机构客户纳税身份声明书.doc

机构客户纳税身份声明书1. 本机构，名称： ,知悉并承诺应按照美国Foreign Account TaxCompliance Act （《外国账户税务合规法案》，简称“FATCA”）及中国有关FATCA的政府间协定、 法律法规、政策指引等规定（统称“FATCA法规”），特此签署本《机构客户纳税身份声明书》本《机构客户纳税身份声明书》竹:•为《开户协议》的完整组成部分，具有与《开户协议》正文同等的 法律效力2. 本机构在此如实填写如下表格，作为本机构的声明与保证：表一适用于注册地在美国的机构填写1. 本机构在美国登记注册的名称（英文填写）：2. 本机构的地址（如果是中国境外地址，请用中英文填写）：3. 本机构在美国的纳税人识别号（TIN）,即本机构在美国的雇生识別号（EIN）:4. 如果本机构是美国税务局规定的非特定美国企业彳，请勾选是口备注:非特定美国企业包括但不限于：上市公词/政府机构/证券商或美国税法定义的免税机构/做行/房地产投资信托/共同信托基金/经纪人等，详 见注禅页】表二 适用于注册地在美国以外的国家（地区）的菲金融机构填写1. 本机构是否包含一个或多个美国控制人°：□是，请继续勾选问题2中适川的选项；□否，则无需填写问题2,请直接于声明书末尾签章确认即可。

2. 本机构是否为消极非美国企业I□否，请于声明书末尾签章确认即可□是，请提供本机构的美国控制人的下列信息，并于声明书末尾签章确认表三 适用于注册地在美国以外的国竦（地区）的金融机构填写1. 本机构是否为参与合作的金融机构6? 是口（注：如本项选“否”，则无需填写问题2）2. 如为参与合作的金融机构，本机构是否有全球中介识别号（GIIN）：□如有，请填写本机构的全球中介识别号（GIIN）：□如否，请勾选机构类型：□非注册的本地银行□仅有低价值账户的金融机构□受保荐的投资工具□有限期的债权投资实体□投资咨询公司及投资管理人□未获得GTTN的受保荐金融机构□政府间协议下非报告金融机构 □可豁免的关联金融机构□其他， 3. 本机构知悉并同意，【广发证券股份有限公司】有权根据FATCA法案的规定，要求本人提供用于识 别本人身份的其他证明资料4. 本机构确认上述信息及提供的资料真实、准确、完整及冇效，并承诺当这些信息及/或资料发生变 更时，将在变更之日起30日内向【广发证券股份有限公司】办理信息变更手续，否则将承担相关 法律责任5. 本机构将严格遵守上述承诺，否则将承担相关法律责任并赔偿【广发证券股份有限公司】因此造成 的全部损失。

6. 本机构知悉并同意，【广发证券股份有限公司】有权按照FATCA法规的要求向相关政府部门或有关 人士披銘本人的客户信息法定代表人（负责人）或授权签署人签署（公章）：口期:机构客户纳税身份声明书填写及相关定义说明温馨提示：本说明仅供客户参考，相关定义请详见美国Foreign Account Tax Compliance Act (《外 国账户税务合规法案》)及其他相关规定客户需根据自身情况，按照美国Foreign Account Tax Compliance Act (《外国账户税务合规法案》)及其他相关规定填报本《机构客户纳税身份声明书》,【广发证券股份有限公司】不对任何定义作出任何明示或默示解释，亦不承担任何法律责任本《机构客户纳税身份声明书》填写说明：1. 请贵机构根据自身情况，选择所适用的表格并填写完整：• 如贵机构注册地在美国，仅需填写表一；• 如贵机构为注册地在美国以外的国家(地区)的菲金融机构1,仅需填写表二;• 如贵机构为注册地在美国以外的国家(地区)的金融机构2,仅需填写表三2. 表格填写完幣后，请于声明书末签章确认即可本《机构客户纳税身份声明书》相关定义解释参考如下：注释【非金融机构】指“金融机构”定义之外的机构和组织，具体请参见注释2以及美国Foreign Account Tax Compliance Act (《外国账户税务合规法案》)及其他相关规定。

注释2：【金融机构】指某一托管机构、某一储蓄机构、某一投资实体或某一特定保险公司具体请参见美国Foreign Account Tax Compliance Act (《外国账户税务合规法案》)及其他相关规定注释3：【非特定美国企业】(1) 股票在一家或多家具规模的证券市场上定期交易的公司(2) 作为第(1)条中所述的公司，属于同一美国《国内税收法典》第1471(e) (2)节中定义的 扩人附属集团中的一员；(3) 美国或任何其全资机构或执行机构；(4) 任何美国成员州、美国领地、成员州或领地的政治区划，或它们其中之一或多地的全资机 构或执行机构；(5) 根据美国《国内税收法典》第501(a)节规定免交赋税，或免于提供第7701 (a) (37)节中定 义的个人退休计划的任何组织；(6) 美国《国内税收法典》第581节中定义的银行；(7) 美国《国内税收法典》第856节中定义的房地产投资信托；(8) 美国《国内税收法典》第851节中定义的受监管投资公词或根据1940年《投资公司法案》(15 U. S. C. 80^-64)在证券交易委员会注册的任何实体；(9) 美国《国内税收法典》第584(a)节中定义的共同信托基金；(10) 根据美国《国内税收法典》第664(c)节免交赋税或在第4947 (a) (1)节中所述的信托机构；(M)根据美国或成员州法律注册的，证券、商品期货或衍生金融工具(包括名义本金合同、 期货、远期和期权)的证券商；(12) 美国《国内税收法典》第6045(c)节中定义的经纪人；或(13) 美国《国内税收法典》第403(b)节或第457 (b)节中定义的计划项下的任何税收豁免的信 托。

详细定义请参见美国Foreign Account Tax Compliance Act (《外国账户税务合规法 案》)及其他相关规定注释4：【美国实际控制人】就一个公司而言，该公司的美国控制人指任何美国个人或美国企业肖接或间接拥有超过25%该 公司的控股权和投票权就一个合伙企业而言，该合伙企业的美国控制人指任何美国个人或美 国企业肖接或间接拥冇超过25%该合伙企业的利润权益或资本权益就一个信托而言，该信托 的美国控制人指任何美国个人或美国企业拥有信托的受益权，并11直接或间接持有超过25%的 受益利益详细定义请美国Foreign Account Tax Compliance Act （《外国账戸税务合规法案》）及其他 相关规定注释5：【消极非美国企业】消极非美国企业是指上一个日历年度内，消极收入的占比人于50% （含），或拥有的可以产生 消极收入的资产占比人于50% （含）的、且不符合美国企业的定义消极收入，主要包括股息、 利息、租金、特许权使用费（山贸易或积极商业活动产生的租金和特许权使用费除外）以及财 产转让收入下列企业不属于消极非美国企业：（1） 上市公司及其关联企业；（2） 政府机构及履行公共服务职能的机构；（3） 仅为持有菲金融机构股权或向其提供融资和服务而设立的控股公司；（4） 尚未开展业务的企业或正处于资产清算或重组过程中的企业；（5） 仅与木集团内关联企业开展融资或对冲交易的企业机构，且该集团内机构均卄金融机构;（6） 特定的非盈利性公益机构。

注释6：【参与合作的金融机构】是指排除在“不参与合作的金融机构”范围之外的金融机构不参与合作的金融机构” 一般 指美国财政部相关规则中定义的某一不参与合作的海外金融机构，具体请参见《美利坚合众国 政府和［签约方］政府关于加强国际税务合规及实施FATCA的协定》。