .营业执照或者其他主体资格证明文件；4 .一年内的公共场所卫生检测报告（使用集中空调通风系统的,还应当提交一年内的集中空调通风系统卫生检测报告）行政许可承诺书本申请人承诺申请表中申请的内容以及提供的材料均真实、合法如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果申请人（印章）:单位名称法定代表人（负责人）经营场所地址经营项目卫生许可证号经营面积（而）卫生负责人邮政编码联系职工总数（人）直接为顾客服务从业人员数（人）申请人（印章）：年月 日委托书兹委托（身份证号码:）到贵机关办理本单位公共场所卫生行政许可，并全权处理相关事项。

委托的有效期限：自—年—月—日至一年—月―Bo委托人：（单位盖章）年月日行政许可告知承诺书（公共场所卫生行政许可一延续）（年）第号申请人：（自然人）姓名： 证件类型：证号：联系方式： （法人）单位名称： 证件类型：证号：法定代表人（负责人）： 地址： 联系方式： 委托代理人：姓名： 证件类型：证号：联系方式： 行政许可机关： 联系人姓名： 联系方式： 行政许可机关的告知按照《上海市行政审批告知承诺管理办法》，本行政许可机关就行政许可事项告知如下：一、许可依据本行政许可事项的依据为：1 .《公共场所卫生管理条例》第四条国家对。