经支气管镜腔内超声的临床应用.doc

经支气管镜腔内超声的临床应用李永怀安医大第一附属医院呼吸内科经支气管镜腔内超声(endobronchail ultrasound, EBUS)是用超声支气管镜 (ultrasound bronchoscope)或将超声小探头(ultrasonicp robe)通过支气管镜进入 气管、支气管管腔，通过实时超声扫描，获得气管、支气管管壁齐层次以及周围 相邻脏器的超声图像，从而进一步提高肺部及纵隔疾病的诊断水平一、设备：经支气管镜腔内超声目前临床应用有2种，它们分别检测中央气道和周围气 道及其邻近的病变，但二者最主要的组成部分都是USP,不同类型USP大小、外 形及工作频率均不同1、 超声支气管镜：是将USP置丁•支气管镜的先端部，由支气管镜操作时同时操作EBSU,由 于其管径常为6.0mm左右，常用于中央气道及其管壁外病变的诊断当EBUS 发现支气管管壁或管外有可疑病灶时，可由支气管镜的钳子管道置入细胞或组织 活检针，在EBUS的定位引导下行经支气管针吸活检术(transbronchial needle aspiration, TBNA),搭载的电了凸阵扫描的彩色能量多普勒同时可以帮助确认 血管的位置，防止误穿血管⑴。

2、 超声小探头：是将一种微型的导管式超声探头借助于支气管镜的操作管道插入气管、支 气管内，在直视下，将探头头端放置在感兴趣区的黏膜上，以获取组织内部的超 声结构近年来，支气管镜操作管道内径有所扩人，而超声小探头的外径愈來愈 细，使得其经支气管镜插入周I韦I气道成为可能为评价周用支气管病变提供新的手 段，探头可进一步伸至周围支气管，并很容易获得360扫查切面［2】一口了解 病变的确切位置，移去超声小探头，再行穿刺、活检、刷检等，以进一步明确诊 断此种设备需配备一种超声驱动器二、 检查方式：由于经支气管镜腔内超声检查受探头和被测物体之间的气管■支气管内空 气的影响，所以根据USP与支气管壁接触方式不同常有两种检查方式：1. 水囊法：适用于中央气道具体方法：经注水管道向USP水囊内注入 3〜5mL脱气水，使水囊直接接触所需探测的支气管管壁，以显示管壁的层次及 其外侧相应的器官根据不同检查部位和不同需要，调节注入水囊内的水量对 于气管内的操作，水囊内注水不宜过多，以避免造成窒息水囊用的水应为脱气 水，这样能在USP与病灶间形成较好的声场，使超声图像清晰⑸2. 直接接触法：适用于周围支气管具体方法：将USP水囊内的空气或 水抽尽厉，或用不带水囊型USP,直接接触支气管管壁黏膜进行扫描。

因水囊内 无水及USP与病灶间距离太近，所显示的超声图像近场和远场多不清晰⑷三、 适应证和禁忌证：经支气管镜腔内超声是无创伤性的检查方式，一般而言，凡适合于常规支气 管镜检查者都适合于腔内超声检查但由于腔内超声检查费用昂贵，常规支气管 镜检查能明确诊断的，通常不主张首选腔内超声适应证：气管、支气管黏膜下病灶；气管、支气管狭窄；表面黏膜正常而疑 有管壁或管外浸润性病变者；周用支气管小结节病灶；纵隔内病变，包括肿大淋 巴结等的鉴別；纵隔、气管、支气管病变需穿刺定位者；气管、支气管病变治疗 后诊断与疗效评估禁忌证：不适合于常规支气管镜检杏者均为EBUS术的禁忌证；严重的气管 狭窄在行腔内超声时可能引起窒息，应该极为慎重四、 正常气管、支气管及分支的超声图像：应用EBUS对支气管病变进行诊断，首先必须对支气管壁声像图进行准确的 分层显示Kurimoto等⑸认为在气道，超声可显示5层超声解剖结构，由 内而外包括：黏膜层、黏膜下层、软骨内膜、软骨、软骨外膜，但其中最主要的 为黏膜层、黏膜下层和支气管软骨组织三层：1、支气管黏膜层表面为高回声区； 2、支气管黏膜下层冋声较低，很容易与表面的黏膜层相区别；3、支气管软骨组 织的冋声也低，不易与其周围组织相鉴别，但在软骨组织外常有软骨外膜，软骨 外膜为高凹声区，有助丁•区分各层组织。

通过对不同结构仔细的辨认，有利丁鉴 别是炎症还是黏膜下或支气管管壁内的浸润性病灶在周围支气管内，超声图像因受周围富含气体结构的干扰而显示并不良好， 此时EBUS主要用于液性结构或囊性病灶与肺实质的鉴别，这有助于穿刺活检⑹五、 EBUS对气管、支气管管壁或管外浸润性病变的应用：通过有经验的支气管镜超声医师操作，EBUS对于气道内浸润或转移的鉴 别是一种较好的技术，它的诊断准确性远高于CT,可提供是否手术的重要信息, 包括是否有隆突侵犯、对侧有无转移，并指导是否手术切除正常肺组织具有较强反射声波，而肺部肿块与周围组织相比组织密度通常较 低，当USP沿着气管或支气管黏膜表面探测时，可显示支气管管壁的厚度、管 壁内肿瘤浸润的范围和深度许多肉眼所见的黏膜改变如黏膜颜色变化、黏膜水 肿、病理性血管征、局限性降起、狭窄等，常与超声所探测到的病灶相关肺癌 在气道管壁内的浸润可薄可厚，超声上显示的结构也有明显差异，具回声可从低 冋声至强冋声⑺对于包绕支气管管壁的肿瘤病灶，应在超声下测量其深度，并明确是否侵入 纵隔，如果明确发现病灶已侵入大血管如主动脉、腔静脉、主肺动脉等，则不宜 手术；如果发现病灶尚未浸润至支气管管壁深层，也无邻近的淋巴结转移，即使 是因全身或局部原因而不适宜手术的患者，其局部病灶也有望通过支气管镜下的 操作而达到治愈的目的⑻。

Herth等⑼报道了 EBUS在鉴别肿瘤浸润与外压中的作用131例型肺 癌患者，105例在胸部CT和纤支镜检查后手术，鳞癌占大多数81例患者(77%) 在CT上显示有浸润，而EBUS仅显示49例(47% )为浸润型，56例(53% )为外 压型经过手术后的病理证实浸润型55例(52%),外压型50例(48%)胸部 CT检出的特异性28% ,敏感性75% ,准确性51%；而EBUS特异性100% , 敏感性89%，准确性94%o六、 EBUS对周围支气管小结节病变的应用：对于周围支气管小结节病造，有时可在X线引导下进行，经支气管镜将 USP进入病变，获得EBUS图像，其诊断率高达87%,活检阳性率为82%；而 探头靠近病变，EBUS图像诊断率为42% ,活检阳性率为7%,10,oEBUS结合经支气管镜穿刺对于直径＞30 mm的周围支气管病灶的诊断准确率为92%,对于直径W30 nun的周围支气管病灶的诊断准确率为74%其中对 于WlOmm 为 76%, 10〜15 mm 为 76%, 15〜20 mm 为 69%, 20〜30 mm 为77%,四组Z间的诊断准确率相近也就是说，当病灶W30mm时，病灶大小与 EBUS结合经支气管镜穿刺检出的阳性率无关。

此外病灶＜10 mm并不彩响检出 率如果周围支气管病灶位于左上叶，则EBUS结合经支气管镜穿刺诊断准确率 为40%,低于其他部位［叫Kurimoto等对168例周围型肺内小结节病灶患者中的143例患者用EBUS 进行诊断根据周围型病灶内部结构的超声图像特点分为I、II和III型，这些病 灶内部结构特点主要是包括病灶内部凹声型，以及血管、支气管结构等形态上的 强冋声，据此又将这三型分为六个亚型分别是：I型：均质型图像la型：伴有未闭血管和细支气管的均质型图像此型在EBUS上的图像特 点是在病灶内可以见到口出舒缩的血管和正常的细支气管，病灶内部冋声为均质 性，超声图像的衰减很少，即使是在探头周围15〜20 mm的范围，均可以清楚 显示；出于病灶可以跨肺叶，所以超声图像显示病灶的边缘常为线性的lb型：不伴有未闭血管和细支气管的均质型图像病灶内部回声为均质性 的，但是可以扫描到斑状或线状的高冋声图像，病灶内没有血管与I a型相似, 其图像的衰减较小，探头周围15〜20 mm范围内的结构显示得清楚II型：强回声小点和弧线样图像15型：强回芦小点和弧线样改变，不伴有血管显像EBUS图像为强回声 小点和弧线样改变，未发现病灶内有血管。

病灶中有含气的肺泡结构是高分化肺 腺癌的特征性表现，这些病灶中所含有气体的肺泡结构阻碍了血管的显像病灶 的边缘为湮状如果病灶包覆有肺泡表面，高冋声结节或高冋声细区，使病灶边 界清楚lib型：强凹声小点和弧线样改变，伴有血管显像EBUS显示为高回声 小点，病灶分布不规则，肺泡内仍有相应的残留气体，此时高分化的腺癌増殖并 替代了肺泡结构，由于癌细胞的密度高，残留的气体较Ila型少；病灶内有血管 显像，但血管很少或没有舒缩病灶表面覆有肺泡上皮，由于肿瘤的生长与周围 组织无关，因此病灶的边缘不规则Ill型:非均质性图像Illa型：伴有高回声小点和短线的非均质性图像病灶呈高细胞密度的团块, EBUS显示为伴有高冋声小点和短线的非均质性图像，周围的声波传递呈哀减性 改变，所以只有探头周围6〜8 mm范围的结构可显示清楚，而边界不清楚，不 过，由于病灶是不沿着肺的结构生长，而是随意的膨胀性生长，所以病灶的边缘 常是呈圆形Illa型病灶内部可以看到舒缩的支气管或含气肺泡结构，但病灶中 未发现血管中分化鳞癌患者在EBUS的图像上显示有多个由肿瘤坏死所造成的 口由冋声区，这是鳞癌的特点Illb型：不伴有高凹声小点和短线的非均质性图像。

EBUS显示为高细胞 密度和团块外形，内部回声为非均质性图像，没有血管或小斑片状或线状的高回 声区通过EBUS图像与病理结果的比对,Okamoto等匕】发现I型中92% (23 /25) 是良性的,II、III型中99% (98 /99)是恶性的并且II型有87.5% (21 /24)是高 分化腺癌；所有Illb型均是恶性，其中81.8% ( 18 /22)是低分化腺癌Kikuchi等 〔①学者又总结发现恶性肺周圉病灶在EBUS图像上的特点：1、非物质的超声冋 声；2、不规则的边缘；3、几乎没有血管支气管进入七、EBUS对纵隔内病变的应用：纵隔内包括有血管、淋巴结、软组织等结构，传统的影像学技术，如胸部 CT诊断纵隔淋巴结转移依赖于纵隔淋巴结的大小，同时，由于肺门淋巴结受肺 门处肺动脉、静脉的影响，以及局部气体、呼吸移动和血管搏动的干扰，诊断有 一定的困难，其阳性率约为60%⑼对于临床而言，知道是否有肺门淋巴结转移是很垂耍的，因为这影响手术 的选择2007年即已被美国国家综合癌症网络(NCCN)和美国胸科医师学会 (ACCP)肺癌指南推荐为肺癌术前评估的重要工具冋对于纵隔淋巴结转移的诊断，CT和EBUS均是基于淋巴结肿大的程度，但 是，由于胸部CT可能受肺门淋巴结周围的血管结构的干扰大于EBUS,所以难 于诊断肺癌肺门淋巴结转移。

虽然对于肺门淋巴结的阳性率是和同的，但EBUS 的分辨率是CT扫描的2倍，即EBUS对于肺门淋巴瘤(v 10 mm)的诊断能力高 于CTEBUS结合穿刺对丁•纵隔内病变的敏感性、特异性和诊断敏感性分别为92.0%, 100%和95.3%[⑸传统TBNA根据CT定位进行盲穿，结果变动较大，国内学者通过一项冋顾性研究I⑹提示传统TBNA诊断肺癌的敏感性为61.11%, 而通过EBUS-TBNA诊断肺癌的敏感性为96.67%117,高于传统TBNAEBUS更重要的是可显示血管与气管、肿瘤或淋巴结的相对位置，利用这 些信息，在穿刺过程中可避免损伤血管等重要结构〔切在左主支气管内，EBUS 可显示降主动脉、食管、脊柱；在左主支气管远端可显示一个小但非常重要的区 域，即位于肺动脉和主动脉弓之间的“肺动脉窗”部位，在此区域有主动脉淋巴 结（第5组淋巴结）在右主支气管内，显示的是肺动脉干、主动脉弓起始部、 上腔静脉和右肺动脉在近隆凸处，可见隆突下淋巴结（第7纽•淋巴结）及椭圆形 多层结构的食管〔⑴对于隆突下淋巴结（第7组淋巴结），EBUS可很容易区别 于周围的食管、血管和脂肪组织。