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新矿集团中心医院麻醉科输血制度二零一三年 目 录第一章 医疗机构临床用血管理办法（节选） 1第二章 山东省临床输血管理规程（节选） 2第三章 麻醉科输血制度 5一、输血适应症 5二、输血反应与并发症及其防治 5第四章 麻醉科-输血科沟通制度 7第五章 麻醉科-输血科沟通流程 8第六章 自体输血知情书 9一、新矿集团中心医院麻醉科自体血回输协议书 9二、输血告知书 10第七章 麻醉科术中用血总结分析 12一、2013年01月术中用血总结分析 12二、2013年02月术中用血总结分析 13三、2013年03月术中用血总结分析 15四、2013年04月术中用血总结分析 17五、2013年05月术中用血总结分析 18六、2013年06月术中用血总结分析 20七、2013年07月术中用血总结分析 22八、2013年08月术中用血总结分析 24第八章 科室质量与安全管理季度总结 （第一季度） 26第九章 科室质量与安全管理季度总结 （第二季度） 30第一章 医疗机构临床用血管理办法（节选）第十九条 医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。

第二十条 医疗机构应当建立临床用血申请管理制度同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血 以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血第二十一条 因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗第二十二条 医疗机构应当积极推行节约用血的新型医疗技术三级医院、有条件的二级医院和妇幼保健院应当开展自体输血技术，建立并完善管理制度和技术规范，提高合理用血水平，保证医疗质量和安全医疗机构应当动员符合条件的患者接受自体输血技术，提高输血治疗效果和安全性第二十三条 医疗机构应当积极推行成分输血，保证医疗质量和安全第二十五条 医疗机构应当根据国家有关法律法规和规范建立临床用血不良事件监测报告制度。

临床发现输血不良反应后，应当积极救治患者，及时向有关部门报告，并做好观察和记录第二十八条 医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存第三十条 医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系第二章 山东省临床输血管理规程（节选）第十二条 输血前检查包括：1.输血相容性检测：ABO血型鉴定、Rh D血型鉴定、不规则抗体筛查（抗体筛选）和交叉配血试验2.肝功能测定和感染性疾病筛查（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体等）第十五条 建立输血科和麻醉科等临床用血科室的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血麻醉医生在术前访视患者时，应认真核查《输血治疗同意书》、输血前检查等备血情况，对于违反规定的应当提请患者主管医师及时备血手术医师、麻醉医生和手术室护士三方应认真执行手术安全核查制度，对术前备血进行核查，对输血患者的血型、用血量进行核对、确认，并在《手术安全核查表》上签名。

第十六条 决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属告知输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能，双方在《输血治疗同意书》上签名无家属签名的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历《输血治疗同意书》应归入住院病历或门诊病历档案第十七条 严格执行临床用血审核制度经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由上级医师核准签名临床用全血或红细胞超过10U履行报批手续，需科室主任审核签名，经输血科医师会诊或输血科负责人同意，报医务处（科）批准输全血和大量用血申请单由输血科保存医院应有紧急用血预案，并能得到落实紧急用血时须征得上级医师同意，并记入病历，事后按照以上要求补办手续第十八条 三级甲等医院全血、成分血申请单审核合格率为100%第十九条 稀有血型等特殊用血申请须遵守相关规定第二十二条 血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血医师应当严格掌握输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自身输血等，提倡互助献血医院对输血适应证应有明确的规定，并定期评价与分析用血趋势。

三级甲等医院全血和成份输血适应证合格率≥90%第二十三条 医院应高度重视临床输血管理工作，建立临床输血前评估和输血后效果评价制度，制定临床医师合理输血的评价机制和奖惩办法临床科室和输血科应每月对医师合理用血情况进行评价，评价结果纳入科室和医师绩效考核管理，并作为医师用血权限认定及医师定期考核的必需内容第二十五条 对于符合条件的手术患者，经治医师要动员患者进行自身输血，双方签订《自身输血治疗知情同意书》择期手术患者的术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护符合条件的术中患者由麻醉科医师负责实施自身输血医疗技术，包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等三级医院自身输血率（与手术科用细胞成分血量相比）≥25%第四十条 输血前由两名医护人员核对输血记录单（交叉配血报告单）及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液质量是否异常，执行双人双核对、双签名制度第四十一条 输血时，由两名医护人员核对患者姓名、性别、年龄、住院号或门急诊号、病室、床号、血型等，确认与输血记录单（交叉配血报告单）相符，并再次核对血液后进行输注第四十二条 输血前用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，确认静脉通路通畅。

输血器必须具备过滤功能，符合国家相关标准，“三证”齐全，至少每12小时更换一次第四十三条 输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋继续输注患者无输血（不良）反应等特殊情况，一般不得在输血中途拔掉输血器，以免造成血液人为污染第四十四条 输血过程中应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察患者有无输血不良反应重点监测以下几个阶段：开始输血前；开始输血后15分钟以内；输血过程中至少每小时一次；输血结束后4小时第四十五条 医院应对输血治疗病程记录有明文规定输血当天相关病程记录内容应完整详细，至少包括输血原因、输注种类、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血（不良）反应以及输血后疗效评价情况等输血记录单（交叉配血报告单）上应注明输血开始和结束的时间，并有两位输注核对者的签名第四十六条 血液输注完毕，废血袋按照相关规定予以处理，并记录第四十七条 医院应制定控制输血感染的方案，并对实施情况进行记录制定输血（不良）反应及其处理预案，记录及时、规范第四十八条 血液输注到患者体内之前发现血液质量问题应及时通知采供血机构的血液质量控制部门,并按照血站质量管理的相关规定处理。

第四十九条 临床输注过程中由于违反操作规程而发生的不良事件应通知输血科，并报告医院医务部门，经调查核实，按照相关规定处理第五十条 疑为溶血性或细菌污染性输血（不良）反应时，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，立即通知值班医师和输血科值班人员，按照《临床输血技术规范》要求及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录第五十一条 输血（不良）反应发生后，临床医师应逐项填写《患者输血（不良）反应回报单》相关项目，并及时送输血科查找原因输血科需进行相关实验室检查，填写《患者输血（不良）反应回报单》相关项目，并向临床反馈意见对怀疑输入了可能有传染性疾病血液的患者应有随访，并记录，具体由主管职能部门监管需要对血液进行封存保留的，输血科应当通知提供该血液的采供血机构派员到场，封存的血液由医疗机构保管第五十三条 发生严重的溶血性或细菌污染性输血（不良）反应时，应当由医务部门、用血科室、输血科和供血机构在场共同调查处理，并按照相关规定向上级卫生行政部门报告发生输血传播性疾病后，按法定传染病报告制度执行第三章 麻醉科输血制度一、输血适应症术中失血低于血液总容量的10%时，不输血液制品，可输入晶体液或胶体液；术中失血低于血容总量的20%时，首选晶体液、胶体液或少量血浆增量剂;术中失血超过总血容量的30%时，或患者血红蛋白（Hb）≤70g/L,可输入浓缩红细胞、血浆、白蛋白及其它血液制品。

具体如下：（1）全血：一般不输全血仅用于急性大量血液丢失出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的25%回输自体血不受本指征限制，可根据患者血容量决定 （2）浓缩红细胞：用于需要提高携氧能力，但血容量基本正常的患者 血红蛋白>100克/升，可以不输用； 血红蛋白<70克/升，应考虑输用； 血红蛋白在70～100克/升之间，根据患者的代偿能力，是否有其他器官器质性病变来决定 （3）血小板,用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现 血小板计数>100×109/升,不输血小板； 血小板计数<50×109/升,应考虑输血小板； 血小板计数在（50—100）×109/升之间，应根据出血是否易于控制来决定；如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受限制 （4）新鲜冰冻血浆（FFP）：用于凝血因子缺乏的患者 PT或PTT>正常值的1.5倍，创面弥漫性渗血； 患者急性大出血（出血量相当于患者自身血容量的60%），输入大量库存全血或浓缩红细胞后； 病史或临床过程表明有先天性、或获得性凝血功能障碍；紧急对抗华发令的抗凝血作用（5—8毫升/干克） 二、输血反应与并发症及其防治1、发热反应：最常见的早期输血并发症，1-2小时后可缓解。

2、过敏反应：停止输血，应用肾上腺素及糖皮质激素 ，出现过敏性休克时按抗休克治疗3、溶血反应：最严重的输血并发症，多为ABO血型不合所致典型症状：寒战高热、腰酸背痛、呼吸困难、心前区压迫感、血压下降、休克 (1) 预防：严格执行查对工作;同型输血　　(2) 治疗：立即停止输血;抗休克;保护肾功能;血浆置换疗法 4、循环超负荷：输血速度过快过量导致肺水肿和心力衰竭 治疗：停止输血，强心利尿 5、细菌污染反应 (1) 治疗：停止输血，使用抗生素 第四章 麻醉科-输血科沟通制度一、 对拟行择期手术的患者，麻醉医生进行麻醉前访视时需重视输血相关文件对特殊患者（如稀有血型），麻醉医生应提醒主管医师联系输血科提前备血，鼓励患者进行自体储血二、 对行急症手术的患者，如可能需要术中输血，麻醉医生接到手术通知时应提醒主管医师准备输血相关文件。