创伤麻醉中的心血管功能监测.doc

创伤麻醉中的心血管功能监测创伤麻醉中的心血管功能监测一、无创血压监测一、无创血压监测(一一)慨述慨述 血压是估计心血管功能的最常用方法，是人体最基本的生命体征之一准确和及时地监测血压，对了解患者心血管功能状况，指导创伤治疗和保障危重病人的安全具有重要意义二二)监测方法监测方法1. 人工袖带测压法人工袖带测压法(1)指针显示法：采用弹簧压力表，袖套充气使压力指针上升，放气后指针逐渐下降第一次针摆时为收缩压(SBP)，但舒张压(DBP)不易确定2)听诊法：袖套放气后，听到第一声为 SBP，至音调变低或消失为 DBP3)触诊法：袖套充气使挠动脉或肱动脉搏动消失，放气至出现搏动为 SBP，但 DBP不易确定在休克、低血压、低体温时，听诊法不易测得血压时可用该方法测量 SBP(4)超声多普勒法：根据多普勒效应，通过晶体超声换能器，传递动脉搏动，信号达微处理器后发送反射频率，间接测量动脉压2．电子自动测压法．电子自动测压法(1)振荡测压法：用微电机使袖套自动充气，袖套内压高于 SBP，然后自动放气，当第一次动脉搏动振荡信号传到仪器内的传感器，经放大和微处理即可得知 SBP，振荡幅度达最大时为平均动脉压(MAP)，袖套内压突然降低时为 DBP。

本法可按需自动定时，或随时手动启动测压，有脉率及血压显示，并可配打印机，显示趋势等，还可设报警上下限，是目前临床最为常用的无创血压监测方法2)指容积脉搏被法：根据 Penaz 技术，应用带有微弱光源的无创指套，套在示指上，利用搏动性血流的密度改变，相应发生光强度变化，由光传感器接受不同光，经处理后测压该方法频响和线性较好，外界干扰少，与动脉直接测压相比较相关性好但其未能在临床上普及3)动脉张力测定法：应用一种多成分压力换能器的复杂感应系统放在挠动脉上，可自动传感挠动脉压力，测量每次血压，显示脉搏波形，属于连续无创血压监测临床上不及振荡法更方便，故未能普及三)临床应用 1．适应症 无创血压乃常规监测项目，但危重病人加低血压、休克等．应改用有创测压法；2．临床意义 动脉血压(ABP)与心排血量(CO)和总外周血管阻力有直接关系，反映心服后负荷，心肌耗氧利作功及周围组织和器官的血流灌注，是判断循环功能的有用指标，但不是惟一指标对组织灌流而言，周围血管阻力是重要因素之一，若周围血管收缩，阻力增高，虽血压不低，但组织血流仍不足．故不宜单纯追求较高血压在严重低血压、休克情况下，为保证重要器官(心脑等)血流灌注，短时应用血管收缩约使其维持于正常或尽可能接近正常，对保证病人生命安全至关重要。

正常成年人动脉血压的作常值为：SBP90-120mmHg 主要代表心肌收缩力和心排血量＜90mmHg 为低血压；＜70mmHg 时脏器血流减少；＜50mmHg 易发生心跳骤停；DBP 为 60-80mmHg脉压＝SBP-DBP，正常值为30-40mmHg 主要代表每博量和血容量小儿 SDP＝80＋年龄 x 2，DBP 为 SBP 的 1/3 至1/2，＜1 岁 SBP＝68＋(月龄 x 2)，(公式以 mmHg 计，1mmHg＝133．332Pa)平均动脉压(MAP)＝DBP＋l／3(SBP-DBP)3．注急事项 应注意袖套规格和测压方法，过大则血压偏低，过小则血压偏高—般应覆盖上臂的 2／3放气速度以每秒 2-3mmHg 为准血压计零点以腋中线水平为难，并以汞柱血压计定期校正，误差不应＞3mmHg ，收缩压＜60mmHg 时，振荡侧压仪将失灵，故不适用于严重低血压病人，自动测压需时约 2 分钟，且无法连续显示瞬间的血压变化对危重病人的监测，尤其血压剧烈波动，低血压休克时应采用直接有创动脉压监测二、有创血压监测二、有创血压监测 (一)概述 早在 18 世纪 Hales 用导管插入马的股动脉，测得血柱高达 2.8 米。

以后又有许多无创方法出现，至振荡监测血压技术的成熟和普及然而，医学研究以及临床危重医学发展的需要，有创血压的精确、连续的特点满足了上述要求二)动脉穿刺方法 常用这径为快动脉，也可选股动脉、肚动脉、足背动脉、腋动脉等早年因直接动脉止的监侧需做动脉切开术，创伤较大，操作较复杂．故仆一定程度上限制了它的发展和普及应期，套管针的出现和普及，使动脉穿刺变得简便布局，且创伤很小，故使直接动脉压监测更趋产普及，有可能成为麻醉期间大、中型手术时监测动脉压的常规方法挠动脉穿刺插管法：1．掌弓侧枝循环估计 腕部挠动脉位于桡侧屈肌腱和挠骨下端之间的纵沟内挠动脉构成掌深弓，尺动脉构成掌浅弓；两弓之间存在侧支循环，掌浅弓的血流约 88％来自尺动脉挽动脉穿刺前常用 A11en，s 试验判断来自尺动脉掌浅弓的血流是否充足具体方法为：抬高前臂，术者用双手拇指分别摸到桡尺动脉搏动．瞩病人做三次握拳和松拳动作，压迫阻断桡尺动脉血流，直至手部变苍白放平前臂，只解除尺动脉压迫，观察手部转红时间，正常为＜5-7 秒0-7 秒表示掌浅弓侧支循环良好，8-15 秒属可疑；＞15 秒属掌弓侧支循环不良，禁忌选择挠动脉穿刺插管2．物具准备 聚四氯乙烯套管针，成人用 20G，小儿用 22G；固定前臂用的短夹板及垫高腕部用的垫子(或纱布卷)；冲洗装置包括压力换能器(现多为一次性)、三通开关、延伸连接管及输液器和加压袋等，用每毫升含 2-4u 肝素的生理盐水冲洗，保持测压系统的通畅，避免血凝所致的导管及测压系统堵塞；有创压力监测仪。

3. 操作方法(1)常用左手，固定手和前臂，腕下放垫子．背曲或抬高 60℃定位，腕部桡动脉在桡侧屈肌腱和桡骨下端之间纵沟中，桡骨茎突上下均可摸到搏动2)术者左手指摸及桡动脉，示指在其远端轻轻牵拉，穿刺点在桡动脉搏动最明显处的远端约 0.5cm 左右3)常规消毒铺巾，用 1％普鲁卡因作皮丘4)套管针与皮肤呈 30℃角，对准中指摸到的桡动脉搏动方向，当针尖接近动脉表面时刺入动脉，直到针尾端有血液溢出为止5)抽出针芯，如有血喷出，可顺势推进套管，血外流通畅表示穿刺置管成功6)排尽测压管通路的空气，边冲边接上连接管及压力换能器，调整好零点，(腋中线水平)再调整监测仪通大气调零点加压袋保持 200mmHg 的压力6)妥善固定，除去腕下垫子．用肝素盐水冲洗一次，即可测压肝素盐水每 15 分钟冲洗一次以保证导管通畅即可测压，连通后在有创压力监测仪上可显示动脉搏动波形、SBP、DBP 及 MAP 数值，并可据此波形确定脉率显示4．并发症防治 主要是防血栓形成动脉血栓预防方法①A11en，s 试验阳性及动脉有病变者应避免桡动脉穿刺插管；②注意无茵操作；②尽量减轻动脉损伤；④排尽空气；⑤发现血块应抽出不可注入；⑥末梢循环若出现不良时应及时更换测压部位；⑦固定好导管位置，避免移动；⑧经常用肝素盐水冲洗；⑨发现血栓形成及远端缺血表现，立即拔除测压管，必要时手术探查取出血栓。

三)临床应用1．适应证(1)严重创伤、多脏器功能衰竭，血流动力学不稳定的病人(2)各类休克3)心脏大血管手术4)大量出血病人手术5)低温麻醉和控制性降压6)严重高血压、危重病人7)需反复做血气分析、电解质等测定的病人8)嗜铬细胞瘤9)心肌梗死和心衰抢救时10)液体过量或自身输血时从动脉放血，(11)无法用无创法测量血压的病人2．禁忌证(1) 局部皮肤感染2) A11en，s 试验阳性者禁止同侧桡动脉穿刺3．临床意义(1)可提供准确、可靠的连续动脉血压的直接数据，如 SBP、DBP、WAP、PR 等，随时了解即时的动脉血压变化，为维护和调控循环提供最可靠的依据 o(2)波形分析也可提供一些有价值的信息，如因钝波波幅中等度降低提示心肌收缩功能低落或血容量不足；不规则波波幅大小不等，早搏波压力低平，见于心律失常；高尖波且舒张压低、脉压宽见于高血压和主动脉关闭不全主动脉瓣狭窄者下降支缓慢、坡度较大、舒张压偏高；低平波示严重低血压，见于低血压休克和低心排综合征3)压力上升速率(dp/dt)通过动脉压波测量和计算 dp/dtmax，是一个心肌收缩性的粗略指标，方法简单易行，可连续测量心功能正常的病人 dp／dt 为 1200mmHg/s 左右。

4. 注意事项(1)有创直接动脉压测定较无创测压高 5-20mmHg)，股动脉较桡动脉压高 10-20mmHg，而舒张压低 10-20mmHg2)必须预先调定零点一方面将压力换能器固定于腋中线水平的相应部位，为一方面使系统通大气，按监测仪的调零键(M)调零完毕，使测压系统与动脉测压管连通(转动三通)即可显示动脉压力波形和压力读数3)压力换能器和放大器的频率为 0-100Hz，测压系统的频率和阻尼系数应为 0.5-0.7阻尼过高增加收缩压读数，同时舒张压读数降低仪器需定时检修和校对，确保测压准确和可靠性4)测压径路应保持通畅，不能有气泡和血凝块经常用肝素盐水冲洗(15 分钟一次)冲洗时压力曲线应为直上直下，提示径路畅通无阻5)测压装置的延长管不宜长于 100cm，直径应大于 0.3cm，质地需较硬(顺应性为零)、无可扩张性以防压力衰减妥善固定换能器与管道三、中心静脉穿刺插管与测压三、中心静脉穿刺插管与测压19 世纪后叶，人们通过动物实验认识到测定右房压的重要性，到 20 世纪中期，中心静脉压监测开始在临床上应用，近年来得以较广泛的应用中心静脉压(CVP)监测对评估血容量、前负荷及有心功能有重要价值。

在危重的创伤病人应列为常规的收测方法经皮穿刺中心静脉已是较为成熟的技术，主要经颈内静脉和锁骨下静脉，将导管插入到上腔静脉也可经股静脉和肘静脉，用较长导管插入至上腔或下隙静脉目前在心脏和较大手术及危重病人应用较多一般较为安全，但如操作不熟练会带来气胸、出血等并发症一一)适应证和禁忌证适应证和禁忌证1．适应证(1)各类重症休克、脱水、失血、血容量不足和其他危重病人2)心肺功能不全3)各类心血管手术及其他大而复杂的手术4)大量输血和换血疗法、静脉输液、给药：(5)静脉高营养疗法⑹抽取静脉血、放血、换血(7)插入肺动脉导管及经静脉放置起起搏导管8)经静脉抽取空气及急诊血液透析 l中心静脉的应用以脱水、失血、血容量不足、各类重症休克、心力衰竭和低排综合征、体外循环心内直视于术和其他危重病人为主2．禁忌证(1)血小板减少及其他凝血机能障碍患者不宜进行锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿2)局部皮肤感染3)血气胸患者应避免行颈内及锁骨下静脉穿刺二（二)穿刺插管方法穿刺插管方法 日前，临床上首选为颈内静脉，其次为股静脉．颈外静脉及锁骨下静脉1．颈内静尿穿刺插管(U 解剖特点：颈内静脉从颅底颈静脉孔穿出，颈内静脉、颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内，与颈内和颈总动脉伴行，先位于颈内动脉后侧，然后在颈内与颈总动脉的外侧下行，最后在锁骨下静脉汇合处颈内静脉在颈总动脉的外侧稍偏前方。

颈内静脉的上段在胸锁乳突肌胸骨头内侧，中段在胸锁乳突肌二个头的后方，下端位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头构成的颈动脉三角内该静脉末端的后方是锁骨下动脉、膈神经、迷走神经和胸膜顶，在该处颈内静脉与锁骨下静脉汇合，汇合处右侧进入右头臂静脉，左侧进人左头臂静脉右胸膜圆顶较左侧低，右侧颈内静脉的穿刺点到乳头的连线，几乎与颈内静脉的走向平行，比左侧粗，较易穿刺，更不会有穿破胸导管之危险，所以有颈内静脉是应选择的途径2)物品准备：单腔套管针，一般成人用 16G，长 15cm 左右，穿刺针 18G，长 5-10cm、导引钢丝 30-45cm厂型钢丝的优点是易通过静脉弯处，其粗细以顺利通过穿刺针为合适其他类型导管，如长期留置于中心静脉内，由特殊材料制成导管；还有婴幼儿中心静脉导管，末端为双腔式三通导管，其他有加长号管，在导管右面涂有抗细菌物质的中心静脉导管市售有各种已做消毒灭菌且物品准备完备的穿刺包，使用极为方便3)穿刺途径：前侧。