急性出血(中医).ppt

急急 性性 出出 血血 成都中医药大学附院 急诊科 王筠一、概述一、概述（一）中医（一）中医: : 急性出血：血液不循常道、溢于脉外，急性出血：血液不循常道、溢于脉外，发病急卒，病势险恶的一组急危重证发病急卒，病势险恶的一组急危重证 ————上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患，统称为血证统称为血证 血动于上，出于肺则为咳血；血动于上，出于肺则为咳血； 血出于胃则为呕血；血出于胃则为呕血； 血出于大肠则为便血血出于大肠则为便血¬病位：咳血病位：咳血——肺；呕血肺；呕血——胃；便血胃；便血——胃肠，胃肠， 三者均与肝、脾、肾有关三者均与肝、脾、肾有关¬病性：有虚实之分，病性：有虚实之分， 实实——肺热、胃热、肝火、风燥、湿热。

肺热、胃热、肝火、风燥、湿热 虚虚——上焦：肺阴虚、上焦：肺阴虚、 中焦：脾胃气虚、中焦：脾胃气虚、 下焦：肝肾阴精不足下焦：肝肾阴精不足 一、概述一、概述﹙﹙二二﹚﹚西医西医¬1 1、咯血：、咯血：¬指声门以下呼吸道或肺组织出血，经口咯指声门以下呼吸道或肺组织出血，经口咯出¬大咯血大咯血:24:24小时咯血小时咯血500ml500ml以上或一次咯血以上或一次咯血达达100ml100ml以上¬需排除口腔和鼻咽部疾患所致的出血需排除口腔和鼻咽部疾患所致的出血 ¬2 2、上消化道出血：是指食管、胃、十二指、上消化道出血：是指食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰腺、胆道等的出血，其肠、空肠上段以及胰腺、胆道等的出血，其表现形式是呕血、黑粪（柏油便）和循环代表现形式是呕血、黑粪（柏油便）和循环代偿或失代偿、贫血等偿或失代偿、贫血等¬3 3、下消化道出血：系指小肠、结肠、直肠、下消化道出血：系指小肠、结肠、直肠到肛管的病变引起的肉眼的血便，包括鲜血到肛管的病变引起的肉眼的血便，包括鲜血便、血块、暗红色或果酱样便的内、外科疾便、血块、暗红色或果酱样便的内、外科疾病。

病二、病因病机二、病因病机（一）急性出血的病因病机（一）急性出血的病因病机 火热熏灼，迫血妄行火热熏灼，迫血妄行————实证实证 气虚不摄血，血溢脉外气虚不摄血，血溢脉外————虚证虚证（一）急性出血的病因病机（一）急性出血的病因病机1、热伤阳络热伤阳络 风热燥邪犯肺，灼伤肺络，血液离经，风热燥邪犯肺，灼伤肺络，血液离经，随咳上逆于外咳血；随咳上逆于外咳血； 饮酒过多或嗜食辛辣厚味，热结于胃，饮酒过多或嗜食辛辣厚味，热结于胃，灼伤阳络，脉破血溢，胃气上逆，血随呕出；灼伤阳络，脉破血溢，胃气上逆，血随呕出；大热灼伤或湿热之邪下注，熏灼阴络，迫血大热灼伤或湿热之邪下注，熏灼阴络，迫血妄行而见便血妄行而见便血（一）急性出血的病因病机（一）急性出血的病因病机2 2、肝火炽盛、肝火炽盛 肝郁气滞，气郁化火，上犯于肺，肺络受灼而咳肝郁气滞，气郁化火，上犯于肺，肺络受灼而咳血；肝火横逆，胃受火炽，络脉受伤而呕血血；肝火横逆，胃受火炽，络脉受伤而呕血3 3、、阴虚肺燥：阴虚肺燥：久病不愈，水亏火旺，肺阴耗损，燥热久病不愈，水亏火旺，肺阴耗损，燥热内生，灼伤肺络咳血。

内生，灼伤肺络咳血4 4、脾虚不摄、脾虚不摄 劳倦、忧思过度，肝病日久不愈克脾，脾虚不能劳倦、忧思过度，肝病日久不愈克脾，脾虚不能统血，血随胃气上逆而呕血，血液外溢下行而便血统血，血随胃气上逆而呕血，血液外溢下行而便血实实虚虚肺热壅盛肺热壅盛肝火灼肺肝火灼肺肺阴虚肺阴虚脾虚脾虚胃热炽盛胃热炽盛湿热下注湿热下注（二）咯血的病因（二）咯血的病因1 1、、气管气管和支气管疾病：和支气管疾病： 支气管扩张、支气管肺癌支气管扩张、支气管肺癌2 2、、肺部肺部疾病：疾病： 肺结核（最常见）、肺脓肿肺结核（最常见）、肺脓肿3 3、、肺肺血管及其他循环系统疾病：血管及其他循环系统疾病： 肺栓塞、左心衰肺栓塞、左心衰4 4、、全身性全身性疾病：疾病：血液病、血液病、结缔组织疾病结缔组织疾病（三）上消化道出血的病因（三）上消化道出血的病因¬1 1、胃、十二指肠疾病、胃、十二指肠疾病：：溃疡占绝大多数，溃疡占绝大多数，40-50% 40-50% ，，尤以十二指肠球部溃疡居多尤以十二指肠球部溃疡居多；；急性急性胃粘膜损伤胃粘膜损伤，，如药物。

如药物¬2 2、食管与胃底静脉曲张破裂、食管与胃底静脉曲张破裂¬3 3、肿瘤、肿瘤¬4 4、胆胰病变、胆胰病变¬5 5、食道疾病、食道疾病¬6 6、全身疾病：紫癜、血液病、尿毒症、应激、全身疾病：紫癜、血液病、尿毒症、应激性溃疡性溃疡（四）下消化道出血的病因（四）下消化道出血的病因急性下消化道出血急性下消化道出血80%80%来自大肠，来自大肠，其它来自小肠其它来自小肠¬结肠炎症结肠炎症¬息肉息肉¬肿瘤肿瘤三、诊断思路三、诊断思路（一）咯血（一）咯血 1 1、鉴别、鉴别: :¬（（1 1）与鼻咽、口腔部出血的鉴别：）与鼻咽、口腔部出血的鉴别： 吸入呼吸道后再行咯出，可误诊为咯血吸入呼吸道后再行咯出，可误诊为咯血应注意有无鼻咽和口腔部疾患的病史，并籍应注意有无鼻咽和口腔部疾患的病史，并籍口腔部和鼻咽镜检查而鉴别口腔部和鼻咽镜检查而鉴别¬（（2 2）咯血与呕血的鉴别：）咯血与呕血的鉴别：　　咯血咯血呕血呕血病史病史 呼吸系统呼吸系统或循环系统病史或循环系统病史消化道疾病或肝胆疾病史消化道疾病或肝胆疾病史前驱症状前驱症状 胸胸闷、喉痒、咳嗽等闷、喉痒、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等上腹不适、恶心、呕吐等血液血液性状性状鲜红色，泡沫状伴有痰液鲜红色，泡沫状伴有痰液，，呈呈碱性碱性暗红色伴有食物残渣暗红色伴有食物残渣，，呈呈酸性酸性演变演变大咯血后常持续咳血痰数天大咯血后常持续咳血痰数天呕血停止后无持续血痰呕血停止后无持续血痰黑黑便便除非吞入大量血液，否则少见除非吞入大量血液，否则少见 常有黑便甚至便血常有黑便甚至便血2 2、咯血的诊查、咯血的诊查 虽然多数患者就诊时病情较急，但仍虽然多数患者就诊时病情较急，但仍应及时进行必要的诊查，为正确抢救提供依应及时进行必要的诊查，为正确抢救提供依据。

据¬（（1 1）询问病史和体检）询问病史和体检¬（（2 2）胸部）胸部X X线检查：在病情许可的情况下摄线检查：在病情许可的情况下摄胸片，以便了解病变性质和出血部位胸片，以便了解病变性质和出血部位¬（（3 3）化验检查：注意痰液的性状，如泡沫）化验检查：注意痰液的性状，如泡沫血性痰（肺水肿），大量脓臭痰（肺脓肿、血性痰（肺水肿），大量脓臭痰（肺脓肿、支扩）；血常规支扩）；血常规 常常见咯血原因的咯血原因的临床特点床特点病病 因因病病 史史体体 检肺部感染肺部感染（肺（肺TB、肺、肺炎、支炎、支扩））有有发热、咳嗽、咳痰、咳嗽、咳痰（痰量和性状）病史和（痰量和性状）病史和接触史等接触史等肺部肺部罗音或音或实变等等肺肺 癌癌年年龄、吸烟史、呼吸道、吸烟史、呼吸道症状症状肺部及肺部及转移征象移征象心血管病心血管病有心有心脏病或高血病或高血压病史病史心心脏杂音、音、颈V扩张、肺、肺部部罗音音肺水肺水肿的表的表现心衰的外在表心衰的外在表现全身性疾病全身性疾病贫血、白血病、血小板血、白血病、血小板异常史异常史苍白、出血白、出血倾向（瘀斑）向（瘀斑）（二）上消化道出血（二）上消化道出血¬ 出血的部位出血的部位¬ 病因的诊断病因的诊断¬ 出血量的估计出血量的估计¬ 判断出血是否停止判断出血是否停止¬ 再出血的危险再出血的危险1 1、出血部位及出血性质、出血部位及出血性质¬上消化道出血的主要症状是呕血和黑便，以及由于大上消化道出血的主要症状是呕血和黑便，以及由于大量出血而引起的全身症状，一般情况：量出血而引起的全身症状，一般情况： 幽门以下出血幽门以下出血→→黑便；黑便； 幽门以上出血幽门以上出血→→呕血并伴有黑便，出血少可无呕血；呕血并伴有黑便，出血少可无呕血； 十二指肠出血量多时，部份血返流至胃内十二指肠出血量多时，部份血返流至胃内→→呕血。

呕血¬呕血和黑便的性状，主要决定于出血的部位，出血量呕血和黑便的性状，主要决定于出血的部位，出血量及在胃或肠道内停留的时间及在胃或肠道内停留的时间 若在胃停留的时间长，血液为咖啡色时间短，为若在胃停留的时间长，血液为咖啡色时间短，为鲜红或暗红色在肠道停留的时间长，血中的血红蛋鲜红或暗红色在肠道停留的时间长，血中的血红蛋白的铁与肠内硫化物结合生成为硫化铁而呈柏油样黑白的铁与肠内硫化物结合生成为硫化铁而呈柏油样黑色；相反，出血量大，速度快而急，刺激肠蠕动加快色；相反，出血量大，速度快而急，刺激肠蠕动加快则便呈鲜红色或暗红色血便则便呈鲜红色或暗红色血便2 2、出血病因及临床表现、出血病因及临床表现 （（1 1）病史）病史 认真询问有无消化道疾病的病史，病认真询问有无消化道疾病的病史，病情严重程度和病程长短，情严重程度和病程长短， 注意了解出血前驱症状注意了解出血前驱症状————是否有剧是否有剧烈呕吐、情绪不安、饮食失调、疲劳过烈呕吐、情绪不安、饮食失调、疲劳过度、受寒、感染，及是否用过水杨酸制度、受寒、感染，及是否用过水杨酸制剂、激素等刺激胃肠粘膜的药物。

剂、激素等刺激胃肠粘膜的药物 询问是否发生过同样出血及其发病就询问是否发生过同样出血及其发病就诊医疗情况诊医疗情况2 2、出血病因及临床表现、出血病因及临床表现（（2 2）体征）体征 从患者临床症状上可以提供病因诊断从患者临床症状上可以提供病因诊断¬肝硬化肝硬化————肝病容、腹水或腹壁静脉曲张、肝肝病容、腹水或腹壁静脉曲张、肝掌、蜘蛛痣等，呕血常呈呕吐或喷射状，色鲜掌、蜘蛛痣等，呕血常呈呕吐或喷射状，色鲜红；红；¬胃炎及溃疡病胃炎及溃疡病————患部有压痛患部有压痛¬上消化道出血严重上消化道出血严重————休克；休克；（（3 3）实验室和器械检查）实验室和器械检查a a、呕血或便血肉眼可确定，或经实验室检查可查呕血或便血肉眼可确定，或经实验室检查可查出隐血；出隐血；b b、胃镜可诊断出血及确定出血部位，做胃镜原则：、胃镜可诊断出血及确定出血部位，做胃镜原则：¬ 应在出血后应在出血后5-485-48小时内进行；小时内进行；¬ 重症者应在抗休克治疗后收缩压达重症者应在抗休克治疗后收缩压达80mmHg80mmHg方可方可进行；进行；¬ 急性呕血不止，又需紧急内镜检查者，可先进急性呕血不止，又需紧急内镜检查者，可先进行止血，后行检查。

内镜检查准确率在行止血，后行检查内镜检查准确率在90%90%以上c c、选择性动脉造影：、选择性动脉造影：对出血部位和病因诊断具对出血部位和病因诊断具有极高价值，适应症是包括急诊胃镜检查失有极高价值，适应症是包括急诊胃镜检查失败或隐匿性出血；各种原因不能接受急诊胃败或隐匿性出血；各种原因不能接受急诊胃镜检查；业经动脉造影，并准备使用血管活镜检查；业经动脉造影，并准备使用血管活性药物或栓塞治疗者性药物或栓塞治疗者 d d、、X X线钡餐：活动性出血不主张应用，对某些线钡餐：活动性出血不主张应用，对某些出血的少见病因如胃粘膜脱垂出血的少见病因如胃粘膜脱垂, ,食管裂孔疝其食管裂孔疝其诊断价值优于胃镜，缺点是不能发现急性微诊断价值优于胃镜，缺点是不能发现急性微小或表浅病灶小或表浅病灶3 3、出血量的估计、出血量的估计 急性上消化道出血症状的轻重，与失血急性上消化道出血症状的轻重，与失血速度和失血量有密切关系速度和失血量有密切关系 可根据病人呕血量、便血量，临床症可根据病人呕血量、便血量，临床症状（头晕、昏厥、苍白、出汗），检查指标状（头晕、昏厥、苍白、出汗），检查指标（血压、脉搏、呼吸等），实验室检查来判（血压、脉搏、呼吸等），实验室检查来判断和估计出血量。

可从下述指标估计出血情断和估计出血量可从下述指标估计出血情况：况：3 3、出血量的估计、出血量的估计¬①①大便潜血阳性（大便潜血阳性（+ +）时，表示出血量）时，表示出血量5-5-10ml/d10ml/d；；¬②②大便呈柏油便时，出血量大便呈柏油便时，出血量50-100ml/d50-100ml/d；；¬③③出现呕血症状，在胃出血时，表示胃内积出现呕血症状，在胃出血时，表示胃内积血量血量>250-300ml>250-300ml；；¬④④出血量出血量<400-500ml<400-500ml时，一般不引起全身症时，一般不引起全身症状；状；3 3、出血量的估计、出血量的估计¬⑤⑤出血量出血量＞＞500ml500ml时，可出现全身症状，如头时，可出现全身症状，如头晕、出汗、乏力、心悸等；晕、出汗、乏力、心悸等；¬⑥⑥短时间内出血量大于短时间内出血量大于1000ml1000ml，或为全血量，或为全血量20%20%时，可出现循环衰竭表现：收缩压时，可出现循环衰竭表现：收缩压<80mmHg<80mmHg，或较基础血压下降，或较基础血压下降25%25%；心率；心率>120>120次次/ /分；红细胞计数分；红细胞计数<2.0-3.0<2.0-3.0××1012/L1012/L（（200-200-300300万万/ul/ul）；血红蛋白）；血红蛋白HbHb<70g/L(7.0g/L)<70g/L(7.0g/L)；；病者必须卧床头低位方能不感头晕病者必须卧床头低位方能不感头晕。

¬3 3、出血量的估计、出血量的估计¬⑦⑦血液学检查：血液学检查：失血量失血量1010——15%15%，，HbHb>100g/L,Ht>40%>100g/L,Ht>40%；；失血量失血量20--30%20--30%，，Hb70-100g/L,Ht35Hb70-100g/L,Ht35——40%40%；；失血量失血量>30%>30%，，HbHb＜＜70g/L,Ht<30%70g/L,Ht<30%¬⑧⑧休克指数休克指数: :脉搏脉搏/ /收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)¬正常为正常为0.540.54１————失血量约失血量约1000ml1000ml；；1.51.5————失血量约失血量约1500ml1500ml；；2.02.0————失血量约失血量约2000ml2000ml¬3 3、出血量的估计、出血量的估计¬⑨⑨血尿素氮：如血尿素氮：如48h48h内出血内出血1000ml1000ml，，BUNBUN可为可为正常的正常的2 2倍¬⑩⑩中心静脉压测定：持续中心静脉压测定：持续<3.5mmHg<3.5mmHg或波动不或波动不稳，应考虑有活动性出血或液体不足稳，应考虑有活动性出血或液体不足。

¬体位试验体位试验: :须在输液途径建立后进行须在输液途径建立后进行 病病 案案¬男，男，3232岁，岁， ““呕血呕血4 4小时小时””10PM10PM出诊出诊. . ¬暗红色血液夹血块暗红色血液夹血块500ml.500ml. 烦躁、头晕、出汗、乏力、心悸烦躁、头晕、出汗、乏力、心悸 血压血压65/38mmHg,65/38mmHg,心率心率>136>136次次/ /分分, , 诊断诊断: :上消化道大出血上消化道大出血, ,失血性休克失血性休克, , 估计出血量估计出血量>1000ml>1000ml10:10PM 10:10PM 血压血压0/0mmHg,ICU0/0mmHg,ICU抢救抢救6AM 6AM 吸引器吸出大量血液吸引器吸出大量血液 死亡死亡4 4、活动性出血的判断、活动性出血的判断 判断出血有无停止判断出血有无停止, ,对决定治疗措施极对决定治疗措施极有帮助如果患者症状好转、脉搏及血压有帮助如果患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足稳定、尿量足( > 30 ml/ h) ,( > 30 ml/ h) ,提示出血停提示出血停止。

临床上止临床上, ,下述症候与化验提示有活动性下述症候与化验提示有活动性出血出血: :¬①①呕血或黑便次数增多呕血或黑便次数增多, ,呕吐物呈鲜红色或呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃； ¬②②经快速输液输血经快速输液输血, ,周围循环衰竭的表现未周围循环衰竭的表现未见明显改善见明显改善, ,或虽暂时好转而又恶化或虽暂时好转而又恶化, ,中心静中心静脉压仍有波动脉压仍有波动, ,稍稳定又再下降稍稳定又再下降; ; ¬③③红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞计数、血红蛋白测定与HctHct 继续下继续下降降, ,网织红细胞计数持续增高网织红细胞计数持续增高; ; ¬④④补液与尿量足够的情况下补液与尿量足够的情况下, ,血尿素氮持续血尿素氮持续或再次增高或再次增高¬⑤⑤胃管抽出物有较多新鲜血胃管抽出物有较多新鲜血¬内镜检查根据溃疡基底特征内镜检查根据溃疡基底特征, ,可用来判断病变可用来判断病变是否稳定是否稳定, ,凡基底有血凝块、血管显露等易于凡基底有血凝块、血管显露等易于再出血临床观察指标：临床观察指标： HRHR、、BPBP、肠鸣、、肠鸣、HbHb、、5 5、再出血的危险因素、再出血的危险因素¬①①第一次出血量大者，易于再出血；第一次出血量大者，易于再出血；¬②②呕血比仅有便血者易于再出血；呕血比仅有便血者易于再出血；¬③③门静脉高压所致的食管静脉曲张或胃底门静脉高压所致的食管静脉曲张或胃底静脉曲张再出血；静脉曲张再出血；¬④④老年患者的上消化道出血易再出血。

老年患者的上消化道出血易再出血（三）下消化道出血（三）下消化道出血1 1、病史和体检：、病史和体检：¬ 首先应了解排血便的特点，了解观察全部便首先应了解排血便的特点，了解观察全部便程，明确便血的颜色、便血量以及血与便的程，明确便血的颜色、便血量以及血与便的关系；关系；¬ 其次了解便血方式和程度，及便血的速度；其次了解便血方式和程度，及便血的速度；¬ 最后还要了解便血前预感（前驱症状如何），最后还要了解便血前预感（前驱症状如何），有无其它明显诱因，这对判断出血的原因，有无其它明显诱因，这对判断出血的原因，找出出血的部位有重要的价值找出出血的部位有重要的价值（（1 1）直肠癌）直肠癌 早期便血多为鲜血便，后期因感染的发生早期便血多为鲜血便，后期因感染的发生多为脓血便，病人多数有下坠感和大便次数增多为脓血便，病人多数有下坠感和大便次数增多，常易误诊为内痔出血和菌痢，误诊率达多，常易误诊为内痔出血和菌痢，误诊率达48-70%48-70%，直肠指诊在诊断直肠癌中有重要意义直肠指诊在诊断直肠癌中有重要意义2 2）结肠癌）结肠癌 左半结肠癌多为少量脓血便或粘液样血便，左半结肠癌多为少量脓血便或粘液样血便，并伴里急后重；右半结肠癌多伴腹痛和腹部肿并伴里急后重；右半结肠癌多伴腹痛和腹部肿块，大便为咖啡样或果酱样呈紫红色，亦有呈块，大便为咖啡样或果酱样呈紫红色，亦有呈柏油样，贫血明显。

柏油样，贫血明显（（3 3）息肉）息肉 一般均为少量或中等量多次便血，血便多一般均为少量或中等量多次便血，血便多附在大便外，便条上有时有明显的压迹，低位附在大便外，便条上有时有明显的压迹，低位息肉指诊可触及表面光滑带蒂且活动、圆形或息肉指诊可触及表面光滑带蒂且活动、圆形或卵圆形的息肉卵圆形的息肉4 4）炎症性肠病）炎症性肠病 多为脓血便、粘液便，临床表现常有腹痛多为脓血便、粘液便，临床表现常有腹痛→→排便排便→→便后腹痛缓解的规律性，大便次数多便后腹痛缓解的规律性，大便次数多少不定，亦可有腹泻或便秘交替出现，偶有鲜少不定，亦可有腹泻或便秘交替出现，偶有鲜血便（小面积溃疡出血）血便（小面积溃疡出血）2 2、实验室和器械检查、实验室和器械检查¬（（1 1）肛门镜检对痔及低位息肉有诊断价值肛门镜检对痔及低位息肉有诊断价值¬（（2 2）乙状结肠镜和纤维结肠镜检查（准确率）乙状结肠镜和纤维结肠镜检查（准确率90%90%），凡便血诊断不清者均可进行此项检查凡便血诊断不清者均可进行此项检查纤维结肠镜检查可直接观察到末端回肠部位纤维结肠镜检查可直接观察到末端回肠部位（从肛门、直肠、结肠、回肠），并可在直视（从肛门、直肠、结肠、回肠），并可在直视下进行治疗，注意：下进行治疗，注意： ①①隐藏在粘膜皱臂内或乙状结肠、肝曲、脾隐藏在粘膜皱臂内或乙状结肠、肝曲、脾曲等部位拐弯处的息肉，易被漏诊；曲等部位拐弯处的息肉，易被漏诊； ②②受检者因肠解剖因素使肠镜不能达到回音受检者因肠解剖因素使肠镜不能达到回音部而失败；部而失败； ③③在进镜过程中被碰掉的小息肉易漏诊，在进镜过程中被碰掉的小息肉易漏诊，或与残渣粪便混在一起而未被发现或造成出或与残渣粪便混在一起而未被发现或造成出血等；血等； ④④为了操作成功，术前准备应做好清洁肠为了操作成功，术前准备应做好清洁肠道，番泻叶道，番泻叶15g15g加水加水300ml300ml于检查前一日晚睡于检查前一日晚睡前泡水饮，半小时至一小时内服饮完，也可前泡水饮，半小时至一小时内服饮完，也可于术前于术前3 3小时口服洗肠液。

小时口服洗肠液¬（（3 3）饮灌肠：出血停止后进行饮灌肠：出血停止后进行¬（（4 4）实验室检查：）实验室检查： 大便细菌培养，可鉴别细大便细菌培养，可鉴别细菌性炎症；菌性炎症； 血尿素氮测定，可排除尿毒症血尿素氮测定，可排除尿毒症四、治疗四、治疗（一）治疗原则（一）治疗原则 对急性出血，采用对急性出血，采用““急则治标，缓则治急则治标，缓则治本本””的原则唐容川的原则唐容川《《血证论血证论》》总结血证治总结血证治疗应遵守止血、消瘀、宁血、补虚四个步骤，疗应遵守止血、消瘀、宁血、补虚四个步骤，谓谓““四者乃通治血证之大纲四者乃通治血证之大纲””留得一分阴留得一分阴血，便保得一分生机血，便保得一分生机 临床以止血为第一要法临床以止血为第一要法¬《《景岳景岳··血证血证》》：：““凡治血证，须知其要，凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳故察火者但察其而血动之由，惟火惟气耳故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实，知此四有火无火，察气者但察其气虚气实，知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣者而得其所以，则治血之法无余义矣 ————治火、治气、治血三个原则。

治火、治气、治血三个原则¬1 1、治火、治火 火盛气逆，损伤脉络，是血证最常见的病火盛气逆，损伤脉络，是血证最常见的病机，实火当清热泻火，虚火当滋阴降火机，实火当清热泻火，虚火当滋阴降火¬2 2、治气、治气 气为血帅，血为气母气为血帅，血为气母 ““有形之血不可有形之血不可速生，无形之气所当急固速生，无形之气所当急固”” ————实证当清气降气，虚证当补气益气实证当清气降气，虚证当补气益气¬3 3、治血、治血 ““得一分血，便保得一分命得一分血，便保得一分命 ————凉血止血、收敛止血或化瘀止血凉血止血、收敛止血或化瘀止血（二）应急措施（二）应急措施1 1、急先用中成药止血、急先用中成药止血¬（（1 1）云南白药）云南白药 0.5-1.0g Tid0.5-1.0g Tid p.o p.o¬（（2 2）三七粉）三七粉 3.0 Tid3.0 Tid p.o p.o¬（（3 3）血宁冲剂）血宁冲剂 1 1袋袋 TidTid p.o p.o2 2、出现脱证时，应积极固脱、出现脱证时，应积极固脱¬（（1 1）立即输血、输液）立即输血、输液¬（（2 2）用独参汤送服上述止血药（有形之血）用独参汤送服上述止血药（有形之血不可速生，无形之气所当疾固），或用生脉不可速生，无形之气所当疾固），或用生脉注射液、参附注射液静推或静滴。

注射液、参附注射液静推或静滴（三）辨证治疗（三）辨证治疗¬1 1、咳血、咳血¬实证实证 ①①燥热伤肺燥热伤肺 治法：清热润肺，宁络止血治法：清热润肺，宁络止血 方药：桑杏汤加减方药：桑杏汤加减 ②②肝火犯肺肝火犯肺 治法：清肝泻火，凉血止血治法：清肝泻火，凉血止血 方药：泻白散合黛蛤散加减方药：泻白散合黛蛤散加减¬虚证虚证 阴虚肺热阴虚肺热 治法：滋阴润肺，宁络止血治法：滋阴润肺，宁络止血 方药：百合固金汤加减方药：百合固金汤加减¬2 2、吐血、吐血¬实证实证 ①①胃热壅盛胃热壅盛 治法：清热止血治法：清热止血 方药：三黄泻心汤加味方药：三黄泻心汤加味 ②②肝火犯胃肝火犯胃 治法：泻肝清胃，凉血止血治法：泻肝清胃，凉血止血 方药：龙胆泻肝汤加减方药：龙胆泻肝汤加减 白茅根、藕节、白茅根、藕节、旱莲草、茜草旱莲草、茜草 ¬虚证虚证 ①①气不摄血气不摄血 治法：益气摄血治法：益气摄血 方药：甘草人参汤。

生甘草，人参方药：甘草人参汤生甘草，人参 ②②气随血脱气随血脱 治法：益气固脱，回阳救逆治法：益气固脱，回阳救逆 方药：参附汤方药：参附汤¬3 3、便血、便血¬实证实证 肠道湿热肠道湿热 治法：清化湿热，凉血止血治法：清化湿热，凉血止血 方药：地榆散合槐角丸加减方药：地榆散合槐角丸加减¬虚证虚证 ①①脾胃虚寒脾胃虚寒 治法：健脾温中，养血止血治法：健脾温中，养血止血 方药：黄土汤加减方药：黄土汤加减 ②②气虚不摄气虚不摄 治法：益气摄血治法：益气摄血 方药：甘草人参汤方药：甘草人参汤 ③③气随血脱气随血脱 治法：益气固脱，回阳救逆治法：益气固脱，回阳救逆 方药：参附汤方药：参附汤¬ 本科在治疗上消化道出血时，选用甘草本科在治疗上消化道出血时，选用甘草人参汤（生甘草人参汤（生甘草60g60g，红参，红参30g30g）煎汤频服，）煎汤频服，疗效佳，是辨病辨证相结合，理论依据：疗效佳，是辨病辨证相结合，理论依据：““有形之血不可速生，无形之气所当疾固有形之血不可速生，无形之气所当疾固””。

方中以生甘草为药方中以生甘草为药————清热解毒、补脾益气、清热解毒、补脾益气、缓急止咳，现代药理研究：甘草的甘草酸、缓急止咳，现代药理研究：甘草的甘草酸、甘草甜素具有醛固酮样作用，保钠排钾、稳甘草甜素具有醛固酮样作用，保钠排钾、稳定血压，还能促进溃疡愈合；红参为辅药定血压，还能促进溃疡愈合；红参为辅药————益气固脱、大补元气、生津止渴，所含人益气固脱、大补元气、生津止渴，所含人参皂甙，对中枢神经系统有兴奋作用，可刺参皂甙，对中枢神经系统有兴奋作用，可刺激造血器官激造血器官（四）西医治疗（四）西医治疗————咯血咯血 及时止血及时止血 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 病因治疗病因治疗 防治并发症防治并发症 咯血咯血¬1 1、一般处理：、一般处理： ①①稳定病人情绪，保持环境安静，让病人取稳定病人情绪，保持环境安静，让病人取患侧卧位（可减少出血和避免血液流向健侧）患侧卧位（可减少出血和避免血液流向健侧） ②②情绪紧张、烦躁，但无严重呼吸功能障碍情绪紧张、烦躁，但无严重呼吸功能障碍可适当给予镇静药（安定可适当给予镇静药（安定2.5mg tid po2.5mg tid po或或10mg im10mg im）） ③③剧咳者，予镇咳药（可待因剧咳者，予镇咳药（可待因15-30mg tid 15-30mg tid popo）对症治疗，并有降低胸内肺循环压。

对症治疗，并有降低胸内肺循环压 ④④气促者吸氧气促者吸氧 ⑤⑤密切观察病人，作好大咯血和窒息的各项抢密切观察病人，作好大咯血和窒息的各项抢救准备 ⑥⑥定期记录咯血量，测呼吸、脉搏和血压，若定期记录咯血量，测呼吸、脉搏和血压，若有口渴、烦躁、厥冷、面色苍白、咯血不止有口渴、烦躁、厥冷、面色苍白、咯血不止或窒息表现者，应及时抢救或窒息表现者，应及时抢救咯血咯血¬2 2、止血措施、止血措施（（1 1）垂体后叶素：疗效迅速而显著，使肺循环压）垂体后叶素：疗效迅速而显著，使肺循环压力力↓↓而迅速止血而迅速止血①①大咯血：垂体后叶素大咯血：垂体后叶素5-10u+25%5-10u+25%葡萄糖葡萄糖20-40ml20-40ml缓慢静注，若出现头痛、面色苍白、心悸、恶缓慢静注，若出现头痛、面色苍白、心悸、恶心、出汗、胸闷、腹痛、排便感觉和血压升高心、出汗、胸闷、腹痛、排便感觉和血压升高等副作用，应减慢速度，或停止；等副作用，应减慢速度，或停止；②②咯血持续，或短期内反复咯血者以垂体后叶素咯血持续，或短期内反复咯血者以垂体后叶素10-20U+5%G10-20U+5%G··S 500mlS 500ml，缓慢静滴；，缓慢静滴；③③高血压、冠状动脉疾患者、肺心病，心衰和孕高血压、冠状动脉疾患者、肺心病，心衰和孕妇，及过去对本药有明显副反应者，慎用。

妇，及过去对本药有明显副反应者，慎用﹙2﹚﹙2﹚普鲁卡因普鲁卡因 用于对垂体后叶素有禁忌者，具有扩张血管，用于对垂体后叶素有禁忌者，具有扩张血管，降低肺循环压力的作用，用前作皮试降低肺循环压力的作用，用前作皮试①①静滴，静滴，普鲁卡因普鲁卡因150-300mg+5%G150-300mg+5%G··S500mlS500ml，缓慢静滴；，缓慢静滴；②②静注静注50mg+25%G50mg+25%G··S 40mlS 40ml缓慢静注，每日缓慢静注，每日1-1-2 2次；次；（（3 3）纠正凝血障碍药物）纠正凝血障碍药物 主要为抑制蛋白溶酶原的激活因子，使纤维蛋主要为抑制蛋白溶酶原的激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能激活为纤维蛋白溶酶，从而抑制白溶酶原不能激活为纤维蛋白溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，达到止血作用多用于持续纤维蛋白的溶解，达到止血作用多用于持续咯血者，但多数咯血者无凝血障碍咯血者，但多数咯血者无凝血障碍 ，故疗效，故疗效不一¬①①氨已酸氨已酸 ¬②②氨甲苯酸氨甲苯酸 ¬③③止血环酸止血环酸¬④④鱼精蛋白鱼精蛋白¬⑤⑤凝血酶原复合物凝血酶原复合物¬⑥⑥酚妥拉明酚妥拉明¬⑦⑦止血敏止血敏（（4 4）其他药物）其他药物 ①①肾上腺色腙（安络血）肾上腺色腙（安络血）10mg im bid, 10mg im bid, 5mg tid5mg tid p.o p.o ② ②维生素维生素C 200-300mg tidC 200-300mg tid p.o p.o ③ ③路通片路通片20mg tid20mg tid p.o p.o（（5 5）大蒜泥贴涌泉穴）大蒜泥贴涌泉穴¬3 3、输血：持续大咯血出现循环血容量不足现、输血：持续大咯血出现循环血容量不足现象，收缩压象，收缩压<100mmHg<100mmHg，应及时补充血容量，，应及时补充血容量，宜少量、多次输新鲜血（宜少量、多次输新鲜血（100-200ml/100-200ml/次），次），补充血容量外，有止血作用。

补充血容量外，有止血作用¬4 4、人工气腹：反复大咯血，上述治疗未能控、人工气腹：反复大咯血，上述治疗未能控制者5 5、手术治疗：出血部位明确，无手术禁忌的大、手术治疗：出血部位明确，无手术禁忌的大咯血患者咯血患者 指征：肺部病变所引起的致命大咯血；可能指征：肺部病变所引起的致命大咯血；可能引起气道阻塞和窒息引起气道阻塞和窒息 反指征：两肺病变广泛，或咯血部位未能确反指征：两肺病变广泛，或咯血部位未能确定；肺功能不全；全身情况太差；凝血功能定；肺功能不全；全身情况太差；凝血功能障碍6 6、咯血窒息的抢救、咯血窒息的抢救——死亡的主要原因死亡的主要原因1 1）临床表现）临床表现¬①①患者在咯血时突感胸闷难受、烦躁不安、患者在咯血时突感胸闷难受、烦躁不安、端坐呼吸、气促紫绀、血液咳出不畅，或见端坐呼吸、气促紫绀、血液咳出不畅，或见暗红血块；暗红血块；¬②②突然呼吸困难伴明显痰鸣声，神情呆滞，突然呼吸困难伴明显痰鸣声，神情呆滞，血液咯出不畅，或在大咯血过程中咯血突然血液咯出不畅，或在大咯血过程中咯血突然停止，口唇、指甲青紫；停止，口唇、指甲青紫；¬③③咯血突然中止，呼吸增速，吸气时锁骨上咯血突然中止，呼吸增速，吸气时锁骨上窝、肋间隙和上腹部陷；或仅从鼻腔、口腔窝、肋间隙和上腹部陷；或仅从鼻腔、口腔流出少量暗红血液，旋即张口瞪目，面色灰流出少量暗红血液，旋即张口瞪目，面色灰白转紫绛，胸壁塌陷，呼吸音减弱或消失。

白转紫绛，胸壁塌陷，呼吸音减弱或消失（（2 2）治疗：）治疗： 窒息抢救的重点是窒息抢救的重点是 保持呼吸道通畅和纠正缺氧保持呼吸道通畅和纠正缺氧¬①①迅速让病人平卧，或作体位引流头偏向一侧，迅速让病人平卧，或作体位引流头偏向一侧，用压舌板、张口器撬开口腔，并用舌钳将舌拉用压舌板、张口器撬开口腔，并用舌钳将舌拉出，清除口、咽部血块，拍击胸背部，使堵塞出，清除口、咽部血块，拍击胸背部，使堵塞的血液（块）咯出；的血液（块）咯出；¬②②用导管自鼻腔插至咽喉部，藉吸引器吸出血用导管自鼻腔插至咽喉部，藉吸引器吸出血液（块），并刺激咽喉部，使病人用力咯出堵液（块），并刺激咽喉部，使病人用力咯出堵塞于气管内的血液（块）；在直接喉镜下作硬塞于气管内的血液（块）；在直接喉镜下作硬质支气管镜直接插管，通过冲洗和吸引，亦可质支气管镜直接插管，通过冲洗和吸引，亦可迅速恢复呼吸道通畅；估计须较长期作局部治迅速恢复呼吸道通畅；估计须较长期作局部治疗者，则作气管切开；疗者，则作气管切开；¬③③氧疗氧疗 吸入氧浓度吸入氧浓度30%-40%30%-40%，自主呼吸极弱，自主呼吸极弱或消失，作呼吸器治疗；或消失，作呼吸器治疗；¬④④窒息解除后继续各种相应处理，如纠酸、补窒息解除后继续各种相应处理，如纠酸、补充血容量、控制休克；充血容量、控制休克；¬⑤⑤后期处理肺水肿、肾衰、呼吸道感染、肺不后期处理肺水肿、肾衰、呼吸道感染、肺不张等。

张等7 7、支气管镜和纤维支气管镜在咯血中的应用：、支气管镜和纤维支气管镜在咯血中的应用： 确定出血部位，局部止血治疗确定出血部位，局部止血治疗8 8、支气管动脉造影和栓塞治疗、支气管动脉造影和栓塞治疗西医治疗西医治疗————急性上消化道出血急性上消化道出血¬消化道出血，特别是当急性大量失血时，消化道出血，特别是当急性大量失血时，主要矛盾是失血与容量不足，矛盾的两个主要矛盾是失血与容量不足，矛盾的两个方面均应顾及多数病人的出血具有自限方面均应顾及多数病人的出血具有自限性¬慢性或小量失血时重在病因治疗慢性或小量失血时重在病因治疗¬急性大量出血者重在扩容急性大量出血者重在扩容（一）对大失血者的输血和补液（一）对大失血者的输血和补液¬1 1、来诊后即应送检血型和合血，并同时输、来诊后即应送检血型和合血，并同时输液；液；¬2 2、配血的同时即应给予、配血的同时即应给予N N··S S、、5%G5%G··S S和林和林格氏液等扩容，给予一定的大分子血浆代用格氏液等扩容，给予一定的大分子血浆代用品如品如706706，，409409代血浆、右旋糖酐，人血浆扩代血浆、右旋糖酐，人血浆扩容则更好；容则更好；¬3 3、一旦配血完毕，即改输全血，对血压过、一旦配血完毕，即改输全血，对血压过低或休克者应快速输血或加压输血；低或休克者应快速输血或加压输血；¬4 4、中度休克者输液量约是血容量的、中度休克者输液量约是血容量的1/41/4——1/31/3，重度休克者输液量约是血容量的，重度休克者输液量约是血容量的1/21/2。

¬5 5、输血量应以红细胞压积为准，不低于、输血量应以红细胞压积为准，不低于30%30%为为宜；宜；¬6 6、密切观察扩容过程中的尿量，以、密切观察扩容过程中的尿量，以24h>600ml24h>600ml或或2525——50ml/h50ml/h为低限；为低限；¬7 7、扩容过程中应注意电解质的平衡；、扩容过程中应注意电解质的平衡；¬8 8、当心率、血压等稳定时，即可改为维持、当心率、血压等稳定时，即可改为维持性的静脉点滴；性的静脉点滴；¬9 9、输血的指征：、输血的指征：(1)(1)收缩压收缩压<90mmHg,<90mmHg,或较基础收缩压降低幅度或较基础收缩压降低幅度>30mmHg,>30mmHg,(2)(2)血红蛋白血红蛋白<50<50～～70g/L,Hct<25 %, 70g/L,Hct<25 %, (3)(3)心率增快心率增快(>120(>120次次/ /分分) )血红蛋白血红蛋白<70g/L<70g/L；；¬1010、对于门静脉高压食管或胃底静脉曲张破裂、对于门静脉高压食管或胃底静脉曲张破裂出血者，输血时应注意：输新鲜血，最好是出血者，输血时应注意：输新鲜血，最好是3 3日之内抽的血；输入的血，大约为失血量的日之内抽的血；输入的血，大约为失血量的2/32/3或或3/43/4，以避免门静脉压力增高，以避免门静脉压力增高→→再出血再出血的危险。

的危险（二）食管胃底静脉曲张出血的治疗（二）食管胃底静脉曲张出血的治疗 门脉高压引起的出血治疗：控制急性出血、门脉高压引起的出血治疗：控制急性出血、预防再出血两个方面预防再出血两个方面 治疗手段：治疗手段：¬ 药物治疗：垂体后叶素、生长抑素、心得药物治疗：垂体后叶素、生长抑素、心得安；安；¬ 非药物治疗：三腔管压迫、食管硬化治疗、非药物治疗：三腔管压迫、食管硬化治疗、外科手术外科手术1 1、垂体后叶素、垂体后叶素 具有全身性血管收缩作用，采取持续性具有全身性血管收缩作用，采取持续性静滴，静滴，0.2u/min0.2u/min（该药半衰期几分钟，再出（该药半衰期几分钟，再出血率高）血率高）2 2、生长抑素、生长抑素 肽类物质，具有减少胃酸分泌，抑制胃肽类物质，具有减少胃酸分泌，抑制胃泌素和内脏血流量，选择性的内脏血管收缩泌素和内脏血流量，选择性的内脏血管收缩作用，对食管胃底作用，对食管胃底V V曲张破裂出血的疗效肯曲张破裂出血的疗效肯定3 3、心得安：降低门脉压，预防再出血心得安：降低门脉压，预防再出血10mg/10mg/片，小剂量。

片，小剂量4 4、气囊填塞：三腔两囊管、气囊填塞：三腔两囊管5 5、食管硬化治疗：属侵入性的治疗方法（将硬、食管硬化治疗：属侵入性的治疗方法（将硬化剂注入曲张化剂注入曲张V V或其周缘，使其闭塞）；或其周缘，使其闭塞）；6 6、其它治疗：经皮经肺的栓塞，外科手术其它治疗：经皮经肺的栓塞，外科手术（三）非静脉曲张的治疗（三）非静脉曲张的治疗¬1 1、抑酸药物：质子泵抑制剂（奥美拉唑）；、抑酸药物：质子泵抑制剂（奥美拉唑）；组织胺组织胺H2H2受体拮抗剂（甲氰咪胍，雷尼替受体拮抗剂（甲氰咪胍，雷尼替丁）；丁）；¬2 2、抗酸药：出血时少用；、抗酸药：出血时少用；¬3 3、冰盐水洗胃：可强烈收缩血管，引起再、冰盐水洗胃：可强烈收缩血管，引起再出血，有人不主张；出血，有人不主张；¬4 4、去甲肾上腺素胃内灌注：、去甲肾上腺素胃内灌注：100ml 100ml N N··s+4-8mgs+4-8mg去甲肾，每去甲肾，每30-6030-60分钟重复一次分钟重复一次¬（四）介入治疗（四）介入治疗¬内镜：起效迅速、疗效确切内镜：起效迅速、疗效确切 肾上腺素注射、热凝治疗肾上腺素注射、热凝治疗( (高频电、氩气血浆高频电、氩气血浆凝固术、热探头、微波、激光等凝固术、热探头、微波、激光等) ) 和止血夹和止血夹等治疗。

等治疗¬选择性动脉造影：给药，栓塞止血选择性动脉造影：给药，栓塞止血¬（五）手术治疗（五）手术治疗有以下之一者宜选择外科手术治疗：有以下之一者宜选择外科手术治疗：¬出血量大、快、怀疑为动脉出血，经积极支持出血量大、快、怀疑为动脉出血，经积极支持治疗仍不能稳定循环者治疗仍不能稳定循环者¬药物、胃镜即其他非手术治疗无效药物、胃镜即其他非手术治疗无效¬合并穿孔、梗阻或怀疑恶性肿瘤者合并穿孔、梗阻或怀疑恶性肿瘤者下消化道出血下消化道出血 治疗原则：治疗原则：¬ 1 1、、 估计失血量并加以补充；估计失血量并加以补充；¬ 2 2、确定出血部位，找出出血原因，并确、确定出血部位，找出出血原因，并确定出血是否继续；定出血是否继续；¬ 3 3、保守治疗无效时应及时考虑手术治疗保守治疗无效时应及时考虑手术治疗1 1、急症处理、急症处理¬①①抗休克疗法抗休克疗法 病人收缩压病人收缩压≤80-90mmhg≤80-90mmhg，脉率，脉率≥120≥120次次/min/min，皮肤苍白潮湿，呈休克临床表现者，皮肤苍白潮湿，呈休克临床表现者应立即进行抗休克治疗应立即进行抗休克治疗。

¬②②血管收缩剂保留灌肠血管收缩剂保留灌肠 去甲肾上腺素去甲肾上腺素4-8mg4-8mg加冷开水加冷开水100ml100ml在结肠在结肠低位出血时保留灌肠低位出血时保留灌肠2 2、经肛门止血、经肛门止血¬①①压迫止血：适用于门脉高压并发内痔、直肠压迫止血：适用于门脉高压并发内痔、直肠静脉瘤等；静脉瘤等；¬②②直视下缝合止血法；直视下缝合止血法；¬③③垂体后叶素静脉或动脉滴注：在进行血管造垂体后叶素静脉或动脉滴注：在进行血管造影时用，发现造影剂有渗出时，即在渗出部影时用，发现造影剂有渗出时，即在渗出部位滴入垂体后叶素位滴入垂体后叶素0.2u/min,0.2u/min,如出血持续不止如出血持续不止则用则用0.4u/min0.4u/min，维持，维持24h24h3 3、动脉栓塞治疗动脉栓塞治疗4 4、内镜下止血及息肉切除：、内镜下止血及息肉切除： 向出血病灶喷洒止血药向出血病灶喷洒止血药50%50%孟氏溶液、孟氏溶液、80%80%去甲肾上腺素溶液；激光治疗止血法；内去甲肾上腺素溶液；激光治疗止血法；内镜下高频电凝止血法，止血效果好；高频电镜下高频电凝止血法，止血效果好；高频电切息肉。

切息肉5 5、手术治疗、手术治疗 下消化道出血在保守治疗不能收效的情下消化道出血在保守治疗不能收效的情况下，仍继续出血危及生命或加重病情时，况下，仍继续出血危及生命或加重病情时，应考虑采取紧急手术治疗应考虑采取紧急手术治疗谢谢 谢！谢！。