（优质医学）泌尿系结石病因学.ppt

尿石症病因及病理,1,,,一 、尿石症病因,2,,尿石症病因：之流行病学因素,一 地区特征： 地区差异很大，热带、亚热带发病率较高，我国南北地区发病率差异较大，南方各省尿路结石患者占泌尿外科住院患者30%以上，其中有些地方（广东）甚至可达50%而北方如黑龙江、内蒙山西宁夏等仅占11%以下中部省份的发病情况介于两者之间 提示：环境和气候条件在结石的形成过程中起到一定作用3,,尿石症病因：之流行病学因素,二、性别与年龄： 高峰年龄：30-50岁青壮年； 含钙结石男：女=2:1； 女性磷酸镁铵成分结石较多，男性：尿酸结石、胱氨酸结石、和混合结石的比例明显高于女性 男女结石发病率不同原因:男性尿钙、尿酸、草酸排泄量比女性多，且女性尿道宽、短，不易发生尿潴留，另外雌激素能够增加尿中枸橼酸排泄，枸橼酸容易与钙结合形成可溶性的络合物，从而增加钙盐的溶解度，减少结石形成机会 男、女发病高峰年龄差别：M、30-35岁，F第一高峰25-40岁，第二高峰50-65岁（由于体内雌激素减少，导致骨骼重吸收增加引起尿钙增高，同时枸橼酸排泄减少） 提示：性别和年龄条件在结石的形成过程中起到一定作用4,,尿石症病因：之流行病学因素,三 自然环境（季节、地理环境、饮水对结石影响） 1、季节：干热缺水的气候脱水、尿量减少增加尿中形成结石的盐类和酸的浓度尿液呈过饱和状态结晶形成、沉淀、析出形成结石。

2、地理环境 ：（1） 山区、沙漠或热带地区尿路结石发病率高热带或夏季日照时间长的地区患者体内Vit-D活性增强肠道钙质吸收增加肠道内钙质减少肠道内草酸结合减少肠道可吸收草酸盐浓度增高肠道对钙、草酸吸收均增加尿液中排出草酸及钙增加易形成草酸钙结石2）不同地区结石成分有区别提示：地理环境在结石的形成过程中起到一定作用5,,尿石症病因：之流行病学因素,三 自然环境（季节、地理环境、饮水对结石影响） 3、饮水：饮水量多尿量多尿中可形成结石物质稀释 水质软硬及微量元素含量多少（除特别突出地区外）对结石形成无太大影响6,,尿石症病因：之流行病学因素,四 社会环境 经济条件好、生活水平高，上尿路结石发病也高 反之、下尿路结石发病较高 城市高于农村，经济富裕阶层高于不富裕阶层 战争、瘟疫流行时常伴随下尿路结石发病率上升 发展中国家或经济水平相对较低的国家，随着社会进步和经济发展尿石症发病率随之上升 在我国，解放前小儿膀胱结石比较常见，解放后随着生活水平提高，膀胱结石患病率减少，而成人上尿路结石逐渐增多 目前在偏远山区及生活条件比较差地区，膀胱结石发病依然很多 提示：社会环境对结石影响可能与饮食结构的变化有关。

7,,尿石症病因：之流行病学因素,五 种族遗传因素 家族性肾小管酸中毒、家族性特发性高钙尿症、特发性草酸钙结石、原发性高草酸尿症、高胱氨酸尿症等均为遗传病这些异常常导致尿路结石形成 种族不同、结石患病率不同黑人较少患结石（皮肤保护减少紫外线对机体影响，VitD生成减少） 有尿石症家族史，子代中尿结石发病率及复发率明显高于无家族史者 提示：在强调结石成因与种族和遗传或家族性问题时，不能忽视环境生活条件对结石患病影响作用在一些尿石症患者中，其无血缘关系的配偶尿路结石患病率也较高，这一现象提示、在尿路结石的种族家庭中，他们的结石发病率差异可能同时与个人饮食、生活习惯、和环境因素的差异有关8,,尿石症病因：之流行病学因素,六 饮食营养 饮食结构是决定一个地区尿石症发病率高低的基础 种族、职业、经济条件对结石形成的影响作用，都是离不开通过生活方式和饮食结构的影响而发挥作用的 1、蛋白质：动物蛋白摄入多尿钙、尿酸、草酸排泄量增加、尿液PH降低、尿枸橼酸排泄减少结石发病率增加 2、糖： 尤其是单糖、乳糖促进肠道钙吸收增加、引起草酸吸收增加增加尿中草酸钙结晶此外过度摄入蔗糖还可能损害肾小管细胞患结石风险增加。

3、纤维素：素食者上尿路结石发病率低，可能与摄入纤维素较多、增加尿中枸橼酸的分泌有关9,,尿石症病因：之流行病学因素,六 饮食营养 4、脂肪：脂肪消化不良,草酸盐吸收增多（未消化脂肪与肠道钙结合排出，导致草酸与钙结合减少）尿中草酸增加 5、嘌呤类物质：嘌呤类物质代谢终产物为尿酸，尿中尿酸增加、增加尿酸结石危险高尿酸促进尿中草酸盐浓缩，加速草酸钙结石形成 含嘌呤类高的食物：动物内脏、花生、菠菜、海产品等10,,尿石症病因：之流行病学因素,六 饮食营养 6、维生素：VitD 促进钙吸收，增加患尿路结石风险 VitB6为草酸代谢不可缺少的辅酶，当VitB6化缺乏时，可以诱发草酸钙结石的形成VitC是体内内源性草酸的主要来源，当大剂量服用时体内草酸浓度上升，增加草酸钙结石形成可能 7、矿物质：高钙饮食、增加风险过度限制钙摄入肠道草酸吸收增加，对结石形成的影响作用更大镁：在尿中能增加钙、磷酸盐、草酸盐的溶解度，阻止结石形成 8、酒精：嗜酒者尿钙排泄高因此含钙结石患者应忌酒11,,尿石症病因：之流行病学因素,七 职业 高温环境作业工作人员容易患尿路结石 室内工作人员比体力劳动者更易患结石（体力活动少，影响尿液引流，另脑力劳动一般收入较高，饮食及生活习惯与体力劳动者不同）。

外科医师、司机、地质工作者及时发病率较高 提示：结石的发生与患者从事职业有一定关系12,,一 、尿石症病因,13,,尿石症病因：之代谢异常因素,一 尿液酸碱度 正常尿液偏酸性PH 5.0-7.0，尿液酸碱度与饮食相关，肉食多偏酸性，素食则呈中性或偏碱性 不同结石在不同尿液酸碱环境中形成含钙结石在正常尿液中即较易形成，碱性尿液--易形成感染性结石；酸性尿液环境--尿酸结石、胱氨酸结石 正常人每日排泄的尿酸在尿液中已经呈过饱和状态，在其他不利因素影响下很容易在尿液中析出结晶 正常人因胱氨酸的溶解度较大，不易形成胱氨酸结石 提示：正常尿液中除了酸碱度对形成结石影响外，还有很多其他因素，因此，具体某位患者是否容易形成结石，取决于多种因素综合作用结果14,,尿石症病因：之代谢异常因素,二 高血钙 多数情况下高血钙导致尿钙增高 1、甲状旁腺功能亢进甲状旁腺激素（PTH）通过三个途径调节（骨、肾脏、小肠）薛总钙、磷 骨：PTH增加破骨细胞活性，促进骨钙溶解吸收，升高血钙 肾脏：PTH抑制肾小管对磷吸收；抑制肾小管重吸收碳酸氢盐使尿液PH升高；促进肾脏合成1,25-（OH）2-D3在1,25-（OH）2-D3 作用下小肠对钙吸收增加。

尽管PTH增加肾小管重吸收钙，但是因血钙增加导致尿液滤过钙增加更加明显，最终作用结果是尿钙增加15,,尿石症病因：之代谢异常因素,二 高血钙 甲旁亢分型： （1）、肾型：约占80%，表现为尿路结石 （2）、骨型：表现为骨骼脱钙、甚至发生病理性骨折 （3）、胃肠型:主要表现为胃十二指肠溃疡，部分可合并胰腺炎，可能与胰腺管结石相关 （4）、早期轻型病例：只有激素和生化变化，无自觉症状 甲旁亢病人血钙升高、尿钙升高、尿磷升高尿液中草酸钙、磷酸钙呈过饱和状态容易形成肾结石 提示：一般认为大约2%-4%的肾结石是由甲旁亢引起的，切除甲状旁腺腺瘤后尿钙的排泄会降至正常，形成尿路结石的倾向也有可能自行消失16,,尿石症病因：之代谢异常因素,二 高血钙 2、乳酸碱化药综合征 又称乳碱综合征，大量饮用牛奶或碱性药物，引起碱性尿和高血钙，钙盐沉积在肾集合管内，继发肾结石，本病常合并碱中毒，停药或减少饮奶后会减轻 3、维生素D中毒VitD中毒可导致血钙、尿钙增高 4、肾上腺皮质激素增多 内、外源性皮质激素增多可引起骨骼脱钙，出现高血钙及高尿钙 5、嗜铬细胞瘤，常见于型多发性内分泌瘤，由于肿瘤内分泌物作用，引起高血钙。

6、甲状腺功能亢进 5%-10%病例可发生骨骼脱钙形成高血钙，但肾钙化和肾结石不常见17,,尿石症病因：之代谢异常因素,二 高血钙 7、恶性肿瘤 出现骨转移或副瘤综合征引起高血钙及高尿钙 8、结节病或类肉瘤病 包括类肉瘤病、结核、组织胞浆菌病、球孢子菌病、麻风病、硅肺病等多种肉芽肿性疾病可能都伴有高血钙和高尿钙存在并且同时合并高尿酸尿症和高草酸尿症存在 9、其他原因 肾上腺功能不全、服用噻嗪类利尿剂、急性肾小管酸中毒恢复期、广泛骨膜炎、维生素A中毒等可能出现高血钙18,,尿石症病因：之代谢异常因素,三 高钙尿症 高钙尿症是含钙结石患者最常见代谢异常种类大约占含钙结石病人30%-60%在正常饮食情况下，24小时尿钙排泄大于4mg/Kg体重或者24小时尿钙排泄量男性大于300mg（7mmol）女性大于250mg（6mmol），也称之为高钙尿症 原发性高尿钙症分为三型：吸收性高尿钙、肾性高尿钙和重吸收性高钙尿19,,尿石症病因：之代谢异常因素,三 高钙尿症 吸收性高钙尿症：肠道吸收钙增加，此型占高钙尿50%-60% 肾性高钙尿症 近曲小管重吸收钙功能受限 导致尿钙排泄增加、 重吸收性高钙尿 多见于甲旁亢，因PTH刺激使血钙及尿钙水平均增多。

其他代谢性疾病也能引起继发性高钙尿症及尿路含钙结石，如肾小管性酸中毒、结节病、长期卧床、糖皮质激素过多、甲亢、维生素D中毒等,20,,尿石症病因：之代谢异常因素,四 高草酸尿症 正常人24小时尿液草酸排泄量多在40mg以下如果大于40mg，即可疑高草酸尿症如果大于50mg/24小时，可诊断高草酸尿症 尿液草酸主要来源：肝脏代谢（50%），维生素C转化（40%），饮食中草酸及其前体物质摄入 高草酸尿症分为：原发性、继发性21,,尿石症病因：之代谢异常因素,四 高草酸尿症 原发性高草酸尿症：临床少见，是常染色体隐性遗传病，病人因缺乏草酸代谢所需要的酶，使草酸在肾及组织内沉淀，极易因发生肾衰竭而死亡，原发性高草酸尿症的治疗需肝移植或肝肾联合移植 继发性高草酸尿症：原因包括VitC过量摄入、饮食中草酸及其前体物过量摄入、饮食中钙摄入减少、肠源性高草酸尿症、VitB6缺乏等小肠切除或短路手术后、脂肪痢疾或Crohn病时患者可以出现与胆酸代谢紊乱和水分丢失过多有关的高草酸尿症，临床上治疗继发性高草酸尿症患者主要是减少肠道内草酸的吸收，钙剂和考来烯胺能够减少肠道对草酸吸收镁剂可以减少草酸吸收，一般与VitB6一起应用。

22,,尿石症病因：之代谢异常因素,五 高尿酸尿症 高尿酸尿症：尿液中排出尿酸，男性800mg/24小时,女性750mg，或者三次24h尿液中尿酸测定中、两次尿酸排泄量大于600mg 高尿酸尿症是尿酸结石主要病因15%含钙肾结石是由单纯性高尿酸尿症引起有12%是由高尿酸尿症合并其他因素共同作用结果 高尿酸尿症为体内嘌呤代谢紊乱引起，摄入嘌呤类物质（内脏、肉类）、短时间内大量细胞破坏、分解（挤压伤、烧伤、肿瘤化疗等）、遗传性酶失常、及服用治疗痛风症药物时都可能造成尿中尿酸排泄增加 提示： 口服碱性药物可以提高尿酸盐在尿中的溶解度23,,尿石症病因：之代谢异常因素,六 胱氨酸尿症 胱氨酸尿症是一种常染色体隐性遗传病，发病机理是由于肾小管对胱氨酸、鸟氨酸、赖氨酸和精氨酸四种二碱基氨基酸再吸收障碍，使这四种氨基酸大量从尿中排泄，他们当中以胱氨酸溶解度最低，因此极易析出结晶最终形成结石 提示：碱化尿液可以增加尿内胱氨酸的溶解度24,,尿石症病因：之代谢异常因素,七 低枸橼酸尿症 低枸橼酸尿症：排泄量<320mg/24h 枸橼酸是含钙结石体内晶体生长和聚集形成的抑制物，它在尿液中可以与钙离子结合而形成螯合物，从而降低尿钙饱和度。

大约15%-63%尿路结石病人尿液中枸橼酸含量明显低于正常值即使没有其他代谢异常的结石病患者中，大约48%患者尿液汇总枸橼酸水平偏低从而说明低枸橼酸尿症是形成尿路结石的原因。