中毒事件病因诊断方法和隐匿式中毒的诊断.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中毒事件病因诊断研究方法和隐匿式中毒的诊断,王海石,Wanghaishi,山东省立医院中毒与职业病科,Shan Dong Provincial Hospital Department of,poisoning and occupational diseases 250021,Tell:13325138176,Email:whs_,当前，我国正处在经济快速发展期和社会转型期，突发公共卫生事件不断增多，卫生部门承担的突发公共卫生事件应急处置和突发事件紧急医学救援任务日益繁重，化学物中毒是突发公共卫生事件的主体事件之一目前世界上可见到的化学物多达200万种，至少有67万种常用于工农业生产和人民生活中随着工农业生产的迅速发展，新化学物每年以上千种的速度增加，人们接触化学物的机会日益增多因此，临床上化学物中毒呈明显上升趋势急性中毒多属危急重症，又常呈群体发生，许多情况下病因是不明的或混合的因此，查明病因，明确诊断是第一位的，病因不明,，,诊断不清,，,就无从有效治疗和预防中毒的再次发生。

一、病因诊断研究方法,（一）中毒性疾病的诊断方法与原则,1、毒物接触证据,从毒物接触史、现场调查及测定接触的可疑致病物和生物标志物等方面取得证据2、疾病的证据,包括疾病的性质、临床表现、主要受损器官及严重程度等可通过病史、体征及实验室检查等资料，取得证据3,、,急性中毒的诊断要点是明确病因（毒物）与疾病（急性中毒）之间的因果关系,毒物与疾病因果关系的证据主要有：,毒物与疾病发生发展过程和规律相符；,临床表现与毒物毒作用相符；,病情严重程度与估计吸收毒物的剂量一致再做好鉴别诊断后，急性中毒的诊断可初步成立如果以上三要点不能全部符合，则必须针对不符合的具体内容做进一步检查，为确定或否定急性中毒的诊断提供证据二）病因线索发现,病因分析过程是一个由浅入深、由表及里、从现象到本质的循序渐进过程从分析患者的临床表现入手，为其他调查工作提供线索通过事件现场调查，分析事件的流行特征，建立流行病学或病原学病因假设，采取初步干预控制措施；然后通过对患者的症状、体征、实验室检测结果、临床治疗效果及转归等资料进行分析，及实验室特异性检测，以及评价干预控制措施的效果验证病因假设并为建立后续的病因假设和查明病因打好基础。

三）病因假说提出原则及病,因诊断研究基本路线,1.差异法,即从差异找线索如果两组人群发病率有明显差异，而两组人群在某种因素上也有区别，则这种因素很可能成为致病的原因例如，吃过某种食品的人中间某病的发病率高，而没有吃过这种食品的人中间几乎没有这种病发生，这种食品便可能是某病的病因因为差异法是两种情况的比较，在提出病因假说时有较大的可靠性，所以在应用时，要求两种情况最好仅在比较的某一点上不同，而其他方面应基本相同，否则易发生错误2.求同法,即从一致找线索如果不同情况下的病人均具有类同的因素时，则这种因素有可能是病因例如，某地在春节期间发生百余名症状相同的不明疾病，经调查发现病人均有吃涮羊肉的经历，后来证明所吃的羊肉有旋毛虫寄生求同法的可靠性，与观察的数量及不同情况差异的程度有关观察的数量越多，各种情况之间的差异越大，求同法越可靠二、实验研究方法,（一）样本的选择与采集,对于食物中毒，要根据已经得到的中毒事件流行病学特点和卫生学调查结果，初步确定应进行现场或实验室检验的项目，有针对性地采集现场样品，可疑食品的剩余部分、半成品和原料为必须采集的样品；患者的呕吐物要尽量采集另外，对腹泻患者要注意采集粪便；对发热患者注意采集血液样品；对可疑化学性食物中毒应采集血液和尿液；,无剩余可疑食物时，应采集生产设备上的残留物，食品加工工具、用具及食品容器、餐饮具、抹布、操作人员双手等接触食品物品的涂抹样等。

对于急性职业中毒，必须首先了解事件发生过程和发生地情况后再进行样品采集，包括环境样品和生物样品气态和蒸汽态有毒物质包括气体、挥发性液体以及可能扬起雾滴或粉尘的有毒液体和固体都是环境样品二）急性,中,中毒事件中,常,常用的现场,快,快速检测方,法,法,1检气管,法,法：检气管法具,有,有简便、快,速,速、直读等,特,特点，在现,场,场几分钟内,便,便可根据检,气,气管变色柱,的,的长度测定,出,出被测气体,的,的浓度目,前,前可检测的,有,有毒气体包,括,括一氧化碳,、,、氨气、氯,气,气、二氧化,氮,氮、二氧化,硫,硫、甲醛、,硫,硫酸二甲酯,、,、氟化氢、,硫,硫化氢、氯,化,化氢、砷化,氢,氢、汞蒸气,、,、苯、甲苯,、,、二甲苯、,甲,甲醇、乙醇,、,、乙烯、乙,炔,炔、乙醚、,汽,汽油、光气,、,、氰化氢、,丙,丙烯晴、磷,化,化氢等十几,种,种2比色试,纸,纸：试纸比色法,适,适用于各种,状,状态的有害,物,物质的测定,，,，简便、快,速,速、便于携,带,带，是一种,半,半定量方法,，,，但误差较,大,大、干扰因,素,素多，试纸,本,本身易失效,目前常用,的,的有检测氨,气,气、有机磷,农,农药、一氧,化,化碳、光气,、,、氢氰酸、,硫,硫化氢、甲,醛,醛、乙醛、,二,二氧化氮、,次,次氯酸、过,氧,氧化氢等的,试,试纸。

3气体检,测,测仪：具有操作简,单,单、快速、,直,直读、精确,度,度较高、可,连,连续检测等,特,特点，不仅,可,可用于现场,快,快速检测，,还,还可用于现,场,场工作人员,对,对环境毒物,浓,浓度状况的,监,监测可检,测,测的气体包,括,括二氧化碳,、,、氧气、氢,气,气、臭氧、,一,一氧化氮、,氯,氯乙烯、肼,、,、二氧化氯,、,、甲烷、乙,烷,烷、一氧化,碳,碳、氨气、,氯,氯气、二氧,化,化氮、二氧,化,化硫、氟化,氢,氢、硫化氢,、,、氯化氢、,砷,砷化氢、光,气,气、磷化氢,、,、氰化氢、,甲,甲苯等几十,种,种4气相色,谱,谱/质谱分,析,析仪：可为车载式,或,或其他能够,现,现场使用的,气,气象色谱/,质,质谱分析仪,，,，可用于各,种,种挥发性有,机,机化合物的,检,检测，精确,度,度高，检测,范,范围广，特,别,别适用于未,知,知毒物和多,种,种混合毒物,存,存在的现场,三、隐匿式,中,中毒的诊断,什麽是隐匿,式,式中毒：隐匿式中毒,是,是相对显性,中,中毒而言即,即在某些情,况,况下，发生,不,不明原因的,群,群体中毒事,件,件或患者从,未,未意识到自,己,己接触毒物,，,，在不知不,觉,觉中发生中,毒,毒，且临床,表,表现极不典,型,型，诊断困,难,难，称隐匿,式,式中毒。

这类病人是,不,不是中毒？,病,病人自己不,知,知道（或昏,迷,迷），家属,不,不知道，医,生,生更无从知,道,道（三不知,）,）要求医,生,生根据所搜,集,集的资料去,分,分析判断，,去,去伪存真，,查,查明病因，,明,明确诊断一）隐匿,式,式中毒的特,点,点,1.接触史,不,不明确,相关人员提,供,供不出毒物,接,接触史，或,根,根本就否认,中,中毒2.表现形,式,式多样,隐匿式中毒,可,可以各种形,式,式，发生于,各,各种场合，,但,但仍以生活,性,性、药源性,居,居多，而生,产,产性则较少,由于其中,毒,毒方式隐蔽,，,，患者不易,觉,觉察，不容,易,易提供中毒,线,线索3.临床表,现,现不典型,化学物中毒,系,系全身损害,性,性疾病，常,呈,呈多系统，,多,多脏器损害,，,，而不同的,化,化学物中毒,又,又有其侧重,损,损害的靶器,官,官，故临床,表,表现复杂多,样,样，,常,不典型同,时,时人们对化,学,学物尤其是,新,新化学物毒,性,性的认识，,以,以及对化学,物,物及毒物效,应,应生物标志,物,物的检测手,段,段相对滞后,以上特点,常,常导致临床,上,上对隐匿式,化,化学物中毒,的,的误诊率居,高,高不下。

既,然,然隐匿式中,毒,毒误诊率如,此,此之高，造,成,成误诊的原,因,因是什麽呢,？,？,（二）隐匿,式,式中毒误诊,的,的原因,1.临床诊,断,断思维偏差,，,，不开阔,医生的专科,经,经验所形成,的,的惯性思维,，,，影响了思,路,路的开阔，,阻,阻碍了正确,地,地分析判断,，,，亦或思想,上,上根本无化,学,学物中毒这,个,个概念随,着,着工农业生,产,产的飞速发,展,展，虽然人,们,们对化学物,的,的接触和使,用,用日益增多,，,，但化学物,中,中毒这个概,念,念在有些临,床,床医生的思,想,想上还未形,成,成在临床,疾,疾病的诊断,中,中总突不破,专,专科常见病,这,这个圈子，,常,常因想不到,而,而发生误诊,2.对常,见,见化学物,的,的毒性及,特,特点认识,不,不足,由于有些,医,医生对常,见,见化学物,的,的毒性及,特,特点认识,不,不足，不,了,了解其成,分,分，毒性,作,作用，以,及,及可能发,生,生的化学,变,变化，既,使,使已知病,人,人接触过,这,这些化学,物,物也意识,不,不到中毒,，,，因此造,成,成的误诊,也,也不少见,此现象,在,在基层医,疗,疗单位，,尤,尤其是有,毒,毒中草药,的,的应用上,尤,尤为突出,。

对化学物,的,的特性认,识,识不足，,化,化学物可,以,以以单质,或,或化合物,的,的形式存,在,在，在不,同,同的环境,或,或不同的,条,条件下，,化,化学物可,以,以发生氧,化,化、还原,、,、分解、,化,化合等反,应,应，而生,成,成新的化,合,合物原,本,本无毒的,化,化合物可,以,以生成有,毒,毒的化合,物,物，低毒,的,的可以变,成,成高毒的,化,化合物如,如：某些,硝,硝制食品,及,及剩饭菜,久,久置后可,产,产生亚硝,酸,酸盐；,地,地窖或暗,沟,沟中的有,机,机物腐烂,可,可生成硫,化,化氢；,农,农药乐果,遇,遇高锰酸,钾,钾可生成,毒,毒性更强,的,的氧化乐,果,果因此，只,要,要有化学,物,物的存在,（,（有机或,无,无机）外,加,加催化条,件,件就会生,新,新的化合,物,物，就有,可,可能是一,种,种毒物3.对毒,物,物的量,效,效关系认,识,识不足,化学物进,入,入人体，,超,超过其允,许,许的阈值,就,就可中毒,，,，量越大,中,中毒越深,即使是,人,人体的必,需,需物质也,是,是如此如,如人体必,需,需的微量,元,元素，钾,、,、碘、锌,、,、硒等，,适,适量是必,需,需的，过,量,量就可引,起,起中毒,4.对某,些,些有毒中,药,药的化学,成,成分认识,不,不足,有些医生,对,对某些中,药,药所含成,分,分不清楚,，,，盲目应,用,用而发生,医,医源性中,毒,毒，尤其,是,是在一些,乡,乡医和非,正,正式医生,中,中多见，,其,其中毒数,量,量相当惊,人,人。

如：,中,中药轻粉,、,、甘汞化,学,学成分为,，,，氯化亚,汞,汞；升汞,为,为氯化高,汞,汞；朱砂,为,为氧化汞,，,，统称无,机,机汞化合,物,物其人,口,口服MLD2.5-4.5mg/Kg中药,黑,黑粉其化,学,学成分为,氧,氧化亚铅,；,；黄丹,、,、密陀僧,其,其化学成,分,分为氧化,铅,铅；铅丹,、,、红丹其,化,化学成分,为,为四氧化,三,三铅，均,为,为铅化合,物,物人口,服,服MLD,为,为5mg/Kg,中药砒,霜,霜、白砒,其,其化学成,分,分为三氧,化,化二砷,；,；雄黄其,化,化学成分,为,为二硫化,二,二砷；雌,黄,黄其化学,成,成分为三,硫,硫化二砷,，,，均为砷,合,合物人,口,口服MLD 0.76-1.95mg/Kg,5.对常,见,见化学物,中,中毒的临,床,床表现不,熟,熟悉,化学物中,毒,毒是一种,全,全身损害,性,性疾病，,但,但不同的,毒,毒物，又,有,有不同的,靶,靶器官，。