医学专题—全髋关节置换并发症的处理21487.ppt

全髋关节置换全髋关节置换(zhìhuàn)(zhìhuàn)(zhìhuàn)(zhìhuàn)并发症的处并发症的处理理第一页，共八十五页全髋关节置换术后并发症全髋关节置换术后并发症•全身性•系统性•软组织•机械•血管神经(shénjīng)损伤•骨折•假体失败(shībài)•感染•脱位•肢体长度差异第二页，共八十五页全身性并发症O脑血管意外O心血管意外O肺栓塞O脂肪(zhīfáng)栓塞综合症O失血第三页，共八十五页深静脉(jìngmài)栓塞DVT•发生率：无预防 50%--84%　　　　　预防 2%-57%•发生部位:小腿约占90%•可导致疼痛，肿胀，肺栓塞，死亡(sǐwáng)•肺栓塞发生率随DVT发生率下降而下降第四页，共八十五页肺栓塞• THA术后致命性肺栓塞> TKA术后•THA术后近端血栓(xuèshuān)发生率有5%-8%第五页，共八十五页诊断(zhěnduàn)•静脉造影是金标准静脉造影是金标准•高敏感性和特异性高敏感性和特异性•缺点缺点(quēdiǎn)：侵入性检查：侵入性检查造影剂可至静脉炎造影剂可至静脉炎第六页，共八十五页诊断(zhěnduàn)•Doppler超声•近端血栓敏感性100%特异性95%-100%准确率98%•远端血栓敏感性88%特异性98%•缺点(quēdiǎn)：操作者依赖第七页，共八十五页。

预防(yùfáng)及治疗OVirchow’s triad : 高凝静脉淤滞血管损伤O药物(yàowù)和机械预防第八页，共八十五页预防(yùfáng)及治疗O药物 高凝状态和血管损伤O华 法令，肝素，低分子肝素钠(LMWH)Ⅹ因子拮抗剂，纤溶酶，阿斯匹林O大量文献证实(zhèngshí)有效第九页，共八十五页华法令(fǎlìng)•优点：费用低，口服制剂(zhìjì)有长期应用史•缺点：需监测INR起效慢作用难以逆转生物可用度可变第十页，共八十五页低分子(fēnzǐ)肝素•优点：高效安全无须监测INR•缺点：注射(zhùshè)制剂，不便于出院应用第十一页，共八十五页预防(yùfáng)及治疗•体外机械加压体外机械加压静脉淤滞静脉淤滞 足底静脉足底静脉小腿小腿(xiǎotuǐ)加压加压下肢加压下肢加压弹力袜套弹力袜套第十二页，共八十五页机械(jīxiè)预防•无术后出血(chū xiě)危险•无须术后监测•增加血流速度，在静脉瓣处形成湍流，防止血栓形成•各种体外加压装置同样有效第十三页，共八十五页DVTODVT是THA术后常见(chánɡ jiàn)并发症，可造成严重后果ODVT的药物及机械治疗是有效的O尽管治疗有效但 DVT还会发生O我们能预防DVT吗？第十四页，共八十五页。

全髋关节置换术后并发症全髋关节置换术后并发症•全身性•系统性•软组织•机械•血管神经(shénjīng)损伤•骨折•假体失败•脱位•感染•肢体长度(chángdù)差异第十五页，共八十五页软组织并发症O发生率10—22%(Fu F Knee Surgery,1994)O原因解剖因素类风关前次手术营养不良吸烟贫血激素、免疫(miǎnyì)抑制剂肥胖第十六页，共八十五页软组织并发症O临床表现延迟愈合持续渗出血肿(xuèzhǒng)形成皮瓣坏死第十七页，共八十五页软组织并发症O治疗观察症状早期探查持续血性(xuèxìng)渗出清创症状晚期 第十八页，共八十五页全髋关节置换术后并发症全髋关节置换术后并发症•全身性•系统性•软组织•机械(jīxiè)•血管神经损伤•骨折•假体失败•脱位(tuō wèi)•感染•肢体长度差异第十九页，共八十五页假体失败(shībài)O假体松动(sōngdòng)O假体磨损O假体断裂第二十页，共八十五页假体失败(shībài)O成因假体位线不良软组织平衡不当超范围活动假体过度磨损(mó sǔn)溶骨假体松动、断裂第二十一页，共八十五页预防(yùfáng)及治疗O术前评估准备O合理(hélǐ)选择假体O良好的手术技术O合理应用骨水泥O正确处理骨缺损O全髋翻修第二十二页，共八十五页。

全髋关节置换术后并发症全髋关节置换术后并发症•全身性•系统性•软组织•机械•血管(xuèguǎn)神经损伤•骨折•假体失败•脱位•感染•肢体长度(chángdù)差异第二十三页，共八十五页Berry 1999s全髋翻修术中，股骨(gǔgǔ)假体周围骨折的机率为7.8％（497例/6349例）非骨水泥假体进行翻修，股骨假体周围骨折的机率达到 21% (322 of 1536) 骨水泥假体进行翻修的病例其假体周围骨折的机率为 3.6%(175 of 4813)假体周围(zhōuwéi)骨折第二十四页，共八十五页股骨假体周围(zhōuwéi)骨折的分型第二十五页，共八十五页改良Vancouver分型：A型骨折发生在干骺端，未涉及股骨干B型骨折发生在股骨干C型骨折发生在股骨远端超越翻修长柄假体的长度(chángdù)亚型1：单纯骨皮质缺损亚型2：无移位的线性骨折亚型3：移位或假体不稳骨折第二十六页，共八十五页OA型：骨折发生在干骺端，未及股骨干A1型：单纯近端骨缺损植骨或无需处理A2型：无移位线形骨折评估骨折和假体的稳定性骨折稳定者行钢丝钢缆捆扎，假体不稳或是骨折有移位倾向者行长柄翻修假体结合钢丝钢缆捆扎。

A3型：移位或假体不稳骨折需行骨折复位，钢丝钢缆捆扎，骨折端植骨，延长下肢负重时间(shíjiān)，假体不稳者同样行长柄翻修假体结合内固定第二十七页，共八十五页OB型：骨折发生在股骨干OB1型：假体尖端穿破骨皮质术中行长柄假体翻修须先行钢丝环扎后再置入翻修长柄，防止劈裂） B2型：无移位线型骨折如能超越骨折端行长柄翻修假体和钢缆环扎，如无法超越骨折端行内固定治疗在术中易被忽视） B3型：骨折移位假体不稳暴露骨折端，骨折端复位(fù wèi)，如能超越骨折端行长柄翻修假体和钢缆环扎，如无法超越骨折端行钢板复位(fù wèi)内固定第二十八页，共八十五页OC型：骨折发生在股骨远端，超越翻修长柄假体的长度C1型：远端皮质缺损予以植骨C2型：线形无移位骨折环扎治疗(zhìliáo)或切复内固定C3型：移位骨折切开复位内固定治疗第二十九页，共八十五页A2骨折(gǔzhé)行钢丝捆扎，植骨治疗第三十页，共八十五页A3型骨折(gǔzhé)(gǔzhé)内固定治疗第三十一页，共八十五页B2型骨折切复内固定(gùdìng)(gùdìng)治疗第三十二页，共八十五页B3型骨折使用(shǐyòng)长柄翻修假体第三十三页，共八十五页。

C3型骨折切复内固定(gùdìng)(gùdìng)治疗第三十四页，共八十五页全髋翻修术中股骨假体周围骨折是严重的并发症之一，如果术中对其有足够的认识并在术中发现就可以通过骨折端的复位内固定、长柄假体的选择来给予(jǐyǔ)纠正如果在术后才发现骨折的存在，对骨折移位的纠正就比较困难因此，全髋翻修术后通常对病人进行被动活动检查和X线摄片第三十五页，共八十五页全髋关节置换术后并发症全髋关节置换术后并发症•全身性•系统性•软组织•机械(jīxiè)•血管神经损伤•骨折•假体失败•脱位•感染(gǎnrǎn)•肢体长度差异第三十六页，共八十五页全髋关节置换术后并发症全髋关节置换术后并发症•全身性•系统性•软组织•机械(jīxiè)•血管神经损伤•骨折(gǔzhé)•假体失败•脱位•感染•肢体长度差异第三十七页，共八十五页脱位(tuō wèi)第三十八页，共八十五页脱位脱位(tuō wèi)原因分析原因分析•22mm小头小头 •髋臼的安放位置髋臼的安放位置 •软组织质量软组织质量(zhìliàng)减退减退 •老年病人的术后顺应性老年病人的术后顺应性 第三十九页，共八十五页对策对策(duìcè)•慎重选择慎重选择22mm小头小头•适当的前倾角适当的前倾角•软组织张力软组织张力(zhānglì)的调整的调整第四十页，共八十五页。

治治 疗疗手术手术(shǒushù)复位后复位后第四十一页，共八十五页假假 体体 选选 择择•髋臼内衬髋臼内衬•20°高边高边28例例•10°高边高边19例例•不带高边不带高边20例例 第四十二页，共八十五页治治 疗疗手术手术(shǒushù)复位后复位后第四十三页，共八十五页全髋术后感染(gǎnrǎn)•增加社会和经济负担•严重影响功能(gōngnéng)•造成医患矛盾第四十四页，共八十五页全髋术后感染(gǎnrǎn)O感染发生(fāshēng)是可控制的•THA 1%~23%1%~4%O感染是不可避免的•我们的条件因素•患者自身的原因•绝对数逐年增高•美国THA：4000例以上/年•治疗费用：约2亿美元/年第四十五页，共八十五页THA术后易感染(gǎnrǎn)因素O高危人群：•类风湿性关节炎 1.2%•免疫(miǎnyì)功能低下或受损的病人•糖尿病患者 5.6%•既往有感染及手术史•术前有甲沟炎、牙银炎、足癣、尿路感染及皮肤溃疡•其它：肥胖、营养状况差、年龄大、住院时间长第四十六页，共八十五页易感染(gǎnrǎn)因素O医源性因素•手术时间长•手术损伤•血肿形成•皮肤张力高O手术室条件(tiáojiàn)•空气净化•消毒隔离•人员移动等第四十七页，共八十五页。

病源(bìnɡ yuán)微生物第四十八页，共八十五页病原(bìngyuán)微生物O病源学特点•条件致病菌感染增多•耐药菌株比例增加(zēngjiā)•美国医院感染监测部门1998年的研究：•6.7%的金葡菌和85.7%表葡菌对甲氧西林耐药•23.7%的肠球菌对万古霉素耐药•新发现两株万古霉素耐药金葡菌菌株第四十九页，共八十五页病原(bìngyuán)微生物O病源学特点(tèdiǎn)•感染控制的难度增加•假体周围耐药菌丛的出现•菌膜形成菌产生的菌膜•增加了对抗生素的防护能力•避免了细菌和吞噬细胞的相互作用第五十页，共八十五页临床(lín chuánɡ)分类及分期O根据(gēnjù)症状发生的时间•Ⅰ期感染：•术后暴发性感染•血肿感染•浅表感染引发深部感染•Ⅱ期感染：•术后2～24个月才有明显症状的感染•Ⅲ期感染：•术后2～3年发生的感染第五十一页，共八十五页诊断(zhěnduàn)-临床表现O症状不典型•术中污染减少•长期使用抗生素O急性感染或急性血源性感染：诊断并不困难O延迟感染•术后关节长期疼痛•关节疼痛和关节功能丧失逐渐发生(fāshēng)•假体早期松动可能是感染唯一的线索第五十二页，共八十五页。

诊断(zhěnduàn)-临床表现O晚期感染•无典型症状和体征•相对较少，多为血源性•感染发生前关节功能(gōngnéng)好•近期发热、呼吸道、泌尿系感染史•拔牙、内镜手术史第五十三页，共八十五页诊断(zhěnduàn)-实验室检查O白细胞计数(jì shù)•很少出现WBC异常•不升高时，对排除感染没有意义O红细胞沉降速率（ESR）•敏感性高而特异性差•怀疑者，ESR> 30mm/h 有意义•ESR正常，有把握排除感染•ESR升高时，需进一步检查明确诊断第五十四页，共八十五页诊断(zhěnduàn)-实验室检查OＣ－反应蛋白（CRP）•术后48h达高峰•未合并感染，2~3周恢复正常•CRP<10mg/L，可排除感染•CRP>20mg/L，有一定诊断(zhěnduàn)意义•与ESR联合，这项检查最有意义第五十五页，共八十五页诊断(zhěnduàn)-实验室检查OＸ线平片：对感染诊断作用有限•多数起初没有或仅有微小的Ｘ线表现•在没有明显骨改变原因存在时，应重视•聚乙稀磨损•骨内膜花边(huābiān)样改变•早期松动、发展迅速•进行性扩大的Ｘ光透亮线•新骨形成等第五十六页，共八十五页。

诊断(zhěnduàn)-实验室检查O核素扫描：价值尚无定论•扫描结果阴性,可排除感染或机械力学失败(shībài)•锝99扫描与铟111扫描结合•敏感性100%•特异性97%•正确性98%•铟111标记多克隆抗体扫描•正确性可达85%-95%第五十七页，共八十五页诊断(zhěnduàn)-实验室检查O关节穿刺(chuāncì)抽吸•诊断深部感染最为直接,最有价值•术前诊断感染•培养可有假阳性•诊断敏感性50%•特异性88%•准确性87%第五十八页，共八十五页诊断(zhěnduàn)-实验室检查O术中冰冻切片：一种有效的方法•正确切取标本，减少误诊率•阳性诊断标准意见不一，一般：•>１０ＰＮＭ／ＨＰＦ，提示(tíshì)感染•５－９ＰＮＭ／ＨＰＦ，需进一步结合临床分析•<５ＰＮＭ／ＨＰＦ，不提示感染第五十九页，共八十五页诊断(zhěnduàn)-实验室检查O术中培养：感染(gǎnrǎn)诊断的金标准•建议：感染最重的部位至少取３份样本•应培养５天•组织学检查诊断标准：具备下列一项•关节穿刺或术中培养有２次以上获同一细菌•组织学证实有急性炎症改变•穿刺或手术时发现脓液•有流水的窦道第六十页，共八十五页。

诊断(zhěnduàn)-实验室检查O病原菌DNA的PCR检测(jiǎn cè)•灵敏度非常高•假阳性率高•临床少用第六十一页，共八十五页治疗(zhìliáo)O目标： •消除(xiāochú)感染•减轻疼痛•改善功能第六十二页，共八十五页治疗(zhìliáo)O基本方法： •抗生素抑制•手术清创,保留(bǎoliú)假体•取出假体关节成形•关节融合•截肢•二期翻修第六十三页，共八十五页抗生素抑制(yìzhì)疗法O老年病人O无明显疼痛(téngtòng)O无假体松动O低度感染O极少单独应用第六十四页，共八十五页清创,保留(bǎoliú)假体O急性(jíxìng)感染O病原菌不明O无慢性炎症表现(无窦道形成)O无假体松动第六十五页，共八十五页假体取出,关节(guānjié)成形O老年病人O多关节病变O关节疼痛,不稳定(wěndìng)O较少应用第六十六页，共八十五页一期(yī qī)置换O年龄(niánlíng)较大不宜多次手术或长期卧床者O明确病原菌O对抗生素敏感O有报道,临床结果与二期置换相近，达85%左右O抗生素骨水泥固定O欧洲国家较多应用第六十七页，共八十五页一期(yī qī)置换O禁忌症：•革兰氏阴性菌感染•活动(huó dòng)的窦道•术中看到脓液第六十八页，共八十五页。

一期(yī qī)置换O优点：•不需做取出假体的关节成形(chénɡ xínɡ)•免除再次住院和手术•降低手术难度•减轻经济负担O缺点：•无法有针对性地添加抗生素•感染犹存 第六十九页，共八十五页一期(yī qī)置换O有下列情况之一者，置换(zhìhuàn)失败率高•混合感染•假单孢菌属•耐药表葡、肠球菌等感染•感染严重，有窦道形成,周围组织缺血疤痕化•有骨髓炎•大块骨缺损•病原菌不明第七十页，共八十五页二期置换(zhìhuàn)O优点：•选择致病菌特异抗生素•二期术前评估感染治疗的彻底性•手术成功率较高O缺点：•需取出假体做关节成形(chénɡ xínɡ)•成本上升•治疗时间长•手术难度较大第七十一页，共八十五页二期置换(zhìhuàn)O术前•有效抗生素应用•穿刺培养,药敏试验•术前造影,了解感染(gǎnrǎn)情况第七十二页，共八十五页二期置换(zhìhuàn)O手术清创•取出异物（假体、骨水泥等）•清除感染坏死(huài sǐ)组织，充分灌洗•含抗生素骨水泥串珠或Spacer•放置临时假体•组织培养,确定病原体第七十三页，共八十五页第七十四页，共八十五页。

二期置换(zhìhuàn)O间隔期的处理•静脉抗生素应用6周以上•病原不明, 万古霉素(0.8g iv Q12h)+G-菌敏感的妥布霉素(8万单位 iv Q12h)•观察感染(gǎnrǎn)控制情况,根据药敏,调整用药•可耐受的关节功能锻炼•复查ESR,CRP•穿刺培养,必要时二次清创第七十五页，共八十五页二期置换(zhìhuàn)O再植入时机•THA不少于６周•停药２－４周，术前穿刺培养阴性(yīnxìng)•ＣＲＰ、ＥＳＲ正常•必要时二次清创O骨水泥型假体+抗生素骨水泥固定OTHA成功率90%~96%第七十六页，共八十五页第七十七页，共八十五页第七十八页，共八十五页第七十九页，共八十五页第八十页，共八十五页第八十一页，共八十五页治疗(zhìliáo)-补救措施O关节固定术•感染迁延不愈•已经(yǐ jing)多次手术或不能耐受多次手术•关节功能差O截肢术•仅用于感染危及生命或肢体失去活力、组织缺损巨大•关节功能极差•55%以上时间局限于轮椅第八十二页，共八十五页小结(xiǎojié)O关节置换后感染是灾难性的并发症O早期及时(jíshí)准确的诊断O合理应用抗生素O掌握手术时机第八十三页，共八十五页。

谢谢谢谢(xiè xie)！！第八十四页，共八十五页内容(nèiróng)总结全髋关节置换并发症的处理肺栓塞发生率随DVT发生率下降而下降THA术后致命性肺栓塞> TKA术后体外机械加压静脉淤滞解剖因素类风关前次手术营养不良吸烟贫血激素、免疫抑制剂肥胖全髋翻修术中，股骨假体周围骨折的机率为7.8％（497例/6349例）THA 1%~23%1%~4%关节疼痛和关节功能丧失逐渐发生锝99扫描(sǎomiáo)与铟111扫描(sǎomiáo)结合<５ＰＮＭ／ＨＰＦ，不提示感染谢谢第八十五页，共八十五页。