医院个人委托书范本（标准版）.doc

医院个人委托书范本【本文档格式word版——可参考可修改编辑】甲 方：**单位或个人乙 方：**单位或个人签订日期：**年**月**日签订地点：**省**市**地 医院个人委托书范本医院个人委托书范本(一)兹因患者因______重病路途遥远出国，确实无法亲自____________，特委托:______代为向贵院申办，申办资料项目范围为：__________________，以供__________________之用此致医院户籍地：__________________代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担受委托人：____________身份证号：__________________户籍地：________________________：________________________________年______月______日医院个人委托书范本(二)患者姓名：______;性别：______;年龄：______;病历号：_____委托人(患者本人)：____________性别：______年龄：________有效证件号码：_______________住址：______受托人：_____________________性别：______年龄：_________联系：___________________有效证件号码：_______________住址：_____________________与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于______年______月______日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要____________，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担患者签名：_________(手印)______年______月______日受托人签名：_______(手印)______年______月______日医院个人委托书范本(三)兹患者______因__________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托______代为向贵院申办此致医院受托人：____________身份证号：______________________：___________________________委托人：_________________________身份证号：______________________：_________________________________年______月______日医院个人委托书范本(四)姓名：______性别：______年龄：______住院号：______委托人(患者本人)：______性别：______年龄：________有效证件号码：____________________住址：_____________________________被委托人：______性别：______年龄：_____联系：___________________________有效证件号码：______________________住址：_______________________________与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他本人于______年______月______日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担患者签名：______(或手印)______年______月______日______时______分受托人签名：______(或手印)______年______月______日______时______分医师签名：________谈话地点：______年______月______日______时______分医院个人委托书范本(五)委托人(患者本人)：______性别：______年龄:_____有效证件号码：_________住址：_________________受托人：______性别：______年龄：______联系：________________有效证件号码：____________住址：______________与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于______年______月______日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担患者签名：______(手印)______年______月______日受托人签名：______(手印)______年______月______日委托书?|?委托书范本如需要——请下载第5页，共5页。