双腔起搏器植入技术的关键与思考.ppt

双腔起搏器植入技术的 关键与思考南京医科大学第一附属医院江 苏 省 人 民 医 院廖铭扬 起搏系统的进展起搏系统的进展 起搏系统由脉冲发生器（起搏器）和起搏系统由脉冲发生器（起搏器）和 电极导线组成电极导线组成♥ 起搏器的发展经历了由体外佩带至植入起搏器的发展经历了由体外佩带至植入 体内；定频起搏器、可程控起搏器、频体内；定频起搏器、可程控起搏器、频 率适应起搏器、双腔起搏器、自动夺获率适应起搏器、双腔起搏器、自动夺获 起搏器、三腔双室同步起搏、起搏器、三腔双室同步起搏、ICDICD、、IADIAD…… ♥ 电极导线的发展也经历了由心外膜电极、电极导线的发展也经历了由心外膜电极、 心肌电极心肌电极 、心内膜电极、心内膜电极 ；单极、双极、；单极、双极、 多极多极 ；； 含激素电极、含激素电极、 主动定位电极、主动定位电极、 被动定位电极被动定位电极…… 起搏手术的术前思考 如何准备好一次起搏手术如何准备好一次起搏手术 ，， 我认为我认为 术前应该把它当作是一次战役术前应该把它当作是一次战役 ，， 术前要术前要 做到做到‘‘知已知彼，百战不殆知已知彼，百战不殆’’，而且起搏，而且起搏 手术又是一种手术又是一种特殊的特殊的‘‘技艺技艺’’，既是，既是‘‘技术技术’’，又是，又是‘‘艺术艺术’’，医者应持有，医者应持有‘‘剑胆剑胆 琴心琴心’’，坚韧地，忘我地、细致的救治病，坚韧地，忘我地、细致的救治病 人于危难之中。

人于危难之中 术前术前周全的思考周全的思考有助于手术操作的平稳、有助于手术操作的平稳、有序；术中有序；术中严谨规范操作严谨规范操作才可能确保手术才可能确保手术 顺利、成功；术后顺利、成功；术后定期随诊定期随诊也不能忽视也不能忽视 术前思考♥ 认真严谨掌握适应证认真严谨掌握适应证：： ► ► 病史（病史（ 适合否？合并症？）；适合否？合并症？）； ► ►症状与药物（黑矇）症状与药物（黑矇） ► ►ECGECG、、HolterHolter…… ► ►二维彩超、胸片二维彩超、胸片…… ► ►起搏模式、型号、电极类型及接插件起搏模式、型号、电极类型及接插件 （首次、更换、升级）（首次、更换、升级）……  术前思考♥ 手术策略手术策略： ► ► 病情危重病情危重曾有晕厥或曾有晕厥或长长R-RR-R＞＞5 5秒秒，应先，应先 作作临时临时起搏，以免术中发生险情或意外；起搏，以免术中发生险情或意外； ► ► 起搏器起搏器更换更换、、升级升级的病人的病人有无依赖有无依赖起搏起搏, , 未能从以往病史及随访资料获悉者，可未能从以往病史及随访资料获悉者，可 试作程控：试作程控：50/40/30ppm50/40/30ppm，若仍依赖起搏，，若仍依赖起搏， 则应先作则应先作保护性保护性临时起搏；临时起搏；  术前思考 ► ► 合并复杂病情：合并复杂病情： 1.1.先心先心或其他或其他心脏手术心脏手术后、心房和后、心房和/ /或心室或心室 应选用螺旋电极；应选用螺旋电极； 2.2.右房＞右房＞42m42m最好也用螺旋电极；最好也用螺旋电极； 3.3.梗阻型肥厚性梗阻型肥厚性心肌病心肌病或或 LBBBLBBB患者，也应患者，也应 选用螺旋电极，而且最好定位于右室流出选用螺旋电极，而且最好定位于右室流出 道口或高位室间隔道口或高位室间隔；； ♥ 手术策略手术策略： 术前思考★★ 特殊情况：特殊情况： 1.1.左利手或右利手起搏器应植入在的对侧；左利手或右利手起搏器应植入在的对侧； 2.2.永存左上腔静脉依个体情况随机应变；永存左上腔静脉依个体情况随机应变； 3.3.三尖瓣换瓣三尖瓣换瓣术后或术后或ⅠⅠ°°AVB+LBBBAVB+LBBB可采用可采用 右房与左室起搏。

右房与左室起搏 4.4.双侧乳房切除术双侧乳房切除术后或女性考虑后或女性考虑美容美容因素因素 、囊袋溃破、囊袋溃破感染感染可将起搏器移至肩后可将起搏器移至肩后 ♥ 手术策略：手术策略： 电极导线的插入径路 ①①头静脉切开头静脉切开（约（约1/51/5能插入两根能插入两根 导线），或头静脉导线），或头静脉+ +锁骨下静脉穿刺；锁骨下静脉穿刺； ②②穿刺锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉外侧段（腋静脉）；外侧段（腋静脉）； ③③穿刺锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉内侧段；内侧段； ④④颈内静脉穿刺、颈外静脉切开颈内静脉穿刺、颈外静脉切开 较少用  ♥首选头静脉切开 首选头静脉的首选头静脉的优点：优点： ①①并发症少：避免气胸、血胸误伤锁骨下动脉并发症少：避免气胸、血胸误伤锁骨下动脉… ②②为自己或第二次手为自己或第二次手术者留下另一次手术术者留下另一次手术 径路 ③③为患者节约费用为患者节约费用  ♥首选头静脉切开 术前观察肱静脉与术前观察肱静脉与肘前静脉可预测头静脉肘前静脉可预测头静脉粗细。

粗细 在体表胸大肌与三角在体表胸大肌与三角肌之间可摸到一条肌间肌之间可摸到一条肌间沟，在此沟的内侧段作沟，在此沟的内侧段作一个一个 4-5cm 4-5cm 弧形切口，弧形切口，弧的最高奌至胸锁关节弧的最高奌至胸锁关节的连线应与胸骨中线成的连线应与胸骨中线成9090°（为头静脉插入失（为头静脉插入失败时好在切口内刺）败时好在切口内刺）头静脉头静脉锁骨下静脉锁骨下静脉弧形切口弧形切口 ♥首选头静脉切开 头静脉通常在胸大肌与三角肌之间的脂肪头静脉通常在胸大肌与三角肌之间的脂肪沟内，此处两者肌纤维走向明显不同，钝性分沟内，此处两者肌纤维走向明显不同，钝性分离脂肪沟即可显露出头静脉离脂肪沟即可显露出头静脉头静脉头静脉三三角角肌肌胸大肌胸大肌弧形切口弧形切口 ♥头静脉切开 在插入电极进程中，由于头静脉和锁骨下静脉在插入电极进程中，由于头静脉和锁骨下静脉 交汇处有一定夹角，少数患者电极在此受阻，此时交汇处有一定夹角，少数患者电极在此受阻，此时 可试推或拉术侧上臂，使肩锁关节受牵扯，改变两可试推或拉术侧上臂，使肩锁关节受牵扯，改变两 静脉的夹角，往往能使电极通过（约静脉的夹角，往往能使电极通过（约30-40%30-40%能插入能插入 一根、一根、20-30%20-30%能插入二根电极）。

能插入二根电极）锁骨下静脉锁骨下静脉弧形切口弧形切口头静脉头静脉推推拉拉 ♥锁骨下静脉穿刺★注射器吸注射器吸1-2cc1-2cc盐水排出气泡负压进针盐水排出气泡负压进针； ★ 左肺尖比右肺尖高，左侧穿刺要小心；左肺尖比右肺尖高，左侧穿刺要小心； ★ ★ 多数患者锁骨下静脉正好通过锁骨与第一肋的交叉间隙多数患者锁骨下静脉正好通过锁骨与第一肋的交叉间隙 （画（画○○处），可在此穿刺成功；），可在此穿刺成功； ★ ★锁骨下动脉在静脉的后上方，注意穿刺进针方向别太深太高锁骨下动脉在静脉的后上方，注意穿刺进针方向别太深太高○颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨锁骨第一肋第一肋锁骨下动脉锁骨下动脉肺尖肺尖 ♥锁骨下静脉穿刺 锁骨下静脉穿刺，在切口内穿刺锁骨下静脉穿刺，在切口内穿刺 比体表穿刺要安全（进针角度可小、比体表穿刺要安全（进针角度可小、 不易误伤锁骨下动脉），不易误伤锁骨下动脉），X X线透视下线透视下 比不透视穿刺更安全（比不透视穿刺更安全（ 可朝向锁骨可朝向锁骨 与第一肋交叉处穿刺，与第一肋交叉处穿刺， 特别是已有特别是已有 一根电导线插入时）。

一根电导线插入时） A.A.胸廓与锁骨形态正常者，选取锁骨胸廓与锁骨形态正常者，选取锁骨 中点下方约中点下方约1cm为穿刺点（针尖刺为穿刺点（针尖刺 入血管点，下同）；入血管点，下同）；B.B.桶状胸桶状胸前后径增大者，穿刺点应偏前后径增大者，穿刺点应偏 向锁骨中线内侧向锁骨中线内侧1cm；C.C.扁平胸扁平胸锁骨向前弓形突出者，穿刺锁骨向前弓形突出者，穿刺 点应选在锁骨中线外侧约点应选在锁骨中线外侧约2 2～～3cm3cm ♥颈内静脉穿刺★★右颈内右颈内V.V.进入易到达右心室（右胸切口），但我们多采用进入易到达右心室（右胸切口），但我们多采用 左胸切口；左胸切口；★★颈内颈内V.V.穿刺以中位法较安全，且易操作：从锁骨与胸锁乳穿刺以中位法较安全，且易操作：从锁骨与胸锁乳 突肌两肌支围成的三角形顶奌进针，沿胸族乳肌的锁骨支突肌两肌支围成的三角形顶奌进针，沿胸族乳肌的锁骨支 边朝三角形底边中点穿刺边朝三角形底边中点穿刺1-3cm1-3cm，不能过深，不能过深…… ★★颈内颈内V.V.穿刺近年耒多被从锁骨上窝穿刺锁骨下静脉内侧穿刺近年耒多被从锁骨上窝穿刺锁骨下静脉内侧 段所替代，因为更好操作，多用于单腔换双腔且锁骨下段所替代，因为更好操作，多用于单腔换双腔且锁骨下V.V. 外侧段栓塞时（或用于肩后植入起搏器时）。

外侧段栓塞时（或用于肩后植入起搏器时） ♥颈内静脉穿刺( (特例) ) 从从17-4217-42岁，岁， 前前2525年中作了年中作了9 9次次手术，从体外佩带手术，从体外佩带→→体内植入，心外体内植入，心外膜电极膜电极→→心内膜电心内膜电极极…… 这是这是7 7年前手术年前手术时留下的时留下的……上腔上腔V.V.入口闭塞入口闭塞超长针穿刺超长针穿刺成功，导丝进入成功，导丝进入造影再次确认造影再次确认 导管电极的定位导管电极的定位 ♥心房电极定位要点： ★心房腔内电图应为正负 双向A波，且P-R段上抬； ★正侧位透视观察，应尽 可能避免和心室电极缠 绕；电极定位于右心耳 时，应呈“J”形，旋转或 提拉电极 头位置固定； ★在透视下观察患者深呼 吸或咳嗽时心房导线的 张力 心房电极定位与测试要点心房电极定位与测试要点 ★电极影像形态位置良好， P波 ≥1.2-1.5mv 斜率≥0.25v/s 阈值≤0.6-１.2v 阻抗≤1500Ω； ★起搏电压调至1v，观察 深呼吸或咳嗽时的起搏 状况和电极导管形态； ★起搏电压调至１０v， 观察有无迷走神经激惹。

 心室电极定位与测试要点心室电极定位与测试要点♥电极头端通常定位于膈影下，远端指向心尖；♥心室腔内电图呈“rS”型，ST段抬高；♥测试参数：起搏阈值≤１.０v，P波振≥5mv，阻抗≤1500Ω，斜率≥v/s；♥10v起搏时无膈肌刺激 ★ ★ 特殊情况：特殊情况：♥ ♥ 永存左上腔静脉依个体情况随机应变；永存左上腔静脉依个体情况随机应变； SSS征可试行AAI起搏，文氏点＞130ppm、深呼吸、咳嗽、改变体位均对起搏与感知功能无影响则可确需心室起搏者，可让电极在右房侧壁顶成α后进入心室 ♥三尖瓣换瓣术后三尖瓣换瓣术后 19951995年初在外院作年初在外院作VVIVVI起搏后囊袋感染，此后反复多次起搏后囊袋感染，此后反复多次手术，手术，20012001年年8 8月因反复发热入院，发现月因反复发热入院，发现第一次的电极导线第一次的电极导线残断端掉进三尖瓣口损伤了瓣膜，并附着有菌团性赘生物残断端掉进三尖瓣口损伤了瓣膜，并附着有菌团性赘生物……这是右房（螺旋）左室（改制单极）术后的留影这是右房（螺旋）左室（改制单极）术后的留影……★★ 特殊情况特殊情况 ★ ★ 特殊情况特殊情况 ♥三尖瓣换瓣术后三尖瓣换瓣术后20012001年年1111月月6 6日临时起搏、日临时起搏、开胸清除赘生物、取出三开胸清除赘生物、取出三根电极、换瓣、治疗菌血根电极、换瓣、治疗菌血症和心衰。

症和心衰20022002年年2 2月月1 1日植入右房左日植入右房左室室( (心中静脉心中静脉) )双腔起搏器：双腔起搏器： 右房阈值右房阈值≤1.2 v 左室阈值左室阈值≤≤1.5 1.5 v 至今已六年，右房和左室的起搏电压均稳定在2.5v 20012001年年8 8月月2323日日 入院后入院后ECG:ECG: 2002 2002年植入年植入DDD:DDD: 2007 2007年年1212月月1010日日 起搏器功能检测起搏器功能检测: : 右房阈值右房阈值≤≤1.2v 1.2v 左室阈值左室阈值≤≤1.5v 1.5v 双腔起搏与感知双腔起搏与感知 功能正常功能正常 电池内阻电池内阻:810:810Ω 预期尚可使用预期尚可使用: 3.5-6.5 year3.5-6.5 year ★★ 特殊情况特殊情况 ♥三尖瓣换瓣术后三尖瓣换瓣术后ⅡⅡⅡⅡⅢⅢⅡⅡⅢⅢ ★★ 特殊情况特殊情况 ♥ ♥心衰伴心衰伴ⅠⅠ°°AVB+LBBBAVB+LBBB 20052005年年4 4月沈月沈××××因经済困难只能安置双腔起搏器，因经済困难只能安置双腔起搏器， 经与家属反复商定：决定安置右房左室起搏器。

经与家属反复商定：决定安置右房左室起搏器 ★★ 特殊情况特殊情况 ♥ ♥心衰伴心衰伴ⅠⅠ°°AVB+LBBBAVB+LBBB AV=350ms PV=325msAV=275msPV=250msAV=300msPV=275msAV=225msPV=200ms ★★ 特殊情况特殊情况♥ 双侧乳房切除双侧乳房切除♥ 女性考虑美容因素♥ 囊袋溃破囊袋溃破感染感染 双侧乳房切除患者双侧乳房切除患者(25(25年前年前) )囊袋溃破感染囊袋溃破感染女性考虑美容因素女性考虑美容因素 结束语结束语 心脏起搏系统的迅速更新换代，促使心脏起搏系统的迅速更新换代，促使 心脏起搏专业领域极需充实更多的年轻的心脏起搏专业领域极需充实更多的年轻的 医师、工程师、专家、教授医师、工程师、专家、教授。

以上发言只想起到以上发言只想起到 “抛砖引玉抛砖引玉” 的作用，的作用，期望期望“青出于蓝胜于蓝青出于蓝胜于蓝”，必有，必有“青出于蓝青出于蓝 胜于蓝胜于蓝”。