EICU危重病人护理常规.docx

EICU常见病护理常规#一、ICU护理常规1. 保持环境安静、舒适，空气清新、流通，调节室温在22〜24°C，湿度在50%~60%之间；定期消毒环境物品，减少环境对病人的不良刺激2. 严格遵医嘱进行各项治疗一般情况下不允许执行口头医嘱（抢救情况除外），抢救时护理人员应分工明确、团结协作、保持镇静，配合医生进行抢救，口头医嘱在执行前必须复述一遍，确保无误后方可执行，并保留空安掊以备抢救后查对3. 所有治疗及药物使用时必须三查七对，严格执行无菌操作、4. 持续24小时心电监测，动态观察病人的病情变化，如有异常情况，应及时报告医生5. 给予吸氧，按需雾化吸入，保持呼吸道通畅6. 熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用及性能，了解报警原因，正确排除故障，并确保抢救用物时刻处于备用状态7. 病人的各种管道要妥善固定、标识明确并保持引流管通畅，观察并记录引流液的量及性状8. 烦躁、谵妄、昏迷等意识不清或障碍的患者应使用保护性约束，松紧适宜，并做好局部皮肤的观察9. 做好各项基础护理，严防护理并发症10. 及时准确记录危重患者护理记录单11. 给病人以安慰和心理疏导，及时发现并减轻其焦虑恐惧情绪，做好心理护理。

12. 有气管插管、气管切开、机械通气、持续床旁血液滤过等特殊治疗时按各常规护理执行13. 有专科特殊治疗及护理者按各专科护理执行14. 遵医嘱给予抗感染治疗，并严密观察病人体温的变化二、昏迷患者护理常规【一般概念】昏迷是指各种原因引起的大脑皮层或皮下网状结构发生高度抑制的一种症状监护】I. 参见ICU护理常规2.严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度3. 建立并保持呼吸道通畅，防止误吸，抬高床头30〜45度或给予半卧位姿势4. 保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量，记录24h出入量5. 保持肢体功能位，促进脑功能恢复6. 注意检查患者粪便，观察有无潜血反应7. 定时进行床上擦浴和会阴擦洗，更换清洁衣服8.注意安全：躁动者适当给予约束；固定各种管路，避免滑脱9. 预防肺部感染：定时翻身拍背，及时吸痰；注意保暖，避免受凉10. 预防压疮：每1〜2h翻身一次，保持床单位整洁、干燥II. 眼部护理：用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症12. 详细记录危重患者护理记录单，并严格床头交接班三、气管切开患者护理常规【目的】气管切开术是进行急症抢救和呼吸监护，保证重症患者气道通畅的方法。

监护】1. 严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化，特别是气管切开术后三天的患者应重点加强巡视，床旁应备气管切开包2. 正确吸痰，防止感染：吸痰前后应充分给氧，吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔；吸引时间一次不超过15秒；遵医嘱配置气道湿化液，每24小时更换一次3. 手术创面的护理：常规每日两次气切护理，并注意观察切口愈合情况，有无感染等征象及分泌物颜色，一旦出现应及时进行分泌物培养，以便指导临床用药4. 随时注意气囊压力，防止漏气5. 每班检查套管固定是否牢靠，松紧以能容一指为度变动体位、意识不清、烦躁不安的患者肢体应加以约束随时调节呼吸机支架，妥善固定呼吸机管道，防止牵拉过度致导管脱出6. 保持口腔清洁、无异味，口腔护理每日两次7. 严密监测有无并发症发生：如出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等8. 拔管：于呼吸功能衰竭纠正后，全堵管进行观察，并于24小时后拔管拔管1〜2天内应严密观察四、气管插管患者护理常规【目的】气管内插管临床多用于全身麻醉手术及呼吸衰竭、心脏骤停的复苏抢救监护】1. 严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化及观察导管插入的深度2. 妥善固定插管，随时了解导管的深度并记录。

可通过听诊双肺呼吸音或X线判断导管是否在位3．气囊管理：定时监测气囊压力，在拔除导管前，必须清除气囊上滞留物4．保持气管插管通畅，及时有效的进行气管内吸痰及湿化5．适当约束，根据患者的病情，遵医嘱给予适量的镇静药6．保持气管插管局部清洁，固定气管插管的胶布如被污染应立即更换，每天做口腔护理两次7．拔管后的观察：（1）严密观察病情变化，监测心率、血压、血氧饱和度，观察呼吸道是否通畅，呼吸交换量是否足够，皮肤黏膜色泽是否红润，同时遵医嘱行血气分析；（2）观察有无喉头水肿、黏膜损伤等情况，发现异常及时通知医生处理3）床旁备气管切开包严重喉头水肿者，则立即行气管切开 最小漏气技术：套囊充气后吸气时容许不超过50毫升的气体从套囊与气管壁间的空隙漏出先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1毫升/次进行套囊放气，直到吸气时有少量气体漏出为止 最小闭合容积技术：套囊充气后刚好吸气时无气体漏出先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1毫升/次进行套囊放气，听到漏气声后向套囊内注气0.1毫升/次，无漏气即可五、机械通气患者护理常规【一般概念】机械通气是在病人自然通气和（或）氧合功能出现障碍时，运用器械（主要是呼吸机）使病人恢复有效通气并改善氧合的方法。

监护】1. 保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱，确认呼吸机工作状态2. 向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的，取得合作，消除恐惧心理3. 保持气道通畅，及时吸痰及湿化，严格无菌操作4. 观察神志、瞳孔、心率、血压、SpO2变化及痰量及性状5. 了解呼吸机报警原因，及时通知医生并予处理未经医生同意护士不可任意调节呼吸机参数6. 保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内保持吸入气体温度在36°C左右及时倾倒冷凝水，呼吸机管道和人工气道加接螺纹管，以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出7. 呼吸机管道一人一换，长期带机患者应每周更换每周冲洗呼吸机上的过滤网8. 注意患者体位的舒适度，病情许可的情况下每日两次振动排痰9. 每日行动脉血气分析，了解pH、PaO2、PaCO2的变化，根据变化调整呼吸机参数发现呼吸性酸、碱中毒时，及时予处理10. 适当约束，遵医嘱使用镇静剂11. 呼吸机旁备简易人工呼吸器12. 重视心理护理，建立护患之间有效的沟通交流方式，鼓励患者主动加强自主呼吸，争取早日脱机六、深静脉置管患者护理常规【目的】1. 需长期大量输液或周围静脉穿刺困难者2. 测定中心静脉压、心血管造影、放置心内起搏器等。

护理常规】1. 保持穿刺点皮肤的清洁、干燥，每日换药一次，疑有污染随时更换2. 妥善固定导管，导管各连接处用无菌纱布包裹，防止脱落3. 深静脉测压通道连接专用延长管和三通，禁止连接头皮针、肝素帽肝素帽3〜4. 天更换一次；每次输液完毕，不需维持通道者，用肝素液和生理盐水脉冲式正压封管5. 及时更换液体，测压后及时打开输液通道，以避免血液回流引起导管堵塞6. 血管活性药物应单通道泵入，连接专用微泵延长管在深静脉管近端；防止速度过快或过慢，影响药物疗效；如需快速输液、输血应直接连接三通，TPN、血液制品、普通液体不能在同一静脉通道输入7. 拔除导管后按压穿刺点5分钟，防止出现局部血肿，用消毒液消毒局部，并用无菌敷料覆盖24小时以上8. 观察置管的长度、时间及局部皮肤有无红、肿、渗液、分泌物等感染征象七、胸腔闭式引流护理常规【目的】1. 引流胸腔内渗液、血液及气体2. 重建胸膜腔内负压，维持纵膈的正常位置3. 促进肺的膨出适应症】用于外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸及心胸手术后的引流等护理常规】1．保持管道的密闭和无菌：使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。

2．体位：胸腔闭式引流术后常置患者于半卧位，以利呼吸和引流鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张3．妥善固定：运送患者时双钳夹管；下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封严格无菌操作，防止逆行感染4．准确记录:每日更换水封瓶,作好标记，记录引流量5．严密观察生命体征的变化，维持引流通畅，定期挤压引流管，如引流液异常增多，及时报告医生，记录引流液的量、颜色、性质及水柱波动范围及引流管处伤口的情况6．脱管处理:若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置7•拔管指征：48〜72小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24h引流液小于50ml，脓液小于10ml,X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，患者无呼吸困难即可拔管8．拔管后观察：有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状发现异常应及时通知医生处理八、血（气）胸护理常规【一般概念】血胸：胸膜腔内液体的形成与吸收处于动态平衡状态，任何原因使胸液形成过多或吸收过少时，均可导致胸液异常积聚，称为胸腔积液。

根据发生机制和化学成分不同分为渗出液、漏出液、血液（称为血胸）、脓液（称为脓胸）、乳糜液（称为乳糜胸）气胸：胸膜腔为不含气体的密闭潜在腔隙，当气体进入胸膜腔，造成积气状态时，称为气胸可分为自发性、外伤性和医源性三类监护】1．参见ICU护理常规2. 观察缺氧、呼吸困难的程度；胸部X线阳性体征，推测（血）气胸严重程度及观察胸腔闭式引流液的性质、颜色和量，判断进行性血胸出现3．体位：合并昏迷或休克时取平卧位，生命体征平稳取半（坐）卧位4．保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道异物5．及时变开放性气胸为闭合性气胸，用凡士林纱布加棉垫封闭伤口6．迅速纠正呼吸及循环系统障碍：立即协助做好胸腔闭式引流或胸腔穿刺术；维持有效的心排出量和组织灌注量，建立静脉通路，积极补充血容量和抢救休克，根据病情掌握输液速度，准确记录出入量7．氧疗：根据病情需要，应用呼吸机或鼻塞、面罩吸氧；给予有效的高浓度吸氧，必须在通气功能及呼吸困难得到充分改善，完全纠正缺氧时方可停止8．应用呼吸机的患者，根据血气分析结果，遵医嘱调整呼吸机参数，纠正酸碱失衡9．镇静镇痛：应用镇静镇痛剂预防患者躁动和减轻疼痛；合并肋骨骨折患者可遵医嘱予胸带或宽胶布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰时指导或协助其用双手按压患侧胸壁。

10．保持胸腔引流管通畅，定期挤压引流管，如引流液异常增多，及时报告医生11．预防控制感染：遵医嘱合理足量使用抗菌药物；指导和协助患者咳嗽咳痰，及时清理分泌物，加强肺部体疗，防止肺部并发症九、休克患者护理常规【一般概念】休克是指机体受到强烈致病因素侵袭后，有效循环血量锐减，机体代偿失调所引起的一种临床综合征其特点为急性微循环灌注不足、细胞缺氧和全身重要脏器功能障碍.通畅分为低血容量性、感染性、心源性、神经源性和过敏性休克五类监护】1、参见ICU护理常规2、取平卧位或休克卧位，保持病房安静3、迅速建立静脉通道，保证及时用药根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备4、做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护5、需要时配合医生行深静脉穿刺术及其它有创监测，以便抢救用药，随时监测CVP若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死6、保持呼吸道通畅，对实施机械辅助治疗的，。