肾内常规培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肾内科常规,郑州人民医院,1,肾内科最常见症状,血尿,蛋白尿,水肿,高血压,少尿、无尿、多尿,2,血 尿,(Hematuria),3,4,血尿的定义,尿液中出现较多的红细胞,肉眼血尿,尿液中含血量较多（,1mL/1000mL,尿）,肉眼呈洗肉水色或血色,镜下血尿,新鲜离心尿，每高倍镜视野下红细胞,3,个,5,血尿的临床鉴别诊断思路,红色尿,非血尿,血尿,假性血尿,真性血尿,非肾小球源性血尿,肾小球源性血尿,其他原因的红色尿：,血红蛋白尿、肌红蛋白尿、,药物、甜菜根等,女性月经污染、,伪造血尿等,全程、无痛、变形、不凝、管型、并发症状,6,变形？,Dysmorphic Red Cell,？,7,正常形态,RBC,变形,RBC,扫描电镜观察尿红细胞形态,8,尿常规：隐血（,+,）,尿沉渣镜检：,RBC,（,+,）,相差显微镜：变形,RBC,RBC,（,-,）,正常形态,RBC,尿酸碱度、药物、血红蛋白等,肾小球源性血尿,外科性血尿,小结：血尿的检查思路,9,蛋白尿,（,Proteinuria,）,10,蛋白尿,（,Proteinuria,）,正常水平,健康成人,150mg/24h,，青少年,300mg/24h,生理性,(,一过性,),蛋白尿,功能性：高温、剧烈运动、高烧等,直立性：胡桃夹综合征,病理性蛋白尿,持续性尿蛋白排出超过正常水平,11,病理性蛋白尿,类型,发生机制,检测方法,特点,典型疾病,肾小球,选择通透性破坏,尿蛋白定量,尿蛋白电泳,3g/d,白蛋白和大分子蛋白为主,肾病综合征,肾小管,重吸收障碍,尿蛋白定量,尿蛋白电泳,a1-M,、,2-M,重吸收,血红蛋白,肌红蛋白,Ig,、轻链,血清蛋白电泳,血尿免疫固定电泳,特殊蛋白,M,带,横纹肌溶解,多发性骨髓瘤,12,有多少？,24,小时尿蛋白定量,尿蛋白,/,肌酐比值（,p/c ratio),是什么？,尿蛋白成分分析,尿蛋白电泳,尿免疫固定电泳,尿轻链定量,尿本周蛋白,有没有？,尿常规（干化学试纸法）定性,蛋白尿诊断思路,13,肾功能,肾小球滤过功能,Scr,Ccr,eGFR,肾小管功能,浓缩功能,酸化功能,肾早损,14,血肌酐,肌肉的代谢终产物,可自由通过肾小球,肾小管可部分分泌肌酐,当,GFR,下降,2/3,时，,Scr,才出现升高表现,15,肌酐清除率,Ccr,尿肌酐,24,小时尿量,(ml),Ccr(ml/min)=-,血清肌酐,1440(min),需要留,24,小时尿，较为繁琐,肾小管对肌酐排泌有影响,16,eGFR,MDRD,公式是以核素为参考标准开发的计算肾小球滤过率,(eGFR),公式,优点：,精确性高,不用留,24,小时尿,缺点,：,年龄,70,岁,水肿,17,eGFR,目前国际推荐采用,2009,年,K/DOQI,指南,推荐的,CKD-EPI,公式计算,18,肾功能,肾小球滤过功能,Scr,Ccr,eGFR,肾小管功能,浓缩功能,酸化功能,肾早损（包括重吸收）,19,尿浓缩功能,尿比重,尿渗透压,禁水,8,小时，尿渗透压达,600mOsm/(kg,H,2,O),返回,20,尿酸化,远端肾小管酸中毒（,H+,分泌减少）：,可滴定酸或,/,和铵含量减少，尿,pH5.5,近端肾小管酸中毒（,HCO3-,重吸收减少）：,尿碳酸氢根增多，但尿,pH,仍可,5.5,（远端肾小管可滴定酸和铵仍正常）,21,肾早损,尿,1,微球蛋白：近曲小管,尿,2,微球蛋白：近曲小管,尿,NAG,酶：近端肾小管,视黄醇结合蛋白：近曲小管,尿白蛋白：肾小球,尿转铁蛋白：肾小球,22,肾脏疾病的常见临床综合征,肾炎综合征,肾病综合征,无症状血尿蛋白尿,急性,/,慢性肾衰竭,肾小管间质病变,慢性肾脏病,23,肾炎综合征,（,nephritic syndrome,）,肾炎综合征：,血尿,蛋白尿,水肿,高血压,急性肾炎综合征,急进性肾炎综合征,慢性肾炎综合征,隐匿性肾炎综合征,24,急性肾炎综合征,（,acute nephritic syndrome,）,急性起病，可有自限性,肾炎综合征,可有少尿（,oliguria,）,一过性肾功能下降（,transient decline,）,25,慢性肾炎综合征,（,chronic nephritic syndrome),多病程长,肾炎综合征,病程中同时或先后出现蛋白尿、血尿、水肿和高血压,肾功能慢性进行性或进展性减退,26,急进性肾炎综合征,（,rapidly progressive glomerulonephritic syndrome,）,急性起病,肾炎综合征,短期内出现少尿、无尿,肾功能急剧恶化，数月内出现肾衰竭,急查,ANCA,及抗,GBM,抗体,27,肾病综合征,（,nephrotic syndrome,）,大量蛋白尿,（,heavy proteinuria,）,:,3.5g/24h,低白蛋白血症,（,hypoalbuminemia,）,:,30g/L,水肿（,edema,）,高脂血症（,hyperlipidemia,）,28,完善,NS,继发因素检查,狼疮等免疫因素介导,ANA,谱,+ACL,、,Ig,及补体、,ASO,、,RF,、,CRP,、,ESR,肝炎,感筛、,HBV-DNA,（血清及尿）、,HCV-RNA,紫癜,过敏、,IgE,及,ECP,、冷球蛋白,血管炎,ANCA,、,ESR,、,CRP,、头颅血管,MRA,肿瘤（血液系统及实体瘤）,瘤标；血,/,尿免疫固定电泳；头颅、骨盆及腰椎平片,其他，如,TMA,、,HUS,实验室特殊检查，如,H,因子、,vWF,剪切酶水平及抗体,外周血破碎红细胞,重金属：汞,29,NS,并发症检查,血栓栓塞（,Alb,20g25g,）,D-Dimer,、,FIB,双下肢静脉及双肾静脉彩超,动脉血气分析,必要时肺通气灌注扫描或肺,CTPA,感染,营养不良,急性肾损伤,30,急性肾小管坏死（,ATN,）,是,AKI,最常见的类型,由于多种原因引起肾缺血及,/,或肾毒性损害导致肾功能急进性减退,表现肾小球滤过率降低导致氮质血症和肾小管重吸收、排泄功能下降引起水、电解质和酸碱失衡,多数可逆,31,急性间质性肾炎（,AIN,）,又称急性肾小管间质肾炎（,ATIN,）,病理以肾间质炎性细胞浸润、肾小管不同程度变性为特征,药物、感染是最常见原因,小管功能受损明显,32,慢性间质性肾炎（,CIN,）,又称慢性肾小管间质肾炎（,CTIN,）,病理以不同程度肾小管萎缩、肾间质炎性细胞浸润及纤维化为特征,早期尿浓缩功能下降，随后出现肾小管源性蛋白尿、无菌性白细胞尿、肾小管功能损害和进行性肾小球滤过功能减退,药物、代谢异常、免疫相关均可引起,33,肾衰竭,(,Renal failure,),急,/,慢性肾衰竭,-,鉴别要点：,病程,肾脏,B,超,血色素,尿量,34,肾小管功能障碍,肾小管重吸收功能障碍,水,葡萄糖,钾,肾性尿崩症,肾性糖尿,低血钾,肾小管排泌功能障碍,酸 肾小管酸中毒,35,慢性肾脏病,(Chronic Kidney Disease CKD),定义：肾损伤或,GFR60ml/min/1.73m,2,持续,3,个月,肾损伤：肾病理学异常或血液、尿液、影像学的异常,分期：,GFR(ml/min/1.73m,2,),1 90,2 60-89,3 30-59,4 15-29,5 15,36,AKI,、,CKD,、,AKD,的定义,功能性标准,结构性标准,AKI,7,天内,Scr,升高,50%,，或,48,小时,Scr,升高,0.3mg/dl,（,26.5umol/L,），或尿量,0.5ml/(kg.h),持续,6,小时,无标准,CKD,GFR3,个月,肾脏损害，,3,个月,AKD,AKI,，或,GFR60ml/min,，,50%,，,3,个月,肾脏损害，,3,个月,37,肾功能检查,肾小球滤过功能：血生化指标,(SCr,BUN),肌酐清除率,(CCr),同位素肾动态,肾小管功能：,重吸收功能（尿,2,-MG,，尿糖等）,浓缩功能（尿浓缩试验、尿渗透压）,酸化功能,38,肾脏影像学检查,B,超检查（肾脏,B,超）,腹平片,CT,，,MRI,肾盂造影,肾血管造影,39,肾脏穿刺病理检查,B,超引导下于肾脏下极穿刺取肾脏组织，进行免疫荧光，光镜和电镜检查,明确诊断，指导治疗，判断预后,适应证和禁忌证,40,肾脏疾病的诊断要求,临床诊断 肾炎,or,肾病综合征,病因诊断,原发性，继发性，遗传性,病理诊断,部位及病理类型,肾功能诊断,急性肾损伤,慢性肾脏病（分期）,AonC,并发疾病诊断,41,肾脏疾病的诊断举例,肾病综合征,局灶节段性肾小球硬化症,慢性肾脏病,1,期,脂代谢紊乱,慢性肾小球肾炎,轻度系膜增生性,IgA,肾病,慢性肾脏病,3,期,肾性贫血,肾性骨病,42,病历记录特殊性,激素使用剂量及起止时间,免疫抑制剂使用剂量及起止时间,环孢素,A,、,FK506,血药浓度,华法令的使用剂量及,INR,数值,详尽的病理报告,43,专科特殊签字单,肾穿,透析通路：腹透插管、临时静脉插管、长期静脉插管、动静脉内瘘成形术,透析：血透、腹透、,CRRT,、灌流,激素及免疫抑制剂治疗,抗凝,/,抗血小板,44,相关科室,眼科：糖尿病、高血压、,TINU,、干燥综合征的眼底改变,耳鼻喉科：小血管炎,口腔科,/,风湿免疫科：唇腺活检,皮肤科：皮肤活检,外科：淋巴结活检,45,肾脏的重要性,The Importance of Kidney,肾脏与整体的关系,肾脏里面有内科,内科离不开肾脏,王叔咸教授,46,。