ICU的建设和管理.ppt

广 西 医 科 大 学 第 一 附 属 医 院 呼 吸 内 科广 西 医 科 大 学 第 一 附 属 医 院 呼 吸 内 科刘唐威广 西 医 科 大 学 心 血 管 疾 病 研 究 所广 西 医 科 大 学 心 血 管 疾 病 研 究 所ICU的建设和管理的建设和管理广州 CCM 12/02危重症监护医学 (Intensive Care Medicine) 20世纪80年代就有学者估计在美国每年200万死亡者中大约有1/3是死亡在“他的真正死亡时间到来”之前，而且其中的1/3可以通过现代危重症监护医学技术而得到救治ICM的定义是最大限度地确保病人的生存以及为改善随后的生命质量而采取的高质量的医学监护模式 呼吸衰竭的诊治和呼吸支持技术是危重症监护医学中最常涉及的问题，也是多器官功能障碍综合征或多器官功能衰竭的处理中最为关键的救治步骤 广州 CCM 12/02•150年前，Florence Nigntingale在克里米亚战争期间把有望救治的重伤员安置在靠近护士站地方•1923年Dandy率先开辟第一个术后恢复室•1945年纽约Filmore医院建立产后恢复室•1947年美国建立肺和食管术后恢复室•1954年第一篇ICU文章提出“加强监护医疗”概念•1955-1959年先后发表ICU文章33篇•1958年英格兰Southampton医院设RCU•1962年美国Bethany最早创立CCUICU的发展历史广州 CCM 12/02•1970年Swan-Ganz的广泛使用，使监护提高到新的水平，血液动力学监测对急性肺水肿、泵衰竭、心源性休克防治变得胸有成足，创伤性监测成为监护室常规之一。

•20世纪80年代是ICU和CCU飞跃发展时期我院于1981年底组建CCU，1986年初建立急诊ICU随后心胸外科ICU，麻醉科复苏室及ICU先后建立，颅脑外科ICU和儿科ICU于90年代后期建立，大大提高了抢救成功率及降低手术死亡率•2003年5月12日我院成立危重症监护医学中心ICU的发展历史广州 CCM 12/02ICU的特点•多器官衰竭–具有多专科治疗的特色–必须由相互协作的医疗团队实施•医疗费用昂贵–药物昂贵–监测手段繁多–医疗设备昂贵–需要众多的人力广州 CCM 12/02当今ICU的处境ICU 的管理的管理•继续保留多个专科ICU？•改成综合性ICU？•ICU管理权——由各专科科室改成“统一ICU科室”？•ICU医生的工作与酬劳状况——确保ICU长期生存ICM的培训的培训•创立新的、独立的危重病医学专科？•继续保持为各专科的“特专”科（subspecialty）?•培训系统仍与基本专科挂钩，或创立独立系统？•由哪一基本专科（或合并委员会）来作“资格鉴定”？•医生能否持有双重“专业资格”（ICM + 其他专科）？广州 CCM 12/02我院ICU外科病区的硬件建设SICU外门SICU内门广州 CCM 12/02SICU大排挡我院ICU外科病区的硬件建设广州 CCM 12/02两个高压单间病室一个低压单间病室病室内部我院ICU外科病区的硬件建设广州 CCM 12/02我院ICU外科病区的硬件建设广州 CCM 12/02ICU的设置标准ØICU床数与医院病床总数之比至少应为4 : 100以上 Ø医务人员 : 每床应有1 : 5人以上 Ø人员配置能提供24小时不间断救护Ø床与床之间隔距离至少应有1.6米以上，且应有隔帘 Ø床边与墙壁距离至少一米 ØICU应为独立区域，不得有穿越通道 Ø应有隔离措施 Ø应设护理站，其位置应适中 Ø备有ICU日志及工作手册 广州 CCM 12/021.ICU应具有下列设备：⑴护理站有各项生命监视系统，能清楚各床之病情。

⑵基本仪器设备⑶空调及空气流动设备⑷更衣室及洗手台 2.ICU基本仪器设备，包括如下：⑴医用气体设备⑵抽吸设备⑶人工呼吸辅助器⑷心脏除颤器⑸呼吸与心脏监测器⑹胸腔穿刺器与胸廓造口手术包⑺气管切开包⑻血管切开包⑼输液泵⑽喉镜与气管内插管⑾卧床病患测重器⑿各种紧急用药 ICU的设置标准广州 CCM 12/02ICU的医疗队伍•内科医生•护士•药剂师•呼吸治疗师•其他–营养师–社会工作者广州 CCM 12/02内科医生 在北美，RICU常规由呼吸内科医师负责，即在大内科下设呼吸病学与危重症医学亚科RICU医生在从事呼吸病学专业的同时，负责内科危重症的监护治疗美国有专门执照的危重症监护医生中2/3是内科医生（其中有90％是肺科医生），其余是麻醉科、儿科和外科医生 广州 CCM 12/02西方ICU的发展、管理与培训1940s 二次大战休克病房术后病房1950s小儿麻痹症呼吸机大量生产集中治疗呼吸病人1960s心脏复苏监测技术急救概念1960-2002ICU的组建和发展危重病专科危重病医学培训广州 CCM 12/021950-19601950-1960• • Respiratory Care Unit Respiratory Care Unit 呼吸治疗单位普遍成立。

呼吸治疗单位普遍成立25%25%床床位位超过超过300 300 张的医院都有张的医院都有RCURCU• • 主要是护理、监测、机器、技术集中的病房主要是护理、监测、机器、技术集中的病房个别专科个别专科ICUICUSICUSICUTICUTICUNICUNICUTICUTICUMICUMICUCCUCCUOGICUOGICUPICUPICU－麻醉、普外、创伤科－麻醉、普外、创伤科－麻醉、心胸外科－麻醉、心胸外科－麻醉、脑外科－麻醉、脑外科－麻醉、移植外科－麻醉、移植外科－呼吸内科、普内科－呼吸内科、普内科－心血管内科－心血管内科－麻醉、妇科－麻醉、妇科－小儿科－小儿科－－ 一般由基本专科掌权管理一般由基本专科掌权管理美国ICU的发展、管理与培训广州 CCM 12/02ICU 的组织与管理• 专科ICU——基本科室权力很大，ICU 成为基本科的一部分• 全国组织方式很大差别，小医院－综合ICU• “开放式” 的ICU  “单器官”医生的现象• 因素： ——法律纠纷事故严重 ——酬劳系统： 根据会诊、手术、医疗技术• 趋势： ——受培训的ICU专科医生 (Provide multidisciplinary co-ordinated care 综合性协调式的诊疗系统) —— ICU 工资系统美国ICU的发展、管理与培训广州 CCM 12/02危重病专科培训过程危重病专科培训过程考取基本专科资格麻醉科4年训练考试普内科3年训练考试普外科5年训练考试呼吸内科+ICM3年训练考试额外ICU轮转与训练1 年 +考试2 年 +考试1 年 +考试基本专科资格 +ICU 专科资格呼吸内科 + ICM呼吸内科与危重病专科资格美国ICU的发展、管理与培训广州 CCM 12/02总总 结结•ICU 主要是个别的专科ICU•开放式，但趋势正在朝向综合、关闭式发展•ICU专家负主要责任，但基本专科医生也是有权治疗•危重病专科属4个基本专科的“特专” ——需先获得这些基本专科的资格•ICU专家都能在ICU与基本专科工作，无法定限制时间的分配美国ICU的发展、管理与培训广州 CCM 12/02护 士•大多数拥有学时学位•美国–护士 : 床位 = 1:2 /shift–Advanced practice nurse － 拥有研究生学历•台湾–护士 : 床位 = 1:2/shift–60～80%具有超过2年的临床工作经历广州 CCM 12/02呼吸治疗师•负责管理机械通气、吸入疗法、血液动力学和呼吸监测、以及由临床医生下达的相关治疗性医嘱•在台湾–3 年护龄 + 3 年专科培训–从2002年开始需获得执照广州 CCM 12/02医院内ICU病房组织与管理• 肯定趋势： ——关闭式, 多专科合作 ——由合格的ICU专家主持，配合与主治• 单一综合式ICU或分开的专科ICU 无确定优劣，各医院依照院内因素决定 ——财力与资源分配原则 —— ICU的应用目标 ——医院总床位，基本专科对ICU需求 ——基本专科权势，院内科室间的关系 ——医院本来ICU的发展史 —— ICU位置对病人源处（如：手术间，急诊） —— ICU专科酬劳系统ICU的发展：分析西方经验广州 CCM 12/02病人在ICU内的需要接收原则急救、复苏，重要生理支持主要病症ICU的专症长期生理支持危重病人在ICU外不掂者其他病症临终事项病人来源急诊手术间普通病房放射科病人去处普通病房其他医院死亡工作流程迁运安全接替疗效沟通流程医院内ICU病房组织与管理：目标ICU的发展：分析西方经验广州 CCM 12/02ICU的发展：分析西方经验危重病医学培训系统－内容紧急危重时期病症诊断，确定性治疗生理支持管理与组织急救技术，理论紧要生理支持能力内、外科、病理基础诊断能力对症治疗知识生理危重病：病理生理机械、物理、技术传染病心理管理与组织、保质、协调广州 CCM 12/02危重病医学培训系统－培训金字塔概念 基本医学学位 基本医院实习与工作 麻醉或内科 专ICU工作陪训 其他专科特别课程麻醉/内科考试 ICU考试 专科个人自修院内教育实验 国家会议国际交流基本经验专科经验/技术专业知识/思考专科持续教育国家同道交流顶尖知识ICU的发展：分析西方经验广州 CCM 12/02危重病医学培训系统－从基本专科入门麻醉科强处：• 重要生理支持(气道、心、 肺、脑等)，急救、复苏• 机械仪器• 有创技术需补修：• 内科 (诊断、病理、长期治 疗)内科强处：•诊断与治疗•内科疾病病理，临床需补修：•紧要生理支持•有创技术•机械仪器例子：澳州－麻醉与内科ICU的发展：分析西方经验广州 CCM 12/02危重病医学培训系统－从基本专科入门例子：澳州 － 麻醉与内科优点• 基本专科在危重病医学里发挥更大的效用• 在开始科室时有足够的人力资源• 借基本专科的力量与长处发展• 独自发展 － 力量开始时会单薄，ICU命苦， 可能会蛋打鸡飞缺点• 受控于基本专科 － 发展空间受限制ICU的发展：分析西方经验广州 CCM 12/02谢谢 谢谢广州 CCM 12/02谢 谢广州 CCM 12/02。