急性心衰黄炫生课件.ppt

急性左心衰的诊疗急性左心衰的诊疗中山市人民医院心血管内科 黄炫生内容内容n基本概念与病生n急性左心衰的诊断n急性左心衰的处理 概念概念 心衰心衰是指在静脉血液回流正常情况下，由于心脏收缩或舒张功能障碍，使心排血量绝对或相对低于全 身组织代谢需要的综合征； 临床上可出现动脉系统灌注不足、静脉系统淤血的各种症状与体征 分类分类n n根据有无临床症状分为：隐性 -无症状显性 -有症状n n按发展进程分：1.急性 -病情迅速，心功能来不及代偿见急性心肌严重损害、急性心脏容量负荷增加等2.慢性-病情进展缓慢往往经过两个阶段：代偿、失代偿 分类分类n n按心输出量高低：1、高心输出量 2、低心输出量n n 按心肌机械性能改变：1、收缩性-指收缩功能减退，心脏射血不足； 2、舒张性-指舒张功能异常，心室在舒张期 充盈不足常见高血压病、肥厚型心肌病;3、混合型分类分类按发生部位分： 1.左心衰 2.右心衰 3.全心衰 急性心力衰竭定义急性心力衰竭定义 üü 急性心力衰竭（急性心力衰竭（急性心力衰竭（急性心力衰竭（AHFAHFAHFAHF））））临床上以急性左心衰竭最为临床上以急性左心衰竭最为常见，急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能常见，急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高，引急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高，引起急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和起急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。

心原性休克的临床综合征üü急性右心衰竭急性右心衰竭急性右心衰竭急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征心排血量急剧减低的临床综合征üü目前统称为目前统称为目前统称为目前统称为““““急性心力衰竭综合征急性心力衰竭综合征急性心力衰竭综合征急性心力衰竭综合征（（（（AHFS)AHFS)AHFS)AHFS)””””急性左心衰竭的常见病因急性左心衰竭的常见病因 1. 1. 1. 1. 慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重2. 2. 2. 2. 急性心肌坏死和（或）损伤：急性心肌坏死和（或）损伤：急性心肌坏死和（或）损伤：急性心肌坏死和（或）损伤： (1)(1)(1)(1)急性冠状动脉综合征；急性冠状动脉综合征；急性冠状动脉综合征；急性冠状动脉综合征； (2)(2)(2)(2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；急性重症心肌炎； (3)(3)(3)(3)围生期心肌病；围生期心肌病；围生期心肌病；围生期心肌病； (4)(4)(4)(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。

药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等 3. 3. 3. 3. 急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍： (1)(1)(1)(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重； (2)(2)(2)(2)高血压危象；高血压危象；高血压危象；高血压危象； (3)(3)(3)(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄； (4)(4)(4)(4)主动脉夹层；主动脉夹层；主动脉夹层；主动脉夹层； (5)(5)(5)(5)心包压塞；心包压塞；心包压塞；心包压塞； (6)(6)(6)(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。

急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者病理生理病理生理 心衰心衰 神经激素异常神经激素异常 长期神经激素激活长期神经激素激活 细胞因子细胞因子 水钠潴留水钠潴留 冠脉及全身血管收缩冠脉及全身血管收缩 血管紧张素血管紧张素ⅡⅡ 过度氧过度氧化化 和儿茶酚胺和儿茶酚胺 心肌耗氧量心肌耗氧量 毒性作用毒性作用 水肿水肿 肺充血肺充血 心肌细胞功能障碍心肌细胞功能障碍 及坏死及坏死血流动力学异常血流动力学异常 心脏重塑和功能心脏重塑和功能 恶化进展恶化进展 细胞凋亡细胞凋亡 疾病进展疾病进展 生存率降低生存率降低急性左心衰竭的诱发因素急性左心衰竭的诱发因素( (1 1) )慢性心衰药物治疗缺乏依从性慢性心衰药物治疗缺乏依从性( (2 2) )心脏容量超负荷心脏容量超负荷( (3 3) )严重感染，尤其肺炎和败血症严重感染，尤其肺炎和败血症( (4 4) )严重颅脑损害或剧烈的精神心理严重颅脑损害或剧烈的精神心理 紧张与波动紧张与波动( (5 5) )大手术后大手术后( (6 6) )肾功能减退肾功能减退( (7 7) )急性心律失常如室性心动过速急性心律失常如室性心动过速( ( 室速室速) )、心室颤动（室颤）、心、心室颤动（室颤）、心 房颤动（房颤）或心房扑动伴快房颤动（房颤）或心房扑动伴快 速心室率、室上性心动过速以及速心室率、室上性心动过速以及 严重的心动过缓等严重的心动过缓等( (8 8) )支气管哮喘发作支气管哮喘发作( (9 9) )肺栓塞肺栓塞(10)(10)高心排血量综合征如甲状腺机能高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等亢进危象、严重贫血等(11)(11)应用负性肌力药物如维拉帕米、应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、地尔硫卓、ββ受体阻滞剂等受体阻滞剂等(12)(12)应用非甾体类抗炎药应用非甾体类抗炎药(13)(13)心肌缺血（通常无症状）心肌缺血（通常无症状）(14)(14)老年急性舒张功能减退老年急性舒张功能减退(15)(15)吸毒吸毒(16)(16)酗酒酗酒(17)(17)嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现1. 1. 基础心血管疾病的病史和表现：基础心血管疾病的病史和表现： 老年人：老年人：冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病 年轻人：年轻人：风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等。

2. 2. 急性左心衰竭的早期表现：急性左心衰竭的早期表现： 原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加10～15次/分 3. 3. 急性肺水肿：急性肺水肿： 突发的严重呼吸困难、端坐呼吸伴恐惧感，呼吸频率可达30～50次/min；大量粉红色泡沫样血痰；心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现4. 4. 4. 4. 心原性休克主要表现为：心原性休克主要表现为：心原性休克主要表现为：心原性休克主要表现为：（（（（1 1 1 1）持续）持续）持续）持续低血压低血压低血压低血压，收缩压降至，收缩压降至，收缩压降至，收缩压降至90 mmHg90 mmHg90 mmHg90 mmHg以下，或原有高血压的以下，或原有高血压的以下，或原有高血压的以下，或原有高血压的患者收缩压降幅患者收缩压降幅患者收缩压降幅患者收缩压降幅≥60 mmHg≥60 mmHg≥60 mmHg≥60 mmHg，且持续，且持续，且持续，且持续30min30min30min30min以上2 2 2 2））））组织低灌注状态组织低灌注状态组织低灌注状态组织低灌注状态，可有，可有，可有，可有①①①①皮肤湿冷、苍白和紫绀皮肤湿冷、苍白和紫绀皮肤湿冷、苍白和紫绀皮肤湿冷、苍白和紫绀；；；；②②②②心心心心动过速＞动过速＞动过速＞动过速＞110110110110次次次次/ / / /分；分；分；分；③③③③尿量显著减少（＜尿量显著减少（＜尿量显著减少（＜尿量显著减少（＜20 ml/h20 ml/h20 ml/h20 ml/h），甚至无），甚至无），甚至无），甚至无尿；尿；尿；尿；④④④④意识障碍，收缩压低于意识障碍，收缩压低于意识障碍，收缩压低于意识障碍，收缩压低于70 mm Hg70 mm Hg70 mm Hg70 mm Hg，可出现抑制症状如，可出现抑制症状如，可出现抑制症状如，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。

昏迷3 3 3 3））））血流动力学障碍血流动力学障碍血流动力学障碍血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（：肺毛细血管楔压（：肺毛细血管楔压（：肺毛细血管楔压（PCWPPCWPPCWPPCWP））））≥18 mm Hg≥18 mm Hg≥18 mm Hg≥18 mm Hg，心脏排血指数（，心脏排血指数（，心脏排血指数（，心脏排血指数（CICICICI））））≤≤≤≤2.2L/min/m2.2L/min/m2 24 4 4 4））））低氧血症和代谢性酸中毒低氧血症和代谢性酸中毒低氧血症和代谢性酸中毒低氧血症和代谢性酸中毒急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查心电图：心电图：心电图：心电图： 病因依据如心肌缺血性改变、心肌梗死等还病因依据如心肌缺血性改变、心肌梗死等还病因依据如心肌缺血性改变、心肌梗死等还病因依据如心肌缺血性改变、心肌梗死等还可检测出心肌肥厚、心房或室扩大、束支传导阻滞、心律失常可检测出心肌肥厚、心房或室扩大、束支传导阻滞、心律失常可检测出心肌肥厚、心房或室扩大、束支传导阻滞、心律失常可检测出心肌肥厚、心房或室扩大、束支传导阻滞、心律失常的类型及其严重程度的类型及其严重程度的类型及其严重程度的类型及其严重程度等。

等胸部胸部胸部胸部X X X X线检查：线检查：线检查：线检查： 可显示肺淤血的程度和肺水肿，如出现可显示肺淤血的程度和肺水肿，如出现可显示肺淤血的程度和肺水肿，如出现可显示肺淤血的程度和肺水肿，如出现肺门血管影模糊、蝶形肺门，甚至弥漫性肺内大片阴影等还肺门血管影模糊、蝶形肺门，甚至弥漫性肺内大片阴影等还肺门血管影模糊、蝶形肺门，甚至弥漫性肺内大片阴影等还肺门血管影模糊、蝶形肺门，甚至弥漫性肺内大片阴影等还可根据心影增大及其形态改变，可根据心影增大及其形态改变，可根据心影增大及其形态改变，可根据心影增大及其形态改变，评估基础的心脏病情况等评估基础的心脏病情况等评估基础的心脏病情况等评估基础的心脏病情况等 急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查超声心动图：超声心动图： 了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况，是否了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况，是否了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况，是否了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况，是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症以及室存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症以及室存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症以及室存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症以及室壁运动失调；可测定左室射血分数（壁运动失调；可测定左室射血分数（壁运动失调；可测定左室射血分数（壁运动失调；可测定左室射血分数（LVEFLVEFLVEFLVEF），检测），检测），检测），检测急性心衰时的心脏收缩急性心衰时的心脏收缩急性心衰时的心脏收缩急性心衰时的心脏收缩/ / / /舒张功能相关的数据。

超舒张功能相关的数据超舒张功能相关的数据超舒张功能相关的数据超声多普勒成像可间接测量肺动脉压、左右心室充盈声多普勒成像可间接测量肺动脉压、左右心室充盈声多普勒成像可间接测量肺动脉压、左右心室充盈声多普勒成像可间接测量肺动脉压、左右心室充盈压等急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查 动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析：：：： 监测动脉氧分压监测动脉氧分压监测动脉氧分压监测动脉氧分压（（（（ PaOPaOPaOPaO2 2 2 2））））、二氧化碳分压、二氧化碳分压、二氧化碳分压、二氧化碳分压（（（（ PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2））））和氧饱和度，评价氧合和肺通气功能无创测和氧饱和度，评价氧合和肺通气功能无创测和氧饱和度，评价氧合和肺通气功能无创测和氧饱和度，评价氧合和肺通气功能无创测定血氧饱和度可作动态监测，但不能提供定血氧饱和度可作动态监测，但不能提供定血氧饱和度可作动态监测，但不能提供定血氧饱和度可作动态监测，但不能提供PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2和酸碱和酸碱和酸碱和酸碱平衡状态的信息。

平衡状态的信息平衡状态的信息平衡状态的信息 常规实验室检查：常规实验室检查：常规实验室检查：常规实验室检查： 包括包括包括包括血常规和血生化检查血常规和血生化检查血常规和血生化检查血常规和血生化检查，如电解质（钠、钾、，如电解质（钠、钾、，如电解质（钠、钾、，如电解质（钠、钾、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白，高敏氯等）、肝功能、血糖、白蛋白，高敏氯等）、肝功能、血糖、白蛋白，高敏氯等）、肝功能、血糖、白蛋白，高敏C C C C反应蛋白反应蛋白反应蛋白反应蛋白（（（（hs-CRPhs-CRPhs-CRPhs-CRP） hs-CRP hs-CRP hs-CRP hs-CRP对评价心衰的严重程度和预后对评价心衰的严重程度和预后对评价心衰的严重程度和预后对评价心衰的严重程度和预后有价值急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查 心衰标志物：心衰标志物：心衰标志物：心衰标志物： B B型利钠肽型利钠肽（（BNPBNP））及其及其N N末端末端B B型利钠肽原（型利钠肽原（NT-proBNPNT-proBNP））的的浓度增高近年成为公认诊断心衰的客观指标：浓度增高近年成为公认诊断心衰的客观指标：（（1 1）心衰的诊断和鉴别诊断：如）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNPBNP＜＜100 ng/L100 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP＜＜400 ng/L400 ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%90%；如；如BNPBNP＞＞400 ng/L400 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP＞＞1500 ng/L(20111500 ng/L(2011年年AHAAHA建议的切点：建议的切点：<50y:450ng/L<50y:450ng/L；；50-75y50-75y：：900ng/L900ng/L；＞；＞75y75y：：1800ng/L1800ng/L）），心衰，心衰可能性很大，其阳性预测值为可能性很大，其阳性预测值为90%90%。

急诊就医的明显气急患者，急诊就医的明显气急患者，如如BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性2 2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平又水平又显著增高者属高危人群显著增高者属高危人群3 3）评估心衰的预后：这一标志物持续走高，提示预后不良）评估心衰的预后：这一标志物持续走高，提示预后不良 急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查心肌坏死标志物：心肌坏死标志物：心肌坏死标志物：心肌坏死标志物： 旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度1 1 1 1）心肌肌钙蛋白）心肌肌钙蛋白）心肌肌钙蛋白）心肌肌钙蛋白T T T T或或或或I I I I（（（（cTnTcTnTcTnTcTnT或或或或cTnIcTnIcTnIcTnI）：其检测心肌受损）：其检测心肌受损）：其检测心肌受损）：其检测心肌受损 的特异性和敏感性均较高。

的特异性和敏感性均较高的特异性和敏感性均较高的特异性和敏感性均较高2 2 2 2）肌酸磷酸激酶同工酶（）肌酸磷酸激酶同工酶（）肌酸磷酸激酶同工酶（）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MBCK-MBCK-MBCK-MB）：其动态升高可列为急）：其动态升高可列为急）：其动态升高可列为急）：其动态升高可列为急 性心肌梗死的确诊指标之一性心肌梗死的确诊指标之一性心肌梗死的确诊指标之一性心肌梗死的确诊指标之一3 3 3 3）肌红蛋白：心肌损伤后即释出，故在急性心肌梗死后）肌红蛋白：心肌损伤后即释出，故在急性心肌梗死后）肌红蛋白：心肌损伤后即释出，故在急性心肌梗死后）肌红蛋白：心肌损伤后即释出，故在急性心肌梗死后 0.50.50.50.5～～～～2 h2 h2 h2 h便明显升高，便明显升高，便明显升高，便明显升高，但特异性较差但特异性较差但特异性较差但特异性较差 急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级 1.Killip1.Killip分级：分级：急性心肌梗死患者，根据临急性心肌梗死患者，根据临急性心肌梗死患者，根据临急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级。

床和血流动力学状态来分级床和血流动力学状态来分级床和血流动力学状态来分级 2.Forrester2.Forrester分级：分级：急性心衰，急性心衰，急性心衰，急性心衰，根据血流动根据血流动根据血流动根据血流动力学指标及外周组织灌注状态分级力学指标及外周组织灌注状态分级力学指标及外周组织灌注状态分级力学指标及外周组织灌注状态分级适用于心脏适用于心脏适用于心脏适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内病房、手术室内病房、手术室内病房、手术室内 3.3.临床程度分级：临床程度分级：根据根据根据根据ForresterForresterForresterForrester法修改，法修改，法修改，法修改，末梢循环的望诊及肺部听诊来分级适用一般的末梢循环的望诊及肺部听诊来分级适用一般的末梢循环的望诊及肺部听诊来分级适用一般的末梢循环的望诊及肺部听诊来分级适用一般的门诊和住院患者门诊和住院患者门诊和住院患者门诊和住院患者 Killip法分级Forrester法分级临床程度分级急性左心衰竭的诊断流程急性左心衰竭的诊断流程 基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部胸部X X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度线检查改变、血气分析异常（氧饱和度＜＜90%90%）、）、超声心动图超声心动图考考虑虑肺肺部部疾疾病病或或其其他疾病他疾病初步诊断初步诊断（拟诊）（拟诊）BNP/NT-proBNP明明确确诊诊断断，，并并作作出出心心衰衰分分级级、、评评估估严严重重程程度、确定病因度、确定病因初始治疗初始治疗有有无无正常正常异常异常进一步治疗进一步治疗急性心力衰竭的血液动力学分组急性心力衰竭的血液动力学分组PcwpCI症状、体征≤18mmHg≤18mmHg≥2.2L/min/m2≥2.2L/min/m2无肺淤血、无低血压和组织灌注不足无肺淤血、无低血压和组织灌注不足 >18mmHg >18mmHg≥2.2L/min/m2≥2.2L/min/m2有肺淤血、无低血压和组织灌注不足有肺淤血、无低血压和组织灌注不足≤18mmHg≤18mmHg<2.2L/min/m2<2.2L/min/m2无肺淤血、有低血压和组织灌注不足无肺淤血、有低血压和组织灌注不足 >18mmHg >18mmHg<2.2L/min/m2<2.2L/min/m2有肺淤血、有低血压和组织灌注不足有肺淤血、有低血压和组织灌注不足急性左心衰竭的监测方法急性左心衰竭的监测方法 （一）无创性监测（一）无创性监测（一）无创性监测（一）无创性监测 床边监护仪持续测量床边监护仪持续测量床边监护仪持续测量床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。

氧饱和度等氧饱和度等氧饱和度等二）血流动力学监测（二）血流动力学监测（二）血流动力学监测（二）血流动力学监测 适应证：血流动力学状态不稳定、病情严重且效果不理想的患者适应证：血流动力学状态不稳定、病情严重且效果不理想的患者适应证：血流动力学状态不稳定、病情严重且效果不理想的患者适应证：血流动力学状态不稳定、病情严重且效果不理想的患者1 1 1 1））））床边漂浮导管床边漂浮导管床边漂浮导管床边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标：测定主要的血流动力学指标：测定主要的血流动力学指标：测定主要的血流动力学指标（（（（2 2 2 2））））外周动脉插管外周动脉插管外周动脉插管外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查3 3 3 3））））肺动脉插管肺动脉插管肺动脉插管肺动脉插管：对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他：对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他：对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他：对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他检查难以确定时，可用来鉴别心原性或非心原性（例如肺原性）检查难以确定时，可用来鉴别心原性或非心原性（例如肺原性）检查难以确定时，可用来鉴别心原性或非心原性（例如肺原性）检查难以确定时，可用来鉴别心原性或非心原性（例如肺原性）病因；对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多病因；对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多病因；对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多病因；对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流动力学信息。

的血流动力学信息的血流动力学信息的血流动力学信息 急性左心衰竭的鉴别诊断急性左心衰竭的鉴别诊断1 1、、可引起明显呼吸困难的疾病如支气管哮喘发作和哮喘持续状态、急性大块肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺病（COPD）尤其伴感染等相鉴别；2、与其他原因所致的非心原性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征）以及非心原性休克等疾病相鉴别高危的指标高危的指标n nBUN、Cr升高n n低钠血症n n缺血性心电图改变n nBNP高n nTNT高n n收缩压低27面对衰竭的心脏面对衰竭的心脏……28正性肌力药物可以改善症状正性肌力药物可以改善症状……29利尿剂可以改善症状利尿剂可以改善症状……30神经内分泌抑制剂改善长期预后神经内分泌抑制剂改善长期预后……心心脏机械辅助装置增强效能脏机械辅助装置增强效能…………急性心衰的治疗急性心衰的治疗治疗目标治疗目标 1 1．控制基础病因和矫治引起心衰的诱因．控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 2 2．缓解各种严重症状．缓解各种严重症状 3 3．稳定血流动力学状态，维持收缩压．稳定血流动力学状态，维持收缩压≥90mm Hg ≥90mm Hg 4 4．纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡．纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 5 5．保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功．保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功 能损害。

能损害 6 6．降低死亡危险，改善近期和远期预后．降低死亡危险，改善近期和远期预后急性左心衰竭的处理流程急性左心衰竭的处理流程一般处理：体位、一般处理：体位、四肢轮流绑扎等四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）吸氧（鼻导管或面罩）药物：呋塞米或者其他药物：呋塞米或者其他襻利尿剂、襻利尿剂、吗啡、吗啡、 西地兰和氨茶碱或其他支气管解痉剂西地兰和氨茶碱或其他支气管解痉剂根根据据收收缩缩压压、、肺肺淤淤血血状状态态和和血血流流动动力力学学监监测测，，选选择择血血管管活活性性药药物物包包括括血血管管扩扩张张剂剂、、正性肌力药物、缩血管药物等正性肌力药物、缩血管药物等根根据据病病情情需需要要采采用用非非药药物物治治疗疗：：主主动动脉脉内内球球囊囊反反搏搏、、无无创创性性或或气气管管插插管管呼呼吸吸机机辅辅助助通气和血液净化等通气和血液净化等动动态态评评估估心心衰衰程程度度、、治治疗疗效效果果、、及及时时调调整整治疗方案治疗方案初始治疗初始治疗进一步治疗进一步治疗急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理 n n体位体位 n n四肢交换加压四肢交换加压n n吸氧吸氧 n n做好救治的准备工作做好救治的准备工作 n n饮食饮食 n n出入量管理出入量管理 急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性左心衰竭血管活性药物的选择应用急性左心衰竭血管活性药物的选择应用收缩压收缩压收缩压收缩压肺淤血肺淤血肺淤血肺淤血推荐的治疗方法推荐的治疗方法推荐的治疗方法推荐的治疗方法＞＞＞＞100 mm Hg100 mm Hg100 mm Hg100 mm Hg90909090～～～～100 mm Hg100 mm Hg100 mm Hg100 mm Hg＜＜＜＜90 mm Hg90 mm Hg90 mm Hg90 mm Hg有有有有有有有有有有有有利尿剂（呋塞米）利尿剂（呋塞米）利尿剂（呋塞米）利尿剂（呋塞米）+ + + +血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、（硝酸酯类、硝普钠、（硝酸酯类、硝普钠、（硝酸酯类、硝普钠、重组人重组人重组人重组人B B B B型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦血管扩张剂和（或）正性肌力药物血管扩张剂和（或）正性肌力药物血管扩张剂和（或）正性肌力药物血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷（多巴酚丁胺、磷（多巴酚丁胺、磷（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）此情况为心原性休克。

此情况为心原性休克此情况为心原性休克此情况为心原性休克1 1 1 1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法））在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法））在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法））在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；下进行治疗；下进行治疗；下进行治疗；（（（（2 2 2 2））））适当补充血容量适当补充血容量适当补充血容量适当补充血容量（（（（3 3 3 3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；上腺素；上腺素；上腺素；（（（（4 4 4 4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；PCWPPCWPPCWPPCWP高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔硝普钠、乌拉地尔硝普钠、乌拉地尔硝普钠、乌拉地尔急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗 （一）镇静剂（一）镇静剂 主要应用吗啡主要应用吗啡用法用法: :2.5～5 mg静脉缓慢注射。

伴CO2潴留者则不宜应用，可产生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜应用大剂量，可促进内源性组胺释放，使外周血管扩张导致血压下降伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD 等患者禁忌使用老年患者慎用或减量亦可应用哌替啶50～100 mg肌肉注射 药物治疗药物治疗（二）支气管解痉剂（二）支气管解痉剂 一般应用氨茶碱一般应用氨茶碱此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者 药物治疗药物治疗（三）利尿剂（三）利尿剂（三）利尿剂（三）利尿剂n n适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者负荷过重的患者负荷过重的患者负荷过重的患者n n作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂如作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂如作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂如作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美呋塞米、托拉塞米、布美呋塞米、托拉塞米、布美呋塞米、托拉塞米、布美他尼他尼他尼他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选。

选噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）等仅等仅等仅等仅作为襻利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药作为襻利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药作为襻利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药作为襻利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药n n2011201120112011《《《《新英格兰医学新英格兰医学新英格兰医学新英格兰医学》》》》杂志报道间歇大剂量应用利尿剂与持杂志报道间歇大剂量应用利尿剂与持杂志报道间歇大剂量应用利尿剂与持杂志报道间歇大剂量应用利尿剂与持续使用效果无明显差异续使用效果无明显差异续使用效果无明显差异续使用效果无明显差异 药物治疗药物治疗（四）血管扩张药物（四）血管扩张药物（四）血管扩张药物（四）血管扩张药物 应用指征：应用指征：应用指征：应用指征：此类药可应用于急性心衰早期阶段收此类药可应用于急性心衰早期阶段。

收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标收缩压＞缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标收缩压＞110mmHg110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在9090～～110mmHg110mmHg之间的患者应谨慎使用；而收缩压＜之间的患者应谨慎使用；而收缩压＜90mmHg90mmHg的的患者则禁忌使用患者则禁忌使用 1)1)1)1)硝酸酯类药物硝酸酯类药物硝酸酯类药物硝酸酯类药物：：：：急性心衰时此类药在不减少每搏心输急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者2 2 2 2））））硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠 适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心源性休克源性休克患者 药物治疗药物治疗 （（3 3））rhBNPrhBNP 该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体内产生的与人体内产生的BNPBNP完全相同。

国内制剂商品名为新完全相同国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为奈西立肽（活素，国外同类药名为奈西立肽（nesiritidenesiritide） 主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉）主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况，从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加下增加COCO，故将其归类为血管扩张剂实际该药并非，故将其归类为血管扩张剂实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制制RAASRAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环循环 药物治疗药物治疗 （（（（3 3 3 3））））rhBNPrhBNPrhBNPrhBNP VMACVMAC和和PROACTIONPROACTION研究表明，该药的应用可以带研究表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿性心衰。

国内的一项偿性心衰国内的一项ⅡⅡ期临床研究提示，期临床研究提示，rhBNPrhBNP较较硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低PCWPPCWP，缓解患，缓解患者的呼吸困难者的呼吸困难 应用方法：先给予负荷剂量应用方法：先给予负荷剂量1.500μg/kg1.500μg/kg，静脉，静脉缓慢推注，继以缓慢推注，继以0.00750.0075～～0.0150μg0.0150μg. .kgkg-1-1. .minmin-1-1静脉静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注疗程滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注疗程一般一般3d3d，不超过，不超过7d7d 药物治疗药物治疗（（4 4）乌拉地尔）乌拉地尔 该药具有外周和中枢双重扩血管作用可有效降低血管阻力，降低后负荷，增加心输出量，但不影响心率，从而减少心肌耗氧量适用于高血压性心脏病、缺血性心肌病（包括急性心肌梗死）和扩张型心肌病引起的急性左心衰；可用于CO降低、PCWP＞18 mm Hg的患者 药物治疗药物治疗（（5 5））ACEIACEI类类n n急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用。

急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用n n急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，但须避免静脉应急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，但须避免静脉应用，口服起始剂量宜小，在急性期病情稳定用，口服起始剂量宜小，在急性期病情稳定48 h48 h后逐渐后逐渐加量，疗程至少加量，疗程至少6 6周，不能耐受周，不能耐受ACEIACEI者可以应用者可以应用ARBARB 药物治疗药物治疗(6(6）） β-β-β-β-受体阻滞剂的应用受体阻滞剂的应用受体阻滞剂的应用受体阻滞剂的应用n n（（1 1）充分利尿，无明显的液体潴留）充分利尿，无明显的液体潴留n n（（2 2）病情相对稳定，已经停用静脉用药，并已经开始口）病情相对稳定，已经停用静脉用药，并已经开始口服的服的ACEIACEI、地高辛和利尿剂的治疗、地高辛和利尿剂的治疗n n（（3 3）治疗开始时应采用很低的起始剂量）治疗开始时应采用很低的起始剂量n n（（4 4）根据情况适当调整利尿剂或）根据情况适当调整利尿剂或/ /和和ACEIACEI的剂量；的剂量；n n（（5 5）对症状不稳定或需要住院治疗的心功能）对症状不稳定或需要住院治疗的心功能IVIV级患者，级患者，不推荐使用不推荐使用ββ受体阻滞剂；受体阻滞剂；n n（（6 6）对急性左心衰患者，禁用）对急性左心衰患者，禁用ββ受体阻滞剂。

受体阻滞剂药物治疗药物治疗 （五）正性肌力药物（五）正性肌力药物 （（1 1））洋地黄类 此类药物能轻度增加CO2和降低左心室充盈压；对急性左心衰患者的治疗有一定帮助 （（2 2）多巴胺）多巴胺 此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用 药物治疗药物治疗（（（（3 3 3 3）多巴酚丁胺）多巴酚丁胺）多巴酚丁胺）多巴酚丁胺 该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益表明对降低病死率有益4 4 4 4）磷酸二酯酶抑制剂）磷酸二酯酶抑制剂）磷酸二酯酶抑制剂）磷酸二酯酶抑制剂 米力农，氨力农常见不良反应有低血压和心米力农，氨力农常见不良反应有低血压和心律失常5 5 5 5）左西孟旦）左西孟旦）左西孟旦）左西孟旦 其正性肌力作用独立于其正性肌力作用独立于ββ肾上腺素能刺激，可肾上腺素能刺激，可用于正接受用于正接受ββ受体阻滞剂治疗的患者受体阻滞剂治疗的患者 急性心衰患者应用正性肌力急性心衰患者应用正性肌力药物的药物的注意事项注意事项急性心衰患者应用正性肌力急性心衰患者应用正性肌力急性心衰患者应用正性肌力急性心衰患者应用正性肌力药物药物药物药物全面权衡全面权衡全面权衡全面权衡：：(1)(1)是否用药不能仅依是否用药不能仅依赖赖l l、、2 2次血压测量的数值，次血压测量的数值，必须综必须综台评价临床状况台评价临床状况，如是否伴组织低，如是否伴组织低灌灌注的表现；注的表现；(2)(2)血压降低伴低血压降低伴低COCO或低灌注时应或低灌注时应尽早使用尽早使用，而，而在在器官灌器官灌注恢复和注恢复和( (或或) )循环淤血减轻时则应循环淤血减轻时则应尽快停用尽快停用；；(3)(3)药物的剂药物的剂量量和静脉滴注速度应和静脉滴注速度应根根据患者的临床反应据患者的临床反应作作调整，强调整，强调调个体化个体化的治疗；的治疗；(4)(4)此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，但也有可能促进和诱发一状态，但也有可能促进和诱发一些些不良不良的病理生理反的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害，必须警惕；应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害，必须警惕；(5)(5)血压正常血压正常又又无器官和组织灌注不足无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不的急性心衰患者不宜使用。

宜使用非药物治疗非药物治疗 （一）主动脉内球囊反搏（（一）主动脉内球囊反搏（（一）主动脉内球囊反搏（（一）主动脉内球囊反搏（IABPIABPIABPIABP）））） 适应证适应证适应证适应证：（：（1 1）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性 休克，且不能由药物治疗纠正；休克，且不能由药物治疗纠正； （（2 2）伴血流动力学障碍）伴血流动力学障碍( (如机械并发症）的严如机械并发症）的严 重冠心病；重冠心病； （（3 3）心肌缺血伴顽固性肺水肿心肌缺血伴顽固性肺水肿 禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证：（：（1 1）存在严重的外周血管疾病；）存在严重的外周血管疾病； （（2 2）主动脉瘤；）主动脉瘤； （（3 3）主动脉瓣关闭不全；）主动脉瓣关闭不全； （（4 4）活动性出血或其他抗凝禁忌证；）活动性出血或其他抗凝禁忌证； （（5 5）严重血小板缺乏。

严重血小板缺乏 非药物治疗非药物治疗（二）机械通气（二）机械通气（二）机械通气（二）机械通气1 1 1 1．无创呼吸机辅助通气．无创呼吸机辅助通气．无创呼吸机辅助通气．无创呼吸机辅助通气 适用对象：适用对象：ⅠⅠ型或型或ⅡⅡ型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正时应及早应用主要用于呼吸频率仍不能纠正时应及早应用主要用于呼吸频率≤25 ≤25 次次/min/min、能配、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者目前倾向尽早使用目前倾向尽早使用 在下列情况下应用受限：不能耐受和合作的患者、有严重认在下列情况下应用受限：不能耐受和合作的患者、有严重认知障碍和焦虑的患者、呼吸急促（频率＞知障碍和焦虑的患者、呼吸急促（频率＞25 25 次次/min/min）、呼吸微弱）、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者和呼吸道分泌物多的患者 2 2 2 2．气道插管和人工机械通气．气道插管和人工机械通气．气道插管和人工机械通气．气道插管和人工机械通气 应用指征：心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善应用指征：心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。

的患者 非药物治疗非药物治疗（三）血液净化治疗（三）血液净化治疗 出现出现下列情况之一下列情况之一时可以考虑采用：时可以考虑采用：（（1 1））高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；（（2 2）低钠血症（血钠＜）低钠血症（血钠＜1 11 10 mmol/L0 mmol/L）且有相应的临床症）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等，在上述两种情况应用单纯血液滤过即可；以及肺水肿等，在上述两种情况应用单纯血液滤过即可；（（3 3）肾功能进行性减退，血肌酐＞）肾功能进行性减退，血肌酐＞500μmol/L500μmol/L或符合急或符合急性血液透析指征的其他情况性血液透析指征的其他情况 非药物治疗非药物治疗（四）心室机械辅助装置（四）心室机械辅助装置 （（ECMO) ECMO) 急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用此种技术。

根据急性心衰的不同类型，可选择应用心室辅助装置，在积极纠治基础心脏病的前提下，短期辅助心脏恢复，可作为心脏移植或心肺移植的过渡 ( (五五) CRT) CRT（心脏再同步化）（心脏再同步化） ( (六）外科手术六）外科手术急性心衰处理要点üü确诊后即应采用规范的处理流程确诊后即应采用规范的处理流程üü初始治疗包括吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿剂、毛花甙初始治疗包括吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿剂、毛花甙C C、氨茶碱等氨茶碱等üü初始治疗不能缓解应做进一步治疗，可根据收缩压和肺初始治疗不能缓解应做进一步治疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物淤血状况选择应用血管活性药物以及使用无创机械通气以及使用无创机械通气üü病情严重或有血压持续降低（＜病情严重或有血压持续降低（＜90 mmHg90 mmHg）甚至心原性）甚至心原性休克者，应在血流动力学监测下进行治疗，并酌情采用休克者，应在血流动力学监测下进行治疗，并酌情采用各种非药物治疗方法各种非药物治疗方法üüBNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP的动态测定有助于指导急性心衰的治疗的动态测定有助于指导急性心衰的治疗üü要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。

急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理一、缺血性心脏病所致的急性心衰一、缺血性心脏病所致的急性心衰 病因治疗：病因治疗：病因治疗：病因治疗：(1)(1)(1)(1)抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗(2)(2)(2)(2)抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗(3)(3)(3)(3)改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗(4)(4)(4)(4)他汀类药物治疗他汀类药物治疗他汀类药物治疗他汀类药物治疗（（（（5)5)5)5)对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰，如果对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰，如果患者血压偏高、心率增快，可在积极控制心衰的基础治患者血压偏高、心率增快，可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静脉注射疗上慎重应用口服甚至静脉注射ββ受体阻滞剂受体阻滞剂6)(6)对于对于STST段抬高急性心肌梗死，在评价病情和治疗风险后段抬高急性心肌梗死，在评价病情和治疗风险后，可予急诊介入治疗或静脉溶栓治疗对于已经出现急，可予急诊介入治疗或静脉溶栓治疗。

对于已经出现急性肺水肿和明确的性肺水肿和明确的ⅠⅠ或或ⅡⅡ型呼吸衰竭者则首先纠正肺水型呼吸衰竭者则首先纠正肺水肿和呼吸衰竭肿和呼吸衰竭7)(7)合并低血压和休克者，如有条件可积极给予合并低血压和休克者，如有条件可积极给予IABPIABP或或ECMOECMO等机械辅助支持治疗，有助于提高抢救成功率等机械辅助支持治疗，有助于提高抢救成功率8)(8)除急诊介入治疗外，冠状动脉造影和血运除急诊介入治疗外，冠状动脉造影和血运 重建治疗应在急性心衰得到有效缓解后进行重建治疗应在急性心衰得到有效缓解后进行 急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理二、高血压所致的急性心衰二、高血压所致的急性心衰二、高血压所致的急性心衰二、高血压所致的急性心衰 临床特点临床特点临床特点临床特点: : : : 血压高（＞血压高（＞180/120 mmHg180/120 mmHg），心衰发展迅速，），心衰发展迅速，CICI通通常正常，常正常，PCWPPCWP＞＞18 mmHg18 mmHg，，X X线胸片正常或呈间质性肺水肿线胸片正常或呈间质性肺水肿处理要点处理要点处理要点处理要点：：：：1 1 1 1）、）、）、）、急性心衰病情较轻，可在急性心衰病情较轻，可在2424～～48 h48 h内逐渐降压；病情重、伴内逐渐降压；病情重、伴肺水肿患者应在肺水肿患者应在1h1h内将平均动脉压较治疗前降低内将平均动脉压较治疗前降低≤25%≤25%，，2 2～～6h6h降至降至160/100160/100～～110mmHg110mmHg，，2424～～48 h48 h内使血压逐渐降至正内使血压逐渐降至正2 2）、优先考虑静脉给予）、优先考虑静脉给予硝酸甘油硝酸甘油，亦可应用，亦可应用硝普钠硝普钠。

呋塞米呋塞米等襻等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效利尿剂静脉给予能起辅助降压之效乌拉地尔乌拉地尔适用于基础心率适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者者 急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理三、心瓣膜病所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰 对于此类患者对于此类患者早期采用介入或外科手术矫治早期采用介入或外科手术矫治是预防心衰的惟一途径是预防心衰的惟一途径 伴发急性心衰的患者，原则上应积极采取本指伴发急性心衰的患者，原则上应积极采取本指南所列的各种治疗举措，力求稳定病情，缓解症南所列的各种治疗举措，力求稳定病情，缓解症状，以便尽快进行心瓣膜的矫治术状，以便尽快进行心瓣膜的矫治术 风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿有效地控风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿有效地控制制房颤房颤所致的快速心室率对成功治疗急性心衰极所致的快速心室率对成功治疗急性心衰极其重要药物无效者可考虑其重要药物无效者可考虑电复律电复律一旦急性心一旦急性心衰得到控制，应尽早考虑作介入术或外科手术。

衰得到控制，应尽早考虑作介入术或外科手术急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理四、急性重症心肌炎所致的急性心衰四、急性重症心肌炎所致的急性心衰1.1.1.1.积极治疗急性心衰：积极治疗急性心衰： 血氧饱和度过低患者予以氧气疗法和人工辅助呼吸血氧饱和度过低患者予以氧气疗法和人工辅助呼吸伴严重肺水肿和心原性休克者应在血流动力学监测下应用血伴严重肺水肿和心原性休克者应在血流动力学监测下应用血管活性药物管活性药物2.2.药物应用：药物应用： 糖皮质激素适用于有严重心律失常糖皮质激素适用于有严重心律失常( (主要为高度或三度主要为高度或三度AVB)AVB)、心原性休克、心脏扩大伴心衰的患者，可短期应用心原性休克、心脏扩大伴心衰的患者，可短期应用3.3.非药物治疗：非药物治疗： 心脏起搏器；心室辅助装置；血液净化疗法心脏起搏器；心室辅助装置；血液净化疗法、、ECMOECMO 非心脏手术围术期发生的急性心衰1 1. .评估患者的风险，作出危险分层：评估患者的风险，作出危险分层：评估患者的风险，作出危险分层：评估患者的风险，作出危险分层：根据可能发生急性心衰的风险，术前可作出危险分层。

根据可能发生急性心衰的风险，术前可作出危险分层 (1)(1)高危：不稳定高危：不稳定 性心绞痛、急性心肌梗死性心绞痛、急性心肌梗死(7 d(7 d以内以内) )、新近发生心肌梗死、新近发生心肌梗死 (7 d(7 d～～1 1个月个月) )、失代偿性心衰、严、失代偿性心衰、严重或高危心律失常、严重重或高危心律失常、严重 心瓣膜病以及高血压心瓣膜病以及高血压ⅢⅢ级级(>180(>180／／110mmHg)110mmHg) (2)(2)中危：缺血性心脏病史、心衰或心衰失代偿史、脑中危：缺血性心脏病史、心衰或心衰失代偿史、脑血管病血管病( (短暂性脑缺血发作、脑卒中短暂性脑缺血发作、脑卒中) )、糖尿病以及肾功能、糖尿病以及肾功能不全 (3)(3)低危：年龄低危：年龄<70<70岁、心电图异常岁、心电图异常( (左心室肥厚、完全左心室肥厚、完全性左束支传导阻滞、非特异性性左束支传导阻滞、非特异性ST-TST-T改变改变) )、非窦性心律以、非窦性心律以及未控制的高血压及未控制的高血压高危者应推迟或取消手术中、低危者术前应做充分的预防高危者应推迟或取消手术。

中、低危者术前应做充分的预防治疗多个低危因索并存，手术风险也会增加多个低危因索并存，手术风险也会增加非心脏手术围术期发生的急性心衰2 2．．．．评估手术类型的风险评估手术类型的风险评估手术类型的风险评估手术类型的风险：：：：不同类型的手术对心脏的不同类型的手术对心脏的危险不同对于风险较高的手术，术前要做充分危险不同对于风险较高的手术，术前要做充分的预防治疗的预防治疗 (1)(1)心脏危险心脏危险>5>5％的手术：主动脉和其他主要血管％的手术：主动脉和其他主要血管的手术、外周血管手术；的手术、外周血管手术； (2)(2)心脏危险心脏危险1 1％～％～5 5％的手术：腹腔内手术、胸腔％的手术：腹腔内手术、胸腔内手术、头颈部手术、颈动脉内膜切除术、整形内手术、头颈部手术、颈动脉内膜切除术、整形手术、前列腺手术；手术、前列腺手术； (3)(3)心脏危险心脏危险<1<1％的手术：内窥镜手术、皮肤浅层％的手术：内窥镜手术、皮肤浅层手术、白内障手术、乳腺手术、门诊手术手术、白内障手术、乳腺手术、门诊手术 非心脏手术围术期发生的急性心衰3 3 3 3、、、、积极的预防方法：积极的预防方法：积极的预防方法：积极的预防方法： (1)(1)控制基础疾病，如治疗高血压、改善心肌缺血、控制基础疾病，如治疗高血压、改善心肌缺血、控制血糖、保护肾功能以及治疗已有的慢性心衰等；控制血糖、保护肾功能以及治疗已有的慢性心衰等； (2)(2)药物应用：围手术期药物应用：围手术期ββ受体阻滞剂的应用可减受体阻滞剂的应用可减少心肌缺血和心肌梗死危险，并降低冠心病病死；少心肌缺血和心肌梗死危险，并降低冠心病病死； (3)ACEI(3)ACEI、、ARBARB、他汀类和阿司匹林也有报告可减、他汀类和阿司匹林也有报告可减少围手术期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的发生率，少围手术期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的发生率，但但ACEIACEI有诱发低血压倾向，应注意监测和纠正。

有诱发低血压倾向，应注意监测和纠正 (4)(4)控制液体总量控制液体总量非心脏手术围术期发生的急性心衰4.4.围手术期的治疗围手术期的治疗围手术期的治疗围手术期的治疗：：：：急性心衰的处理与前述相同急性心衰的处理与前述相同有报告左西孟旦可成功用于此类心衰，包括围生有报告左西孟旦可成功用于此类心衰，包括围生期心肌病、术中和术后的急性心衰与心源性体克期心肌病、术中和术后的急性心衰与心源性体克 5.5.特殊装置的应用特殊装置的应用特殊装置的应用特殊装置的应用：有发生心源性休克和低血压倾：有发生心源性休克和低血压倾向的心衰患者，术前可安置向的心衰患者，术前可安置IABPIABP或双腔起搏器；或双腔起搏器；术中发生的急性心衰如术中发生的急性心衰如IABPIABP不能奏效，需要安装不能奏效，需要安装人工心脏泵，但这些装置的益处尚未在临床试验人工心脏泵，但这些装置的益处尚未在临床试验申得到充分证实申得到充分证实急性心衰合并症的处理急性心衰合并症的处理 一、一、一、一、肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭 1.1.1.1.早期识别急性心衰患者合并的肾衰可检测肾功能损伤标志物早期识别急性心衰患者合并的肾衰可检测肾功能损伤标志物 2.2.及时处理相关的其他疾病，如低钾或高钾血症、低镁或高镁血及时处理相关的其他疾病，如低钾或高钾血症、低镁或高镁血症、低钠血症以及代谢性酸中毒症、低钠血症以及代谢性酸中毒3.3.中至重度肾衰对利尿剂反应降低，出现难治性水肿，在应用多中至重度肾衰对利尿剂反应降低，出现难治性水肿，在应用多种及大剂量利尿剂并加多巴胺以增加肾血流仍无效时，宜作血种及大剂量利尿剂并加多巴胺以增加肾血流仍无效时，宜作血液滤过。

液滤过4.4.严重的肾衰应作血液透析，尤其对伴低钠血症、酸中毒和难治严重的肾衰应作血液透析，尤其对伴低钠血症、酸中毒和难治性水肿者性水肿者5.5.注意药物的不良反应：常用的抗心衰药物此时易出现副作用注意药物的不良反应：常用的抗心衰药物此时易出现副作用 急性心衰合并症的处理急性心衰合并症的处理 二、肺部疾病二、肺部疾病 合并存在的各种肺部疾病均可加重急性心衰或使之难治，可根据临床经验选择有效抗生素如为COPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首选无创机械通气，安全有效；用于急性心原性肺水肿也很有效 急性心衰合并症的处理急性心衰合并症的处理 三、三、心律失常心律失常心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血流动力学障碍1、出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即电复律；2、病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，选用胺碘酮静脉复律或维持窦性心律;3、急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地高辛或毛花甙C静注;如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射（10～20 min）胺碘酮150～300 mg ，目的是减慢心率急性心衰合并症的处理急性心衰合并症的处理 急性心衰并发急性心衰并发急性心衰并发急性心衰并发持续性室速持续性室速持续性室速持续性室速：：：：1 1 1 1、、、、无论单形性或多形性，血流动力学大多不稳定，无论单形性或多形性，血流动力学大多不稳定，首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负荷量胺碘酮静脉注射负荷量150 mg150 mg（（10 min10 min）后静脉滴）后静脉滴注注1 mg/min1 mg/min××6 h6 h，继以，继以0.5 mg/min0.5 mg/min××18 h18 h。

2 2、利多卡因在心衰中可以应用，但静脉剂量不宜过、利多卡因在心衰中可以应用，但静脉剂量不宜过大心衰中的室速不能应用普罗帕酮心衰中的室速不能应用普罗帕酮 THANK YOU !!。