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冠脉微血管病变冠脉微血管病变上海市交通大学医学院附属同仁医院心血管内科 沈泽宁2016年11月18日冠脉微血管病变涉及的原因冠脉微血管病变涉及的原因2冠心病冠心病微血管微血管病变病变冠心病合并糖尿病冠心病合并糖尿病3 3心脏心脏X X综合征综合征3 3女性冠心病女性冠心病4 4 一半以上女性稳定性心绞 痛患者冠脉造影正常或非阻塞性狭窄PCIPCI术后无复流术后无复流/ /慢血流慢血流2 2约有5% ～50%的患者在PCI术后发生无复流现象冠心病合并高血压冠心病合并高血压3 3急性心肌梗死后急性心肌梗死后1 1心梗后患者冠脉微血管病变的发生率为53%1. Van Assche , et al. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2011, 13(Suppl 1):P147.2. Niccoli G, et al. J Am Coll Cardiol. 2009 Jul 21;54(4)281-92.3.Crea F, et al. Eur Heart J. 2014 May;35(17):1101-11.4.The task force. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease—addenda Jane S.T. Future Cardiol. (2015) 纳入60岁后男性、女性生存资料，结果显示，相对于无胸闷症状人群，有症状但冠脉正常的患者心源性死亡率仍逐年增高。

冠脉微循环障碍？4存在冠脉微循环障碍的患者生存率显著下降存在冠脉微循环障碍的患者生存率显著下降G. Niccoli et al. European Heart Journal (2015)冠状动脉分级5•心外膜冠状动脉(直径2～7.5mm) 及其主要分支(1～2mm)•冠状动脉小动脉(500～1000μm) •微动脉（＜500μm)、心肌组织毛细血管(平均8μm) 和微静脉(＜500μm)•冠脉微循环是指直径＜150μm的微动脉、毛细血管和微静脉构成的微循环系统•外周阻力血管：小动脉和微动脉（直径< 300um微动脉)•冠脉微循环网：阻力血管床冠脉微循环网：阻力血管床和心肌心肌代谢场所代谢场所Coronary Artery vs. MicrocirculationThe coronary angiogram detects only 5% of the total coronary tree7Filippo Crea et al. European Heart Journal (2014)微血管功能的检测方法•尚无法在人体内直接观察微血管，现有的技术通过测定心肌血流量、冠状动脉循环血流和冠状动脉血流储备来反映冠脉微血管功能–心肌血流量•PET：正电子发射计算机技术，是目前相对直接和准确技术•心肌声学造影：超声+对比剂（ml/min/g心肌）•MRI：处于探索阶段–冠脉血流量（仅评价心外膜冠脉；间接）•冠脉内插管（热稀释法；多普勒）→ml/min•TIMI评分→0～3分–冠脉血流储备CFR–冠脉血流储备分数FFR8现有冠脉微血管功能的评价方法现有冠脉微血管功能的评价方法（心外膜动脉）（微血管）（冠状动脉血流储备）PCIPCI无法进行干预无法进行干预可进行干预，例如可进行干预，例如PCIPCI或或CABGCABG（微循环阻力指数）)（血流储备分数）心外膜心外膜微血管微血管冠脉血流储备CFR冠脉血流储备（Max/Basal, ＜2.0为异常）–通过冠脉内或静脉注射腺苷或潘生丁获得最大冠脉舒张血流量，与基础冠脉血流量的比值即为冠脉血流储备–冠脉内阻力主要来自微血管，冠脉血流储备可测定微血管对刺激的反应能力，冠脉造影正常时可间接反应微血管功能10心肌代谢异常内皮功能障碍冠脉微血管病变交感神经反应性↑抑郁等心理因素 雌激素缺乏冠脉储备功能减退冠脉血流储备CFR1125%25%20%20%15%15%10%10%5%5%0%0%MACEFemale，CFR＜2.0Female，CFR≥2.0Male，CFR＜2.0Male，CFR≥2.0 Year       0                            1                               2                              3F，CFR＜2.0  435                 264                           125                          43F，CFR ≥ 2.0 378                 250                           124                          44M，CFR＜2.0  206                107                            51                           19M，CFR≥2.0  199                 118                            62                           31  P＜0.0001 （CFR）P=0.56 （gender）Am Heart J 2006;151:798.e9-798.e15冠脉血流储备分数FFR–冠脉造影及血管内超声均被认为是诊断冠心病的“金标准”，但它们只能对狭窄程度进行影像学评价，但狭窄到底对远端血流的影响却不得而知，且对于发现微小血管的狭窄与病变也存在一定局限。

–1993年Nico Pijls 提出通过压力测定推算冠脉血流的新指标-血流储备分数（FFR），经过长期基础与临床验证，FFR已成为冠脉狭窄功能性评价的公认指标12“Measurement of Fractional Flow Reserve to asses the Functional Severity of Coronary Artery Stenoses”,Pijls et al; The New England Joumal of Medcine; Vol 335:1703-1708(1996)PET-CT核素扫描13Camici, P. G. et al. Nat. Rev. Cardiol. (2015)PET-CT与心脏磁共振（CMR）14Camici, P. G. et al. Nat. Rev. Cardiol. (2015)PET-CT核素扫描和心脏磁共振均能有效的评估心肌血流灌注情况冠脉无复流发生机制 成 功的再灌注治疗后可发生无复流（No-reflow，微血管阻塞，MVO）或慢血流.n 部分患者在PCI成功（心外膜冠脉主支再通）后心肌并未获得满意的灌注n是为急性冠脉微血功能障碍（CMD）15研究显示:直接PCI后，即使TIMI达到3级，冠状动脉微循环障碍也仍然可达到60%。

缓解微血管阻塞及痉挛可改善无复流Circulation. 2008;117:3152-315616冠脉微血管病治疗方案17如何选择心肌保护药物β-受体阻滞剂钙离子受体拮抗剂ACEI/ARB类药物改善心肌能量代谢类药物中药他汀类药物p以患者症状改善、长期生存率、不良事件发生率作为评估标准p目的是改善心肌需氧/供氧矛盾,预防心室重构谢谢 谢谢。