全病历质控检查总结（2020年10月整理）.pptx

2016 年全年医疗质量总结 一、运行病历： 2016 年全院各病区共抽查运行病历 1109 份，对其书写质量评价汇 总情况如下： 2、（一）、入院记录部分：1、病人基本信息填写不完整；2、个别主诉 与现病史不符合；3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史；4、 个别病历入院书写、打印不及时；5、查体描述某些体征不具体、不准 确，如遗漏手术瘢痕描述等；6、上级医师审核签字不及时、病人确认 病史不及时 （二）、病程记录：1、首次病程记录：1）部分病史特点不精练， 与入院记录基本雷同，未进行归纳、总结； 2）有错别字，漏字现象， 3）个别病历首次病程诊断依据不充分，个别病历缺鉴别诊断 4）遗 漏诊断：有高血压病史，入院时血压达高血压规范，未诊断 2、病程记录：1）首次查房记录部分病历无鉴别诊断， 2）部分病 历上级医师查房记录粘贴痕迹明显，未体现查房医师水平3）部分病 历上级医师查房记录无鉴别诊断 4）病例打印不及时，签字不及时 （三）、其它：1、医患沟通、自动离院、自动出院等记录签字不及 时；2、首次医患沟通诊断与入院诊断不符合；4、个别手术病历手术记 录不及时，手术记录主刀医师签字不及时；5、个别手术病历手术记录 打印不及时；6、术后访视记录缺乏真实性；7、个别医嘱有涂改，个别 科室手写医嘱字迹潦草，不能辨认。

二、归档病案 2016 年全院出院归档病案 5316 份共抽查危重、重大手术病历,/1 6,及普通病历 1608 份，抽查率 30.2%甲级病历 1536 份，乙级病历 70 份， 返修 2 份，无丙级病历，甲级率 95.5%，本年度归档病历质量控制总体 较好综合汇总情况及存在的问题如下：,/2 6,全院病历书写普遍存在共性的问题： 1、病历首页存在缺项、漏项，填写不规范；少数病历字迹潦草，个别 手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写 2、主诉与现病史不符；主诉不够简练，现病史描述有缺陷，如缺疾病 演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状 3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等 4、首次病程记录粘贴过多入院记录，重点不突出、不简练；部分病程 粘贴过多，存在重复粘贴 5、手术病历，在记录方面缺陷比较多，如：术前小结中无术中、术后 注意事项，术后记录缺术后的处理措施及注意事项，手术评估表填写不 全，重大治疗措施（手术）前无沟通记录，未交待术后标本去向，个别,/3 6,病历手术记录无医师签字等 6、重要的医嘱更改没有在病程中记录分析，对重要的病情变化、用药、 异常检验没有分析记录。

7、上级审核把关：长期和临时医嘱和各种手写记录出现涂改 8、各类同意书及各种记录，部分医师有漏签字 三、2016 年各科室出院病历归档情况,2016 年归档病历总的情况较去年有所好转，全院 3 日归档率 85.1%， 未达二级中医医院评定规范（90%），其中外科、骨伤科、儿科病历 3 日 归档率差全院 7 日归档率 98.3%，超 7 天上交病历 90 份超 267 天，临 床科室中内科、妇产科、针灸康复科无超 7 天病历，骨伤科超 7 天病历 最多/4 6,四、2016 年实施临床路径情况,2016 年全院临床路径实施 1926 例，占出院病历 36.2%，较去年增加 480%，各科室临床路径入径率明显提升 五、2016 年住院病人抗菌药物使用情况,科别,调查病历 分数,使用抗生素人数及所占比例,未使用抗生素 人数及所占比 例,抗菌药物 使用率,一联,二联,三联,针灸康复 科,497,3(0.6%),0（0%),0（0%）,494（99.4%）,0.6%,肛肠科,219,110（50.2%,） 5（2.3%）,0（0%）,104（47.5%）,52.5%,外科,849,495(58.5%),47（5.6%),4(0.4%),303(35.5%),64.5%,儿科,1271,1009(79.4%),220（17.3%),0(0%),42(3.3%),96.7%,内科,1129,593（52.5%),191( 17%),0(0%）,345（30.5%）,69.5%,妇产科,476,296（62.2%,） 39（8.2%）,0（0%）,141（29.6%）,70.4%,骨伤科,876,369（42.2%,） 32（3.6%）,0（0%）,475（54.2%）,45.8%,合计,5317,2875（54.1%,） 534（10%）,4（0.1%,） 1904（35.8%）,64.2%,,,,,,,,,2016 全院抗菌药物使用率为 64.2%，高于国家规范 4.2%，较去年下 降 9%。

/5 6,/6 6,,2017 年 1 月 16 日,。