心血管疾病合并无症状高尿酸血症(HUA)诊治建议.ppt

心血管疾病合并无症状高尿酸 血症（HUA）诊治建议赣南医学院第一附属医院心血管内科 周 序 锋高尿酸血症（Hyperuricemia，HUA）：是指 由于嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍导致 尿酸水平升高HUA患病率逐年升高，已成为一种常见的代谢 性疾病国内外大量流行病学和临床研究显示HUA与众 多心血管疾病密切相关，甚至是其独立的危险 因素概 述uHUA的流行病学u与HUA相关的危险因素u无症状HUA的诊断uHUA与心血管危险因素和心血管疾病的关系u无症状HUA药物治疗相关临床研究u无症状高尿酸血症的治疗建议主 要 内 容一、HUA的流行病学n上世纪80和90年代，我国部分地区HUA的流行病学数据显示，10年期间我国HUA的患病率增加近10倍 n目前我国约有HUA者1.2亿，约占总人口的10%n高发年龄男性为50-59岁，女性于绝经后n5%-12%的高尿酸血症患者会发展为痛风 高尿酸血症患病率变化趋势（患病率%）方圻等：中华内科杂志1999, 22：434 ，杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）＊＊＊＊＊＊我国心血管危险因素人群中HUA的患病率n男性和女性患病率分别为20.58%和30.55%。

nHUA合并3种以上危险因素（肥胖、高血压、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白血症）的比例男性和女性分别高达76.92%和67.64%首都医科大学学报，2005，26（4）：520-524uHUA的流行病学u与HUA相关的危险因素u无症状HUA的诊断uHUA与心血管危险因素和心血管疾病的关系u无症状HUA药物治疗相关临床研究u无症状高尿酸血症的治疗建议主要内容尿酸的代谢外源性尿酸外源性尿酸肾脏排泄肾脏排泄600mg/600mg/日日内源性尿酸内源性尿酸80%20% 每天产生每天产生750mg750mg尿酸池(1200mg)肠内分解肠内分解200mg/200mg/日日进入尿酸进入尿酸池60%60%参与代谢参与代谢（每天排泄约每天排泄约500~1000mg500~1000mg)2/31/3凡是影响血尿酸生成和（或） 排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加分泌50%重吸收 98~100 %6~12 %40~44% 重吸收少量重 吸收少量重 吸收堆积后 可致肾 结石尿酸在肾脏内滤过及 重吸收过程尿酸经小球滤过后， 98%在近端肾小管S1 段主动重吸收，50% 在S2段分泌，40%- 44%在S3段分泌后重 吸收。

高尿酸血症的原因①摄取富含嘌呤或导致嘌呤合成增加的食物②尿酸合成代谢增加（内源性过量产生）③肾脏排泄尿酸受阻HUA的诱发因素n人群因素：随年龄增加、男性、肥胖、一级亲属中有HUA史、受教育程度高、静坐的生活方式和经济状况好的人群易发生HUAn饮食因素：进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（尤其是啤酒）以及体育锻炼均可使血尿酸增加n疾病因素：HUA多与高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病伴发n药物因素：某些药物长时间应用可导致血尿酸增高，如小剂量阿司匹林，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂、胰岛素、糖皮质激素、钙离子拮抗剂和β受体阻滞剂等都阻止尿酸排泄uHUA的流行病学u与HUA相关的危险因素u无症状HUA的诊断uHUA与心血管危险因素和心血管疾病的关系u无症状HUA药物治疗相关临床研究u无症状高尿酸血症的治疗建议主要内容无症状高尿酸血症（HUA）的诊断 正常血尿酸浓度:男性 150-350 umol／L女性 100-300 umol／L 高尿酸血症:男>420umol/l(7mg/dl)女>357umol/l(6mg/dl)正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平 男>420umol/l(7mg/dl)，女>357umol/l(6mg/dl) 且没有痛风及相关并发症HUA分型诊断尿酸排泄尿酸清除率尿酸排泄不良 型0.51mg/kg/h≥6.2ml/min混合型>0.51mg/kg/h398umo/l者远期糖耐量异常和2型糖尿病的发病危险比357umol/l (6mg/dl)是冠心病的独立危险因 素血尿酸>416.5umol/l(7mg/dl)是脑卒中的独立危险因 素 Cardiol Today,1999,2:15HUA与冠心病 ⑴尿酸是冠心病死亡的独立危险因素：n对于已确诊冠心病患者，Bickel等发现血尿酸> 433umol/l (7.5mg/dl)人群死亡率是血尿酸8.5mg/dl(476umol/l)者肾衰竭风险较尿酸在5.0- 6.4mg/dl(298umol/l-381umol/l)者增加8倍n血尿酸水平 男≥7.0mg/dl(420umol/l)，女 ≥6.0mg/dl(357umol/l)终末期肾病的发生危险分别 增加4倍和9倍J Epidemiol ,2000,10:404-409HUA与肾脏损害 最近两项大规模前瞻性长期随访研究证实：血尿酸每升高59.5umol/L,肾脏病风险增加71%，肾功能恶化（每 年GFR下降3ml/（min.1.73ml)风险增加14% ；血尿酸在416.5至529.55umol/L的人群相对于正常人群新发肾脏病风险增加2倍，而 大于535.5umol/L人群相对于正常人群新发肾脏病风险增加3倍。

基线血尿酸水平>480umol/L与尿酸水平7.2mg/dl(428umol/l) 女 >7.0mg/dl(420umol/l)n与预后不良独立相关nAnker等评价尿酸在慢性心力衰竭时的价值， 显示血尿酸>565umo/l(9.5mg/dl)是慢性心力 衰竭患者独立预后不良指标Eur J Heart Fail,2007,9;437-439;Int J Cardiol,2007,115:156-158HUA与心力衰竭 n多项研究显示，HUA是急慢性心力衰竭死亡的 独立预测指标n无论重度心力衰竭还是轻度心力衰竭，血尿 酸水平是心力衰竭患者死亡和预后不良的强 预测因子Eur J Heart Fail,2007,9;437-439;Int J Cardiol,2007,115:156-158HUA与心力衰竭 uHUA的流行病学u与HUA相关的危险因素u无症状HUA的诊断uHUA与心血管危险因素和心血管疾病的关系u无症状HUA药物治疗相关临床研究u无症状高尿酸血症的治疗建议主要内容无症状HUA药物治疗相关临床研究大量流行病学研究资料、动物研究和临床研究资料显示:n尿酸不仅是代谢性心血管危险因素的后果，也是代谢性心血管危险因素的致病因素和加重因素n降尿酸治疗有望成为一个降低心血管疾病死亡危险的有效措施。

nLIFE研究发现，与阿替洛尔比较，氯沙坦可抑制肾小管对UA的重吸收，降低血UA水平，氯沙坦组不良心血管事件获益有29%来自于对血UA的降低nGREACE研究发现，阿托伐他汀相对于普通治疗可以更显著降低血UA，每降低血尿酸1mg（59.5umol/l）心血管事件危险降低24%但LIFE和GREACE研究都不是专门评价降低血UA水平对心血管疾病预后影响的研究1.降尿酸治疗与心血管事件n入选169冠状动脉旁路移植术患者，探讨术前接受降尿酸药物治疗对手术预后的影响n结果显示:与未应用降尿酸药物比较，降尿酸药物组术后心脏功能改善、死亡率降低，但非致命性并发症增加1.降尿酸治疗与心血管事件nKanby等入选48例肾功能正常的HUA患者和21例尿酸正常者，HUA者给予降尿酸药物 3个月n结果显示：血压、血尿酸和肌酐清除率在应用降尿酸药物组明显改善2.降尿酸治疗与高血压n一项随机双盲安慰剂对照交叉研究，入选30例新诊断的1级高血压合并轻度HUA的青少年患者，交叉给予别嘌醇400mg/d和安慰剂4周n结果显示：别嘌醇治疗与安慰剂比较可明显降低血压（收缩压6.3mmHgVS0.8mmHg，舒张压4.6mmHg VS 0.3mmHg），接受别嘌醇治疗的患者2/3血压恢复正常。

2.降尿酸治疗与高血压n一项入选60例中青年初发原发性高血压1级合并高尿酸血症患者，治疗4周，与未使用别嘌醇比较，别嘌醇组（600mg/d）血压降至正常的比例更大（62.1% VS 6.7%）2.降尿酸治疗与高血压n一项随机对照研究共入选80例心力衰竭伴高尿酸血症患者，对照组40例给予标准抗心力衰竭治疗，另外40例在对照组基础上加用别嘌醇300mg/d，结果显示别嘌醇组在NYHA分级、左心室射血分数、左心室舒张末期内径、6min步行时间改善情况均优于对照组3.降尿酸治疗与心力衰竭nGeorge等回顾分析25090例心力衰竭合并高尿酸血症患者，发现痛风患者应用别嘌醇治疗30天以上，可使心力衰竭风险降低31%，全因死亡风险降低26%3.降尿酸治疗与心力衰竭nL.Wei、Struther等研究发现与服用低剂量（300mg/d以下）相比，服用高剂量（300mg/d以上）别嘌醇患者因心力衰竭死亡风险更低n推测在降尿酸治疗达标的基础上，别嘌醇治疗可能使心力衰竭患者获益3.降尿酸治疗与心力衰竭目前两项小规模研究显示肾功能不全合并高尿酸血症，通过降尿酸治疗，可改善患者肾功能恶化程度或减缓恶化速度有待进行大规模随机对照研究证实。

4.降尿酸治疗对肾功能的影响uHUA的流行病学u与HUA相关的危险因素u无症状HUA的诊断uHUA与心血管危险因素和心血管疾病的关系u无症状HUA药物治疗相关临床研究u无症状高尿酸血症的治疗建议主要内容n注重患者教育，适当调整生活方式和饮食结构是HUA治疗的基础n积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 nHUA患者慎用使血尿酸升高的药物 n降低血尿酸的药物n如发作痛风，应给予抗炎镇痛药物治疗但不需要停用原用降尿酸药物无症状高尿酸血症的治疗建议（1）限制高嘌呤饮食n1）红肉类（猪肉、牛肉、羊肉）、动物内脏（尤其是脑、肝、肾） 、沙丁鱼、凤尾鱼、金枪鱼、龙虾、贝壳类海物、含糖软饮料、浓 肉汤含嘌呤高，宜控制食用； n2）深海鱼、虾、海参、豆类含有一定量了、嘌呤，宜适量饮用；n3）各种谷物、高纤维蔬菜、低糖富含维生素C的水果、低脂牛奶、 低脂酸奶、鸡蛋等含嘌呤最少，应多进食；n4）豆腐虽为高蛋白食物，在制作过程中流失多数嘌呤，故食用豆腐 不会显著增加血尿酸；n5）茶对血尿酸水平无影响，每日4杯以上咖啡与血尿酸水平低相关 1.注重患者教育，适当调整生活方式 和饮食结构是HUA治疗的基础1.注重患者教育，适当调整生活方式 和饮食结构是HUA治疗的基础（2）加强运动，控制体重；（3）严格戒饮各种白酒和啤酒，尤其是啤酒，每天适量的葡萄酒对尿酸有轻度降低作用；（4）多饮水，碱化尿液，保持每日尿量在2000ml以上1.注重患者教育，适当调整生活方式 和饮食结构是HUA治疗的基础2.积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 n06年欧洲抗风湿病联盟关于痛风治疗的12项建议中指出：积极控制与HUA相关的心血管危险因素如高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟，应作为HUA治疗的重要组成部分。

Annals of the Rheumatic Diseases 2006;65:1301-1311 3.避免应用使血尿酸升高的药物 n如噻嗪类利尿剂、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等n对于需长期服用肠溶阿司匹林且合并HUA的患者，可选用促进尿酸排泄的药物或碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上，以利尿酸排泄 4.降低血尿酸的药物 1）抑制血尿酸合成——黄嘌呤氧化酶抑制剂：代表药物别嘌醇广 泛应用于原发性和继发性高尿酸血症，尤其是尿酸产生过多型或 不宜使用尿酸排泄药者n成人初始剂量一次50mg，一日1～2次每周可递增50～100mg， 至一日200～300mg，分2～3次服，一日最大量不得大于600mgn服用期间定期查肝功能、血常规，如有变化应立即停药n大约2%的患者对别嘌呤醇过敏轻度过敏者（如皮疹）可以采用 脱敏治疗，重度过敏者（迟发性血管炎，剥脱性皮炎）禁用n严重肝肾功能不全和明显血细胞低下者禁用 4.降低血尿酸的药物 2）增加尿酸排泄的药物：抑制肾脏对尿酸的主动再。