半髋关节置换治疗例老股骨转子间骨折.doc

半骯关节置换治疗26例老年股骨转子间骨折作者：黄建新，吴文华黄亚晚，李炎川，傅小杯作者单位: 福建医科大学附属第二医院骨科，泉州362000【关键词】关节成形术，置换，髓；股骨颈骨折；轆假体2003年12刀〜2006年12刀，笔者对26例＞68岁股骨转子 间骨折患者进行人工半髅关节置换术治疗，取得良好效果，报告如下1临床资料1.1 一般资料本组26例，男性8例，女性18例，年龄（73 2） 岁（68〜93岁）骨折位置左侧17例,右侧9例行走跌倒19例,交 通伤7例，均为新鲜骨折合并糖尿病10例，心血管疾病12例骨 折类型：按Evans分类，II型2例，IIIA型8例，IIIB型7例，IV型9例，均采用标准型骨水泥半骯关节置换术1.2手术方法硬膜外麻醉成功后侧卧位，患侧在上，采用后外侧入路8例，外侧入路18例显露骯关节，切开关节囊，取岀骨 折近段（包括股骨头及股骨颈），清理髓FI,修整骨折远端，扩髓器、假体锂扩髓，冲洗拭干髓腔，插入髓腔塞对于人、小转子骨折块, 先了复位，用两道直径1.2 mm钢丝捆扎固定真空搅拌骨水泥，用骨水泥枪将骨水泥注入髓腔后，插入股骨柄假体，待骨水泥凝固后，安装股骨头假体。

将人工股骨头复位，无菌生理盐水冲洗关节腔，放 置负压引流，逐层关闭伤口1.3术后处理患肢不制动，鼓励主动活动和早期进行患肢肌 肉等长舒缩训练确保负压引流通畅，术后48〜72 h拔除负压引流 管预防性应用抗生素，注意水电解质平衡，合并糖尿病患者应注意 血糖变化，合并心血管病患者由内科医生协助治疗若条件允许，可 同时行抗骨质疏松治疗术后3周内屈骯不超过90避免过度的 内收、内旋、外旋、过伸1.4结果术后2周伤口拆线，无感染病例术后2~3周患者 开始扶拐下地活动随访时间（143）月（1〜30月）全部病例均恢复 到受伤前骯关节功能，生活口理根据Harris评分标准[1], 26例中 优18例，良6例，可2例，优良率达92.30%o髄关节活动范围90〜 110 O2讨论2.1适应证的选择对于年龄较大（＞65岁）、Evans分类＞11型 者、有明显骨质疏松的老年股骨转子间骨折的治疗必须有一个积极的 态度患者入院后尽快进行各项必要的检查，治疗骨折与并存病同时 进行，任何拖延及不必要的检查都有可能延误时间而使患者失去手术 治疗的机会只要无绝对手术禁忌证就应尽快选择手术治疗传统方 法如采用保守治疗或钉板系统内固定等，由于骨折愈合前不能下地负 重，卧床时间较长，容易发生坠积性肺炎、尿路感染、褥疮等并发症, 严重威胁患者健康;而但容易出现髄内翻畸形、骨折延迟愈合或不愈 合，影响老年患者生存期的生活质量。

另一方面，由于老年患者均伴 有骨质疏松，内固定治疗失败率高达20%[2]o如采用动力髓螺钉内 固定的患者，容易出现内固定螺钉穿出股骨头，引起髓关节活动受限, 晚期可引起髓臼破坏，进而发展为骨关节炎2.2人工半靓关节的优点随着老年社会的到来，股骨转子间 骨折有增多的趋势［3］大约10%〜20%病人在骨折后＜1年死亡［4］ 因此，强调做到”3个缩短"［5］： —是缩短受伤至手术的时间（最好不超 过1周）;二是缩短手术时间;三是缩短手术后卧床的时间人工半锻关 节置换术，手术时间短，这有赖于术者对术式的熟练程度、对手术吋 机的把握以及充分的术前评估较短的手术时间有利于降低手术风 险，降低感染发生率由于骨水泥型假体能够提供即刻的机械稳定， 术后2〜3周即可在适当保护下逐步扶拐下地站立、行走，减少卧床 时间，降低并发症的发生率避免因内固定不良造成的畸形愈合和骨 不连，韻关节功能恢复快，基本能达到伤前水平，提高老年人的生活 质量Chan等认为在老年股骨转子间骨折治疗上，常规骨水泥半骯 关节置换可替代传统的滑动钉板系统内固定［2］有学者比较相同年 龄段患者进行半靓关节置换术与内固定术的死亡率，发现差别无统计 学意义［5］,可见与内固定术相比，采取半醜关节置换术并不会增加 手术危险性，但是其创伤较大，对患者的生理储备能力和代偿能力要 求较高。

2.3术中注意事项（1）注意假体柄的长度转子间骨折尤其是 骨折波及股骨矩时，必须尽可能保留股骨矩的高度本组2例股骨矩 骨折，术中予整复股骨矩骨折块并钢丝固定;11例采用加长型假体柄, 确保植入假体稳定，避免因假体颈长度不够，导致臀部肌肉张力及肌 力降低，影响醜关节的稳定性2）注意假体的安放位置，保证假体 柄有15的前倾角，如因骨折波及小转了及股骨矩者必须先试整复 该处的骨折块，确定前倾角，作好标记，再行准备股骨近段髓腔人 工关节复位后，应检查髓关节的稳定性，即屈骯、屈膝90内旋 45不脱位，后伸15外旋15不脱位，外展45不应有关节的 撞击感尽可能修复关节及外旋肌附着点，本组16例合并大转子撕 脱骨折均予复位钢丝固定2.4术后并发症的处理和预防（1）切实有效地镇痛，利于患者 充分地休息及情绪稳定，便于早期功能锻炼本组病例术后均常规应 用镇痛药2）预防肺部并发症，鼓励患者深呼吸，积极翻身、拍背, 主动咳痰，配合化痰药，雾化吸入，合理摆放体位等3）预防假体 松动：正确的假体置换角度可减少由于应力集中或应力增加带来的假 体位移和磨损增加注意假体的稳定性，本组11例因骨折导致股骨 矩偏短，采用加长型假体柄，确保假体的稳定。

掌握止确的骨水泥技 术，把握其粘固时间，注重髓腔冲洗，压力固定，加强骨水泥与骨和 假体界面间的强度，增强其承受应力的能力4）预防深静脉栓塞： 本组病例术后均不制动，鼓励主动活动，积极行患肢肌肉等长舒缩训 练高龄患者股骨转子间骨折手术治疗方法的确定，应综合考虑 患者年龄、全身脏器功能以及医师术前对术式的熟练程度等半競关 节置换术用于治疗高龄、伴有骨质疏松、不宜长期卧床、伤前可独立 行走的股骨转子间骨折患者，尤其是＞111型的不稳定性骨折，可替代 滑动螺钉内固定术，患者术后就可早期负重行走，减少卧床时间，提 高老年人的生活质量因随访吋间较短，该方法的晚期并发症和关节 重建后能否满足患者长期生存的需耍还需进一步观察参考文献】[lJMcLaughlin J R,Lee K R. The outcome of total hipreplacement in obese and non obese patients at 10 to 18 years [J].J Bone Joint Surg Br, 2006,88(10):1286 1292.[2] Chan K C, Gill G S.Cemented hemiarthroplasties for elderlypatients with intertrochanteric fractures[J]・ Clin Orthop Relat Res, 2000,(371):206 215.[3] 辛晓春，毛梓春，刘定安.Gamma钉内固定治疗股骨粗隆间骨折[J]・中国现代医学志，2004,14(6):92 93.[4] Canale S T. CampbelVs operative orthopedics(3rd Vol)[M].9th Ed, St Louis:CV Mosby Co., 1998:2181 2189.[5] 梁雨田，唐佩福,郭义柱，等.老年患者股骨粗隆间骨折围手术期处理[J].军医进修学院学报,2005,26⑵:99 100.可以免费下载论文的浏览器…文献检索浏览器。