临床药师教学药历模版.docx

XXXXX医院住院患者药历家庭 号 身高(cm)体重(kg)血型血压mmHg体重指 数(Kg/ m2) 体表面 积(m2)不良嗜好(烟、酒、药物依赖)姓名性别出生日期年 月 日住院号建立日期：—年—月—日建立人： 住院时间出院时间籍贯民族工作单位年 月 日年 月 日主诉和现病史：主诉是对患者入院原因的概括性陈述包括临床表现和时间现病史是对主诉的 进一步扩大较具体的描述患者的起病状况、病情发展、治疗过程、治疗反应及不良反应药 物治疗史指患者此次起病后经过的药物治疗以及患者对治疗的当具体叙湿物的用法 用量、治疗疗程、疗效及不良反应等既往病史：填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、 过去健康状况及疾病的系统回忆既往用药史：填写本次入院以前患者所有药物使用的状况舌药店购买的非处方药及有时 用的中草药制剂尽量包括用药的途径及用药剂量家族史：记录与疾病及药物治疗相关的内包,括：明确家族性的疾病的危险因素、职业伴发疾病与用药状况:系指入院时仍必须治疗的伴随疾病的症状、及演变过程以及用药状况，各 伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系过敏史:含药物、食物及其它物品过敏史药物不良反应及处置史：系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。

入院诊断:出院诊断:初始治疗方案分析:系指依据本次入院诊断所制定的初始治疗药物与治疗方案分析分析的 容应具备①针对性即结合患者、病情特点分析治疗原则和治疗而案是笼统地表达该疾 病的药物治疗或者该类药物的药理作用如醉酒后吸入性肺咽部的定植菌厌氧菌是 主要致病菌必须使用针对厌氧菌的抗菌药物克林霉素或大剂量青霉素不宜选用头抱 呋辛或头抱他啶等②科学性供治疗原则和治疗方案的依据和来源指南、教科书、 内外权威性书刊杂志、网络数据库、用药软件等要引经据典，言之有据③和谐性语言要留有余地避免使用暗示责备的词〔如治疗不规范错误等，•关于存在 分歧的方案提出补救措施解矛盾充分熟悉到临床治疗团队和谐合作的重要予建 议做到互补，共同拟出最合理的治疗方案治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志〞中i初始药物治疗监护计划:系指依据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计针对该治疗方案提出药学监 计划，内容包括药物不良反应监护、治疗疗效的监护以及依从性的监护坚护确定依据治疗 方案必须要询问患者体格检查和实验室检查的内兹定监护的时间点口多久查一次血常规或肝肾功能等关于治疗窗窄、不良反应大或长期应用的药物及时做血药浓度检测。

如 关于肺部感染抗感染治疗的患我们给予的药学监护计划是嗽、咳痰症状是否姓转 黄痰有无转辟温有无下隔市部啰音是否减例常规中白细胞是否下胸部X片有无 变化痰培养结果有无变化等同时观察是否发生药物相关的不良反应使用药物对肝肾 功能有影响除询问相关症状和进行体检夕应进行肝肾功能的监测用药指导：结合治疗方案对患者和护士进行用药指导计划告诉患者药物的服用方 法及注意事项，教会患者气雾剂的正确用法告诉护士该药物的配置要求、静脉用药的滴 速、间隔时间、用药次序、是否避光等药历上用药指导只要简单记录过祥细其详 细内容可以发用药指导给患者，必要时面对面示范治疗过程中依据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划物在疗药 日志〞中记录其它主要治疗药物:系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写人药物治疗日志记录内容应反映治疗方案实施、监测和修改的过程其内容包括 学监护结果、临床药师参加状况及效果、治疗方案的修改等1. 1药学监护结果 疗效和不良反应分析通过患者症状、体征和实验室检查结果等反映药学监护的结炊析药物疗效如何疗效不佳的原因何在有无发生药物 相关不良反应1. 2药学监护结果 执行状况记录治疗方案执行状况。

如患者是否按时、正确用药气雾剂使用方法是否正确护士是否严格按照刁或tid的给药时间给药肿 瘤化疗方案各个药物的使用次序和滴注速度是否正确1. 3临床药师参加状况及效果即发现问题提出建议付诸实施获得效果临床药师 在病房参加患者的药物治疗，发现存在的或潜在的问题，及时与医护人员交流，提出看法 或建议临床医师是否接受，最后获得什么效果对患者做了什么教育或果如, 何效 等Jo1、 4治疗方案中止或修改病程中治疗方案常常会有改如方案的中止或修改这 些改动必须要在病程录中体现记录中止或修改的原因，分析新方案的合理性改提•出修 方案的药学监护计划和用药指导2、 每次记录应有签名，并注明记录时间〔年、月、日〕危重病人要记录随时3、 一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录药物治疗总结应包括：上出院时对完整治疗过程的总结性分析看法；11对治疗原则和治疗方案的反思a疗方案是否符合疾病特点、、者特点以及药物特点, 能否进一步提升疗^否缩短治疗时间实际和潜在的药物、药物食物、药物实验 室检测的互相作用如何解决药物互相作用的矛治疗过程中出现的不良反应否避免？处 理措施是否得当能否进一步提升12对药学监护、用药指导的总结是否遗漏重要监护指标而影响疗效评估和不良反 发现是否存在用药指导缺陷而导致药物疗效不佳或发生不良反应等。

2. 药师在本次治疗中参加药物治疗工作的总结；针对药物治疗方案提出看法或建议医疗团队其他成员或患者提供的涉及患者药 治疗的相关指导和咨询，效果如何有无进一步提升的可能3. 患者出院后持续治疗方案和用药指导；、用患者在出院后必须要持续治疗般治疗方案会有改变，药物调整或给药方法变仙 静脉用药改成口服或口服改成吸入应进行用药指导，包括用法用量、注意事项 药疗程、监测指标等即使住院时使用过的也要对其进行用药指导因为住院时患 者用药由护士按时发药，并依据医嘱展开监血常规、肝肾功能等患者属于被截 受出院后必须要患者主动掌握药物用法和药学监护4•治疗必须要的随访计划和应自行检测的指标除了给予必要的用药指还应告知患者随访要求，即门诊随访间隔时间或下次住院时间 以及门诊检查项目等注：此药历主要供教学使用，参照中国医院协会药事管理专业委员会临床药师培训基地教学药历并适 当修改。