国家基本公共卫生服务项目慢性病服务规范课件.ppt

国家基本公共卫生服务项目国家基本公共卫生服务项目----慢性病患者健康管理慢性病患者健康管理(guǎnlǐ)(guǎnlǐ)服务规范服务规范衡阳市疾病衡阳市疾病(jíbìng)预防控制中心预防控制中心    伍又平伍又平2013年年7月月31日日第一页，共二十七页目目 录录一、慢性病的定义一、慢性病的定义(dìngyì)(dìngyì)二、国家基本公共卫生服务项目简介二、国家基本公共卫生服务项目简介三、慢性病患者健康管理服务规范解读三、慢性病患者健康管理服务规范解读四、常见问题四、常见问题五、工作建议五、工作建议第二页，共二十七页一、慢性病的定义一、慢性病的定义(dìngyì)(dìngyì)•《《慢性非传染性疾病预防医学诊疗规范慢性非传染性疾病预防医学诊疗规范》》对对慢性病的广义定义是：长期的、不能自愈的、慢性病的广义定义是：长期的、不能自愈的、也几乎不能被治愈的疾病以下将也几乎不能被治愈的疾病以下将““慢性慢性非传染性疾病非传染性疾病””简称为简称为““慢性病慢性病””））•  慢性病的定义：目前，没有统一的说法慢性病的定义：目前，没有统一的说法归纳起来讲，慢性病是指以生活方式、环境归纳起来讲，慢性病是指以生活方式、环境危险因素为主引起的心脑血管疾病、恶性肿危险因素为主引起的心脑血管疾病、恶性肿瘤瘤(è xìng zhǒng liú)(è xìng zhǒng liú)、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等为代表的一组疾病。

为代表的一组疾病第三页，共二十七页•疾控部门关注的慢性病：疾控部门关注的慢性病：是指在慢性病广义定义是指在慢性病广义定义的基础上，可以预防控制的、并造成显著的发病、的基础上，可以预防控制的、并造成显著的发病、死亡和费用负担的疾病死亡和费用负担的疾病•《《国家国家(guójiā)(guójiā)基本公共卫生服务项目（基本公共卫生服务项目（20112011版）版）》》里里包含的慢性病有高血压、糖尿病包含的慢性病有高血压、糖尿病第四页，共二十七页二、国家二、国家(guójiā)(guójiā)基本公共卫生服务项目简介基本公共卫生服务项目简介第五页，共二十七页国家基本公共卫生国家基本公共卫生(ɡōnɡ ɡònɡ wèi shēnɡ)(ɡōnɡ ɡònɡ wèi shēnɡ)服务项目服务项目（一）（一）- - - -概念概念概念概念 由政府根据由政府根据特定时期特定时期危害国家和公民的危害国家和公民的主要健康问题主要健康问题(wèntí)(wèntí)的的优先次序优先次序以及当时国以及当时国家家可供给能力可供给能力（筹资和服务能力）综合选（筹资和服务能力）综合选择确定，并择确定，并组织提供组织提供的的非营利非营利的卫生服务的卫生服务项目。

项目6第六页，共二十七页国家基本国家基本(jīběn)(jīběn)公共卫生服务项目（二）公共卫生服务项目（二） - - - -确定依据确定依据确定依据确定依据1 1、我国居民的主要健康问题（公共卫生问题）1 1）新老传染病问题仍然严峻）新老传染病问题仍然严峻2 2）慢性病已成为中国重要的公共卫生问题）慢性病已成为中国重要的公共卫生问题3 3）妇女儿童的疾病发病率仍较高）妇女儿童的疾病发病率仍较高4 4）人口老龄化进程加快）人口老龄化进程加快(jiā kuài)(jiā kuài)5 5）公共卫生公平性问题成为社会稳定的重要影响因素）公共卫生公平性问题成为社会稳定的重要影响因素2 2、财政能力＝2525元/ /人（20112011年）3 3、服务能力4 4、干预效果第七页，共二十七页国家基本国家基本(jīběn)(jīběn)公共卫生服务项目公共卫生服务项目（三）（三） - - - -提供体系提供体系提供体系提供体系 国家基本公共卫生服务项目主要通过国家基本公共卫生服务项目主要通过乡乡镇卫生院镇卫生院、、村卫生室村卫生室和和城市社区卫生服务城市社区卫生服务中心、站中心、站等城乡等城乡(chénɡ xiānɡ)(chénɡ xiānɡ)基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构免免费费为全体居民提供，其他基层医疗卫生机构为全体居民提供，其他基层医疗卫生机构作为补充。

作为补充第八页，共二十七页关于做好关于做好20132013年国家年国家(guójiā)(guójiā)基本公共卫生服务基本公共卫生服务项目工作的通知项目工作的通知 卫计生发卫计生发〔〔20132013〕〕2626号号•提高慢性病管理率和控制率通过日常门诊、健康体检提高慢性病管理率和控制率通过日常门诊、健康体检(tǐjiǎn)(tǐjiǎn)、建立健康档案等途径，加大高血压、糖尿病患者、建立健康档案等途径，加大高血压、糖尿病患者筛查和发现力度，准确掌握患病情况，提高知晓率要筛查和发现力度，准确掌握患病情况，提高知晓率要及时将发现的患者纳入健康管理，并规范提供服务，及时将发现的患者纳入健康管理，并规范提供服务，20132013年，以县（区、市）为单位，高血压和糖尿病患者健年，以县（区、市）为单位，高血压和糖尿病患者健康管理率要分别达到康管理率要分别达到35%35%和和20%20%以上，全国管理人数分别达以上，全国管理人数分别达到到70007000万人和万人和20002000万人以上要将慢性病随访工作与基层万人以上要将慢性病随访工作与基层医疗卫生机构门诊服务相结合，根据患者病情，加强生活医疗卫生机构门诊服务相结合，根据患者病情，加强生活方式和用药指导，提高患者依从性和血压、血糖控制率。

方式和用药指导，提高患者依从性和血压、血糖控制率第九页，共二十七页•健全绩效考核机制，完善考核方案，细化考健全绩效考核机制，完善考核方案，细化考核内容，合理设定考核指标，开展基本核内容，合理设定考核指标，开展基本(jīběn)(jīběn)公共卫生服务项目考核，并将考核结果与人公共卫生服务项目考核，并将考核结果与人员管理和资金分配挂钩鼓励探索实行第三员管理和资金分配挂钩鼓励探索实行第三方考核•要加强服务工作量数据上报和管理，建立数要加强服务工作量数据上报和管理，建立数据月报或季报制度，并以适当形式公布要据月报或季报制度，并以适当形式公布要坚决制止虚报浮夸行为，一经发现，要通过坚决制止虚报浮夸行为，一经发现，要通过通报批评、取消服务资格、扣减经费补助等通报批评、取消服务资格、扣减经费补助等方式予以严肃处理方式予以严肃处理第十页，共二十七页国家基本公共卫生服务项目一览表国家基本公共卫生服务项目一览表(2013(2013年）年）序序 号号类类 别别一建立居民健康档案#二健康教育三预防接种*四儿童健康管理五孕产妇健康管理六老年人健康管理#七慢性病患者健康管理（高血压）#慢性病患者健康管理（2型糖尿病）#八重性精神疾病患者管理*九传染病和突发公共卫生事件报告和处理*十中医药健康管理&十一卫生监督协管*注：2013年起，人均基本公共卫生服务经费由25元增加到30元。

表示新增经费用于提高服务覆盖面的项目；*表示新增经费用于提高服务保障水平的项目；&表示新增加的服务类别第十一页，共二十七页国家基本公共卫生服务项目一览表国家基本公共卫生服务项目一览表(2013(2013年）年）序序 号号类类 别别服务对象服务对象项目及内容项目及内容七慢性病患者健康管理（高血压）#辖区内35岁及以上原发性高血压患者1.筛查2.随访评估和分类干预3.健康体检慢性病患者健康管理（2型糖尿病）#辖区内35岁及以上2型糖尿病患者1.筛查2.随访评估和分类干预3.健康体检注：2013年起，人均基本公共卫生服务经费由25元增加到30元表示新增经费用于提高服务覆盖面的项目；*表示新增经费用于提高服务保障水平的项目；&表示新增加的服务类别第十二页，共二十七页三、慢性病患者健康管理三、慢性病患者健康管理(guǎnlǐ)(guǎnlǐ)服务规范解读服务规范解读第十三页，共二十七页国家国家(guójiā)(guójiā)基本公共卫生服务规范结基本公共卫生服务规范结构构一、服务对象一、服务对象二、服务内容二、服务内容三、服务流程三、服务流程–方便基层医疗卫生机构进行操作方便基层医疗卫生机构进行操作四、服务要求四、服务要求–保证服务得到开展的辅助条件保证服务得到开展的辅助条件(tiáojiàn)及要求及要求五、考核指标五、考核指标–直接和考核挂钩，除健康档案外国家层面不设任务指标直接和考核挂钩，除健康档案外国家层面不设任务指标六、附件六、附件–与相关服务记录做为健康档案内容，避免重复填写与相关服务记录做为健康档案内容，避免重复填写第十四页，共二十七页。

患者健康管理患者健康管理(guǎnlǐ)(guǎnlǐ)技术体系技术体系- -高血压患者健康管理服务规范（高血压患者健康管理服务规范（1 1））一、服务对象一、服务对象 辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上原发性原发性高血压患者高血压患者二、服务内容二、服务内容–筛查筛查•辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上常住居民常住居民初诊（每年至少初诊（每年至少1 1次）测量次）测量(cèliáng)(cèliáng)血压•发现异常，复查或转诊发现异常，复查或转诊•建议高危人群每半年至少测量建议高危人群每半年至少测量1 1次血压，并接受医务人员的生活方式指导次血压，并接受医务人员的生活方式指导–原发性高血压患者健康管理原发性高血压患者健康管理•每年每年至少４次面对面随访至少４次面对面随访，，可可与患者就诊结合与患者就诊结合•每年应每年应至少进行至少进行1 1次健康检查次健康检查，，可可与随访相结合与随访相结合–空腹血糖、空腹血糖、常规体格检查和口腔、视力、听力和运动功能等粗常规体格检查和口腔、视力、听力和运动功能等粗测测第十五页，共二十七页患者健康管理技术体系患者健康管理技术体系(tǐxì)(tǐxì)- -高血压患者健康管理服务规范（高血压患者健康管理服务规范（2 2））三、服务三、服务(fúwù)(fúwù)流程流程- -高血压筛查流程图高血压筛查流程图09年规范(guīfàn)为3天后复查第十六页，共二十七页。

患者患者(huànzhě)(huànzhě)健康管理技术体系健康管理技术体系- -高血压患者健康管理服务规范（高血压患者健康管理服务规范（3 3））三、服务流程三、服务流程(liúchéng)(liúchéng)——高血压患者随访流程图高血压患者随访流程图第十七页，共二十七页患者健康管理技术体系患者健康管理技术体系- -高血压患者健康管理服务高血压患者健康管理服务(fúwù)(fúwù)规范（规范（4 4））四、服务要求四、服务要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性二）随访包括预约患者到门诊就诊、追踪和家庭访视等方式二）随访包括预约患者到门诊就诊、追踪和家庭访视等方式三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。

有条件的地区，对和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案第十八页，共二十七页患者健康管理患者健康管理(guǎnlǐ)(guǎnlǐ)技术体系技术体系- -高血压患者健康管理服务规范（高血压患者健康管理服务规范（5 5））五、考核指标五、考核指标（一）高血压患者健康管理率（一）高血压患者健康管理率= =年内已管理高血压人数年内已管理高血压人数/ /年内辖区内高血压年内辖区内高血压患者患者总人数总人数×100×100％。

％二）高血压患者规范管理率（二）高血压患者规范管理率= =按照按照规范规范要求进行高血压患者管理的人数要求进行高血压患者管理的人数/ /年内管年内管理高血压患者人数理高血压患者人数×100×100％ （三）管理人群血压控制率（三）管理人群血压控制率= =最近一次随访血压达标人数最近一次随访血压达标人数/ /已管理的高血压人数已管理的高血压人数×100×100％六、附件（六、附件（ 高血压患者健康管理档案高血压患者健康管理档案(dàng àn)））1.  居民健康档案封面居民健康档案封面2.  个人基本信息表个人基本信息表3.  健康体检表健康体检表4.  高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表第十九页，共二十七页患者健康管理技术体系患者健康管理技术体系- -2 2型糖尿病患者健康管理服务型糖尿病患者健康管理服务(fúwù)(fúwù)规范规范（（1 1）） 一、服务对象：一、服务对象：辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上2 2型糖尿病患者型糖尿病患者二、服务内容二、服务内容–筛查筛查•对工作中发现的对工作中发现的2 2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育–２型糖尿病患者健康管理２型糖尿病患者健康管理•每年应至少进行每年应至少进行1 1次健康检查，次健康检查，与随访相结合。

与随访相结合–血压、体重、血压、体重、空腹血糖空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查活动能力的一般检查•每年提供每年提供(tígōng)(tígōng)4 4次免费空腹血糖检测次免费空腹血糖检测•每年至少每年至少４次面对面随访，４次面对面随访，可与患者就诊结合可与患者就诊结合第二十页，共二十七页患者健康患者健康(jiànkāng)(jiànkāng)管理技术体系管理技术体系- -2 2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范（（2 2））三、服务三、服务(fúwù)(fúwù)流程流程------2 2型糖尿病患者随访流程图型糖尿病患者随访流程图第二十一页，共二十七页患者健康管理技术体系患者健康管理技术体系(tǐxì)(tǐxì)- -2 2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范（（3 3））四、服务要求四、服务要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性二）随访包括预约患者到门诊就诊、追踪和家庭访视等方式。

三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断(zhěnduàn)和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国糖尿病防治指南》对患者进行健康管理四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务第二十二页，共二十七页患者健康管理技术体系患者健康管理技术体系- -2 2型糖尿病患者健康管理服务型糖尿病患者健康管理服务(fúwù)(fúwù)规范规范（（4 4））五、考核指标五、考核指标（一）糖尿病患者健康管理率（一）糖尿病患者健康管理率= =年内已管理糖尿病患者人数年内已管理糖尿病患者人数/ /年内辖区内糖尿病年内辖区内糖尿病患者总人数患者总人数×100×100％ （二）糖尿病患者规范健康管理率（二）糖尿病患者规范健康管理率= =按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/ /年内管理糖尿病患者人数年内管理糖尿病患者人数×100×100％。

％三三））管管理理人人群群血血糖糖(xuètáng)(xuètáng)控控制制率率= =最最近近一一次次随随访访空空腹腹血血糖糖达达标标人人数数/ /已已管管理的糖尿病患者人数理的糖尿病患者人数×100×100％六、附件（糖尿病患者健康管理档案）六、附件（糖尿病患者健康管理档案）1.  居民健康档案封面居民健康档案封面2.  个人基本信息表个人基本信息表3.  健康体检表健康体检表4.  2型糖型糖尿病患者随访服务记录表尿病患者随访服务记录表第二十三页，共二十七页四、常见问题四、常见问题•公共卫生服务人员太少，不能满足巨大的服务需求；人员结构不合理，专业人员比公共卫生服务人员太少，不能满足巨大的服务需求；人员结构不合理，专业人员比例较少；公共卫生服务人员待遇低于临床医生待遇，不能调动例较少；公共卫生服务人员待遇低于临床医生待遇，不能调动(diàodòng)(diàodòng)积极性•业务培训不到位：部分公共卫生服务人员对相关工作规范不熟悉业务培训不到位：部分公共卫生服务人员对相关工作规范不熟悉•档案质量不高：存在缺项、漏项、核实真实性不高；大约档案质量不高：存在缺项、漏项、核实真实性不高；大约30%-50%30%-50%无联系，无联系，给管理和随访增加难度；信息录入不及时。

给管理和随访增加难度；信息录入不及时•慢病发现数较少：主要原因是慢病发现数较少：主要原因是①①慢病发现途径单一患者发现主要来源于慢病发现途径单一患者发现主要来源于居民健康档案摸底，来源体检和门诊等途径的病人较少，居民健康档案摸底，来源体检和门诊等途径的病人较少，②②居民健康档案居民健康档案追求数量，忽略了质量体检不到位，高血压、糖尿病等慢病发现数远低追求数量，忽略了质量体检不到位，高血压、糖尿病等慢病发现数远低于理论数量，慢性病患者人数与前几年的管理数比较没有明显的增加于理论数量，慢性病患者人数与前几年的管理数比较没有明显的增加•慢病管理不到位：没有体检、面对面随访次数不足或者随访内容不全、没慢病管理不到位：没有体检、面对面随访次数不足或者随访内容不全、没有及时转诊等规范管理率较低，血糖、血压控制率较低有及时转诊等规范管理率较低，血糖、血压控制率较低•发展不均衡：各卫生院（社区）之间的发展不均衡，参差不及发展不均衡：各卫生院（社区）之间的发展不均衡，参差不及第二十四页，共二十七页工作工作(gōngzuò)(gōngzuò)建议建议•提高认识，履行职能必须要把基本公共卫生服务项目提高认识，履行职能。

必须要把基本公共卫生服务项目工作工作(gōngzuò)(gōngzuò)做为社区卫生工作做为社区卫生工作(gōngzuò)(gōngzuò)的重点，人财物要给的重点，人财物要给予保障•完善相关工作制度建设和工作规范完善相关工作制度建设和工作规范•开展督导评估和绩效考核开展督导评估和绩效考核•加强学习和交流加强业务培训和自学，与同行请教和交流，加强学习和交流加强业务培训和自学，与同行请教和交流，学习先进地区的工作经验学习先进地区的工作经验•提高体检、随访的数量和质量提高居民健康档案体检提高体检、随访的数量和质量提高居民健康档案体检质量；做好协调，有效利用医院健康体检资料；充分质量；做好协调，有效利用医院健康体检资料；充分利用门诊、体检、宣传等机会进行随访利用门诊、体检、宣传等机会进行随访第二十五页，共二十七页谢谢谢谢(xiè xie)(xiè xie)大家！大家！第二十六页，共二十七页内容(nèiróng)总结国家基本公共卫生服务项目--慢性病患者健康管理服务规范1、我国居民的主要健康问题（公共卫生问题）注：2013年起，人均(rén jūn)基本公共卫生服务经费由25元增加到30元。

人员结构不合理，专业人员比例较少业务培训不到位：部分公共卫生服务人员对相关工作规范不熟悉规范管理率较低，血糖、血压控制率较低发展不均衡：各卫生院（社区）之间的发展不均衡，参差不及完善相关工作制度建设和工作规范谢谢大家第二十七页，共二十七页国家基本公共卫生服务项目-慢性病服务规范。