基础医学新二级医院评审标准医务科管理要点.ppt

医院评审新标准中医院评审新标准中医务科医务科管管 理理 要要 点点主要内容u对新标准的理解对新标准的理解u赋予医务科的赋予医务科的职能职能u医务科管理的重点医务科管理的重点u对医务科的新要求对医务科的新要求一.对新标准的理解对新标准的理解u涉及医务管理的内容广u涉及监管的项目多，部分与其他职能部门有协作u新标准的理念发生改变内容广内容广u每章节均有体现（除第五章），特别是第四章监管的项目多监管的项目多u 标准中“ 主管部门、职能部门、主要职能部门”出现的频率多例 主管部门对上述工作履行监管职责 主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施新标准理念的改变新标准理念的改变 以病人为中心的评价方法以病人为中心的评价方法u由按部门一一对应的纵向管理转向按患者就医流程的横向评价u管理者从病人角度对整个医院服管理者从病人角度对整个医院服务质量，医疗流程进行相应的优化务质量，医疗流程进行相应的优化包括个体监督和系统追踪包括个体监督和系统追踪注：医务科如何开展追踪管理新标准理念的改变新标准理念的改变体现分工、合作的整体管理理念u融合式设计，避免条块式，避免管理上相互分割的管理（割裂式管理）u标准的内容很难分开、撕开。

u医务科体现的最明显，几乎每个章节都有相关内容与相关职能科室有分工和协作注：如何有效的协作新标准理念的改变新标准理念的改变u关注动态变化，注重过程（监管—评价—反馈— 持续改进）u注重信息化建设，通过数据客观评价u关注管理工具的应用二.赋予医务科的职能赋予医务科的职能u院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作 u科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制评审采用五档表述表述方式Ａ-优秀 （有持续改进，成效良好 ）Ｂ-良好 （有监管有结果）Ｃ-合格 （有机制且能有效执行 ）Ｄ-不合格 （仅有制度或规章或流程但未执行） Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目总之总之：u对医务科的要求更全面u对医务科的要求更具体三.医务科的管理重点u发挥医疗质量与安全管理等委员会的作用u建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南u“三基”培训及考核u建立医疗风险防范确保患者安全的体制u医疗技术管理 uu临床路径与单病种质量管理与持续改进 （可选，县医院为必选）（可选，县医院为必选） uu坚持推进预约诊疗服务uu优化门诊流程增加便民措施uu改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平uu加强精细化管理提高服务绩效uu落实患者安全目标推动医疗质量持续改进u对住院病历质量实施监控与评价uu加强投诉管理u对重点部门的监管评价(一)发发挥医疗质量与安全管理等挥医疗质量与安全管理等委员会的作用委员会的作用 医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会各质量管理相关小组质量管理部门各职能部门科室质量与安全管理小组 医院质量管理委员会组织体系医院质量管理委员会组织体系u各相关组织人员构成合理，能履行职责，确保发挥管理组织功能，成员兼任不超过三项u定期召开工作会议，研究和解决本领域内质量相关问题，持续改进u定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，能提供决策的支持。

u用案例表明医院质量与安全管理委员会挥发统领作用u 根据医院的分工，医务科负责医疗质量与安全管理、病案管理等委员会的日常工作常见的问题常见的问题u会议记录的内容多，但大多数是领导的讲话、业务学习等内容u发现问题的少u解决问题的方法和措施少职能部门——医务科u根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案u承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能，工作有记录u对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季一次）检查与评估，工作有记录u定期分析（至少每季一次）医疗质量评价工作的结果 u有多部门质量管理协调机制u运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施 u有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施u2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施科室质量与安全管理小组u有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人u有科室质量与安全管理工作计划并实施u有科室质量与安全管理制度并落实u有科室质量与安全管理的各项工作记录。

u对科室质量与安全进行定期（每月至少一次）检查，并召开会议，提出改进措施u对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析u能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进u科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见 (二二 )建建立与执行医疗质量管理制立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗度、操作规范、诊疗指南指南制定和完善制度 u医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际u有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度u能够覆盖本院医疗全过程u对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程u对制度能够定期修订和及时更新主要制度u制定医疗治疗管理和持续改进实施方案及相配套的制度u制定医疗质量与安全管理工作计划与考核方案、考核标准、质量指标u制定对重点部门的管理标准与措施，每季度有一次检查、评估u 制定医疗质量关键环节的管理标准与措施，每季度有一次检查和评估u制定医疗风险管理方案，主要医疗风险处理预案、流程u制定医疗核心制度u制定患者留观、入院、出院、转科、转院制度、标准、流程u制定患者病情评估制度、操作规范、程序u制定疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗制度、程序u对各专业科室有明确的质量与安全指标u对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求u对住院时间>30天的患者管理、评价制度 u患者身份标识制度、身份识别制度u 医嘱制度u 危急值报告制度、流程，危急值目录u 知情告知制度u实验性医疗管理制度、审核程序、知情同意、全程监管等资料u保护患者隐私制度、措施u尊重患者民族习惯、宗教信仰的制度、措施落实制度u落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度u有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度u院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。

加强培训教育加强培训教育通过新入院人员岗前培训、住院医师会议、中青年医师大会、科主任例会等形式进行培训督导检查（通过以下方式）督导检查（通过以下方式）u医务科业务查房u危重病人下巡下视：重点检查危重病人抢救制度、会诊制度、病例讨论制度u科主任夜查房u终末病历质控落实核心制度与医院存在的问题相落实核心制度与医院存在的问题相结合：结合：u会诊制度：会诊的适应症、会诊的及时性u疑难危重病例院内大会诊：邀请临床药师和营养师参加u分级护理制度处罚处罚u下发警示通知书u暂停处方权，在医务科接受再培训再教育，写出心得体会技术操作规范和临床诊疗指南u有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南u对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作u对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施u根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善 (三)“三基”培训及考核 u有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划u有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障u有指定部门或专职人员负责实施 （四）（四）建立医疗风险防范确保患者建立医疗风险防范确保患者安全的体制安全的体制 u有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。

u针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生u建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程u根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告 u对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施 u建立跨部门的协调与讨论机制u有信息化的医疗风险监控与预警系统 (五)医疗技术管理对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价核心：职称+能力u实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度 u有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录操作风险大、易于发生并发症的）u成立诊疗技术资格许可授权考评组织 （职能部门与专业人员组成）u制定资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准u主管部门审核批准，动态管理2年一次）(六)临床路径与单病种质量管理与持续改进临床路径质量与安全指标u平均住院日u住院费用、药品费用u出院30天内再住院率u非预期再手术率u并发症与合并症u死亡率等单病种监测指标单病种监测指标 例：例： 急性心肌梗死（急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，，I21.4，，I21.9））uAMI-1到达医院后使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）的时间 ☆u阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化酶使凝血烷A2（血栓素A2，TXA2）合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。

uAMI-2到达医院后首次心功能评价的时间与结果☆uAMI-2.1左心室功能评价：在病历记录中患者入院24小时内、出院前均有左（右）心室功能评估包括X线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（LVEF）,并说明左（右）心室功能障碍程度AMI-2.2危险评分：STEMI危险评分方法AMI-3实施再灌注治疗（仅适用于EMIST） ☆再灌注治疗适应证：仅限于心电图（ECG）有ST段抬高或左束支阻滞（LBBB）的AMI患者AMI-3.1到院后实施溶栓治疗的时间（有适应证，无禁忌证）来医院（急诊室）至溶栓的时间在（door-to-needletime<30’）30分钟以内AMI-3.2需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间确保患者能获得规范的诊疗服务AMI-4到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）的时间 ☆β受体阻滞剂通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效未使用者，病历中对具体禁忌证有记录AMI-5住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB（有适应证，无禁忌证者）☆未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。

uAMI-6住院期间血脂评价u对急性心肌梗死患者在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，对于LDL-C（≥100mg/dL）升高的患者应进行降脂治疗uAMI-7出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌证者）☆u未使用者，病历中对具体禁忌证有记录AMI-8住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机戒烟健康、再灌注治疗的护理与教育、控制危险因素、坚持二级预防AMI-9患者住院天数与住院费用患者住院天数与住院费用，出院时情况AMI-10患者对服务满意度评价结果(七七) 坚持推进预约诊疗服务坚持推进预约诊疗服务u1 1、、实施多种形式的预约诊疗与分时段实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约长期预约 u2 2、、有预约诊疗工作制度和规范，有操有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例作流程，逐步提高患者预约就诊比例 u3 3、、有改善门诊服务、方便患者就医的有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊从事晚间门诊和节假日门诊 u4 4、、建立与上级对口支援医院以及挂钩建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务合作的基层医疗机构的预约转诊服务  （八）优（八）优化门诊化门诊流程流程 增加便增加便民措施民措施u1、优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序 u2、公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。

提供咨询服务，帮助患者有效就诊    u3、根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合 u4、有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力 u5、根据门诊就诊患者流量配套医疗资源有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策  （九）（九） 改善住院、转诊、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水转科服务流程，提高服务水平平u1 1、、完善患者入院、出院、转科服务管完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者方便患者 u2 2、、为急诊患者入院制定合理、便捷的为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序危重患者应先抢收入院制度与程序危重患者应先抢救并及时办理入院手续救并及时办理入院手续 u3 3、、在国家基本医疗保障制度框架内，在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度施双向转诊制度 u4 4、、加强转诊、转科患者的交接，及时加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务供连续医疗服务 u5 5、、加强出院患者健康教育和随访预约加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度后医疗、护理及康复措施的知晓度  （十）加（十）加强精细化管理，提强精细化管理，提高服务绩效高服务绩效u1、优化医疗服务系统与流程。

缩短平均住院日u2、解决影响缩短平均住院日的瓶颈环节加快信息化建设，合理配置和利用医疗资源减少患者预约检查、院内会诊、检查结果等候时间u3、临床路径管理、单病种质控和单病种付费改革,推动提高绩效（十一）落（十一）落实患者安全目标，实患者安全目标，推动医疗质量持续改进推动医疗质量持续改进u1、严格执行查对制度提高医务人员对患者身份识别的准确性，防止手术患者、手术部位和术式错误u2、落实临床药师制和处方点评制度提高药物治疗水平，确保患者用药安全u3、改善医务人员沟通，正确、有效执行医嘱u4、落实 “危急值”报告制度，防范医疗安全事件的发生 ““危急值危急值””报告制度要明确报告制度要明确u医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等 ）的危机值项目表u报告流程（体现接获和转达信息的完整性、准确性、及时性）u信息系统自动识别功能、网络监控功能u交班本、病历中有无分析、记录危机值项目危机值项目普通X线检查：1.一侧肺不张2.气管、支气管异物3.大量液气胸，尤其是张力性气胸（大于50%以上）4.消化道穿孔、急性肠梗阻危机值项目危机值项目内镜室内镜室 1. 消化道出血2. 消化道穿孔3. 缺血性结肠炎危机值项目危机值项目超声科超声科 1.大量心包积液2.主动脉夹层动脉瘤3.外伤所致胸腔积液4.外伤、肿瘤破裂、宫外孕及黄体破裂所致腹腔积液5.睾丸扭转6.胎盘早剥7.腹主动脉瘤危机值项目危机值项目心电图室心电图室 1.心脏停搏；2.急性心肌缺血；3.急性心肌损伤；4.急性心肌梗死；  （（十十二）二） 根据根据《《病历书写基本规病历书写基本规范范》》，对住院病历质量实施监控与，对住院病历质量实施监控与评价评价 重点病历重点病历u急诊病历 手术病历u输血病历 疑难病历u危重病历 有并发症的病历u非计划再次手术的病历u住院时间超过30天 的病历u死亡病历u人手一本小册子《病历规范化书写指南》u利用电子病历系统质控u每日有专人对危重病人下巡下视，质控运行病历。

u每周包科人员参与科室质控，专人质控输血病历、临床路径病历u中青年医师和高级职称医师参与终末病历质控u每月通报病历质控结果u制定终末病历管理与考核办法，奖优罚劣（十三）加（十三）加强投诉管理，构建强投诉管理，构建和谐医患关系和谐医患关系u1 1、、贯彻落实贯彻落实《《医院投诉管理办法（试医院投诉管理办法（试行）行）》》，实行，实行““首诉负责制首诉负责制””，设立，设立或指定专门部门统一接受、处理患者或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人诉人 u2 2、、妥善处理医疗纠纷妥善处理医疗纠纷 u3、公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉，建立健全投诉档案 u4、根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务 u5、对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录  （十四）（十四） 对重点部门的监管对重点部门的监管评价评价主管部门履行监管职责主管部门履行监管职责（急诊科）（急诊科）u对急诊科及监护室医护人员培训有规划、有措施、有监管 u对急诊抢救工作有监督评价u对检诊分诊工作有监管评价 u对急诊留观制度有监管评价 u对急诊分区救治的监管评价u对急诊会诊的监管评价对急诊质量与安全指标的监管评价对急诊质量与安全指标的监管评价u（1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比（4）严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手術在30分钟内到达手术室的比率u（5）实施病人病情严重程度评估分级之各级的例数u（6）急诊患者中收入住院例数与比例（7）急诊住院占全院住院比例主管部门履行监管职责主管部门履行监管职责（重症医学科）（重症医学科）u监管重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。

u对重症医学科多学科协作与支持的监管 定期对重症医学科进行质量与安全指标评价、分析和反馈u抗菌药物临床应用相关指标u非预期的24/48小时重返重症医学科率u呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率u中心静脉导管相关性血行性感染率u导尿管相关的泌尿系感染率u重症患者预期死亡率与实际死亡率u重症患者压疮发生率u各类导管管路滑脱与再插率u人工气道脱出例数主管部门履行监管职责（感染性主管部门履行监管职责（感染性疾病科）疾病科）u对对落实预检分诊落实预检分诊制度的监管制度的监管u实实行首诊负行首诊负责制的监管责制的监管u疫疫情报告的情报告的监管监管主管部门履行监管职责主管部门履行监管职责（检验科）（检验科）对实验室授权工作实行动态管理的监督评价 对检验报告格式监督评价 对室内质控、室间质控的监督评价 主管部门履行监管职责主管部门履行监管职责（医用氧舱（医用氧舱￿ ￿））u 对制度、流程的执行情况进行监督检查评对制度、流程的执行情况进行监督检查评价价u对对进舱人员进行安全教育的监督评价监督评价u对高压氧治疗的适应证、禁忌证对高压氧治疗的适应证、禁忌证的监督评监督评价价u对人员资质的监管对人员资质的监管u对紧急情况时的处理措施和方案，并定期对紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练等的监管演练等的监管u对开展高压氧治疗质量评价的监管对开展高压氧治疗质量评价的监管监管的措施监管的措施u制定医疗质量监督检查记录表u排出检查进度表（检查时间、项目、承办人），每个项目每季度至少检查一次u以追踪法为主，运用管理工具分析u内容包括：检查时间、检查的科室及项目、发现的问题、主管部门的评价和改进意见、被检查科室的整改措施、再次检查时的改进效果评价等u多部门联合检查时明确牵头科室和参与科室四四.对医务科的新要求对医务科的新要求u开展追踪管理u有效的协作u利用信息数据u运用管理工具4.4.1 1 开展追踪管理开展追踪管理咨询台咨询台分诊台分诊台就诊就诊采血室采血室药房药房询询问问导导诊诊员员及志愿者及志愿者：：①挂号、就挂号、就诊流程；诊流程；②志愿者培志愿者培训时间、相训时间、相关文件及记关文件及记录。

录询询问问病病人人信信息息和和去去向，提问护士向，提问护士：：①①能否查阅信息？能否查阅信息？②②是否评估，评估是否评估，评估项目，记录项目，记录? ?③③是否有疼痛评估，是否有疼痛评估，如何评估如何评估? ? 是否采集病史？是否采集病史？④④如何判断处于紧如何判断处于紧急状态，需立即就急状态，需立即就医，有无书面的标医，有无书面的标准？准？ ⑤⑤弱势人群有无关弱势人群有无关照，哪些宣教？照，哪些宣教？⑥⑥在门诊区域，是在门诊区域，是否给病人用药，测否给病人用药，测血糖或做尿液检查血糖或做尿液检查？？查查看看门门诊诊记记录录、、化化验验单单、、检检查查单单和和处处方，询问医生：方，询问医生：①查查看看病病人人信信息息有否设置权限；有否设置权限；②该该医医生生的的职职位位，，岗位责任？岗位责任？③病病人人既既往往用用药药情况；情况；④是是否否对对病病人人进进行行随随访访指指导导，，有有记记录？录？⑤在在哪哪取取药药、、在在哪采血？哪采血？查查看看护护士士核核对对检检验验项项目目、、选选择择抽抽血血管管、、采采血血和和送送检检过过程程提问护士：提问护士：如如何何确确定定病病人人做做的的检检验验项项目目的正确性的正确性①①采采血血室室护护士士能能否否查查看看该该患患者病历信息，者病历信息，②②如如何何保保证证不不交叉感染，交叉感染，③③发发生生针针刺刺伤伤后怎么办后怎么办。

查看取药过程提查看取药过程提问药剂师：问药剂师：①如何确定药品如何确定药品配伍禁忌，核查配伍禁忌，核查方法，谁负责配方法，谁负责配伍禁忌核查，查伍禁忌核查，查看信息系统上关看信息系统上关于配伍禁忌的信于配伍禁忌的信息；息；②该患者发的药该患者发的药品是否在本医院品是否在本医院的药品目录上；的药品目录上；③如何知道病人如何知道病人在重复用药等在重复用药等4 4. .2 2 有效协作有效协作u1.有关职能部门共同参与（形成机制）u2.发现问题u3.反馈u4.提出改进意见u5.改进的效果4.3 如何利用信息数据如何利用信息数据u保证信息的可获得性u重点数据的分析、反馈保证信息的可获得性u推进以电子病历为核心的医院信息化建设u利用信息化手段加强医疗质量管理与控制u探索建立区域卫生信息平台u应建立医疗质控和安全管理数字化信息库，数据库除一般常规数据外，至少应包括本细则第七章以及下列有关项目的数据：（1）合理使用抗生素和其他药品；（2）合理使用血液和血制品；（3）围手术期管理与手术分级管理；（4）各类手术与介入操作及并发症；（5）麻醉；（6）医院感染；（7）病历质量；（8）急危重症管理；（9）医疗护理缺陷与纠纷；（10）患者满意度等。

职能部门能够运用数据库开展质量管理活动 重点数据的分析重点数据的分析住院科室住院科室u住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期重返手术例数u患者安全类指标（手术后并发症）u单病种质量监测指标u合理用药监测指标u医院感染控制质量监测指标u甲级病历率u平均住院日u住院时间超过30天的患者例数重点数据的分析重点数据的分析手术科室手术科室 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数手术后并发症例数手术后感染例数围术期预防性抗菌药的使用单病种过程（核心）质量管理的病种重点数据的分析重点数据的分析麻醉科麻醉科u（1）麻醉工作量：各种麻醉例数心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等u（2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分≥4分的例数等u（3）各类术后患者自控镇痛（ＰＣＡ） 重点数据的分析重点数据的分析重症医学科重症医学科抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数 重点数据的反馈重点数据的反馈u科主任例会上通报u信息通报（病历反馈率，临床路径入径率、变异率、完成率，科室药占比、医师药占比）u药物专辑通报（合理用药监测指标）由数量数据向内涵质量与安全数据转变4 4.4 .4 运用运用管理工具，持续改进管理工具，持续改进一、管理七工具一、管理七工具。