高乳酸血症96874PPT课件.ppt

1,,,林竹 2017-8-24,.,2,,,,,男性，27岁 主因“间断发热2周，咳痰、胸闷1周” 入院日期 2017/8/8 13:28 入ICU日期 2017/8/8 22:10 既往史：体健 生活史：吸烟9年，20支/天； 饮酒9年，啤酒10瓶/天,.,3,,,现病史： 2周前“上感”症状，体温37.5，间断口服“感冒药” 1周前出现咳嗽、咳黄粘痰，就诊于“武清中医院” 血常规：WBC 11.97*109，N 68%，CRP 6.9 血生化：ALT 364U/L，AST 424U/L，白蛋白 39.7g/l，TBIL 46.2umol/L，DBIL 27.3umol/L，Cr 103umol/L，尿酸 792umol/L 胸部CT“肺炎” 莫西沙星抗感染，对症止咳化痰 8.8患者喘憋加重伴有颜面肿胀转至我院感染科,.,4,,,入院诊断： 1.肺炎 2.右侧胸腔积液 3.肺结核？ 4.肝损害 5.高胆红素血症 6.肾功能不全,.,5,,,8-8 (d1) 16:41化验回报：ALT 342U/L，AST 201U/L，白蛋白 40.8g/l，TBIL 33.8umol/L，DBIL 21umol/L，Cr 95umol/L，CK 363U/L， CKMB 12.5ng/ml，TnI 0.54。

BNP 1990pg/ml 16:55胸闷、憋气加重D-dimer 1171血气PH 7.43,PO2 89mHg,PCO2 16.9mmHg SO2 95.9%,HCO3- 11mmol/l,BE -10.5mmol/L，钠 130mmol/l，钾 4.2mmol/l 氯 97mmol/lFiO2 21%） 怡万之抗感染，辅酶A、左卡尼丁营养心肌，美能保肝 20:20突发后颈部疼痛，乐松对症缓解不明显 21:01喘憋加重 SO2 85%,.,6,,,血气分析 PH 7.43,PO2 89mHg,PCO2 16.9mmHg SO2 95.9%,HCO3- 11mmol/l,BE -10.5mmol/L，钠 130mmol/l，钾 4.2mmol/l 氯 97mmol/l7,,,血气分析六步法 第一步：结果血气结果是否正确 第二步：判断是否存在酸碱失衡 第三步：确定原发呼吸还是代谢 第四步：利用公式明确是否失代偿 第五步：计算阴离子间隙（代谢性酸中毒） 第六步：评价阴离子间隙升高与HCO3-降低的关系,.,8,,,第一步：结果血气结果是否正确 根据 Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性： H+=24x(PaCO2)/HCO3-,.,9,,,第二步：判断是否存在酸碱失衡 pH 7.45 碱血症 通常这就是原发异常 ps.即使pH值在正常范围也可能存在酸中毒或碱中毒; 需要核对PaCO2、HCO3-和阴离子间隙。

10,,,第三步：确定原发呼吸还是代谢 pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系： 在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反 在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同,.,11,,,第四步：利用公式明确是否失代偿,.,12,,,第五步： 计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒） AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=122 对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值降低 ps.每下降10g/L，阴离子间隙“正常值”下降约2.5mEq/L （例如血浆白蛋白下降20g/L患者AG约为7mEq/L）,.,13,,,第六步：如果阴离子间隙升高， 评价阴离子间隙升高与HCO3-降低的关系 判断是否存在混合酸碱失衡 潜在HCO3-定义：高AG代酸（继发性HCO3-降低）掩盖 HCO3-升高， 潜在HCO3- = 实测HCO3- + AG，即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-,.,14,,H+=24x(PaCO2)/HCO3-,血气分析 PH 7.43,PO2 89mHg,PCO2 16.9mmHg SO2 95.9%,HCO3- 11mmol/l,BE -10.5mmol/L，钠 130mmol/l，钾 4.2mmol/l 氯 97mmol/l。

H+=24x(PaCO2)/HCO3-=37 AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=22 高AG代酸,,.,15,,.,16,,,8-8 (d1) 22：10转入ICU昏迷，叹息氧呼吸，血氧饱和度测不出，紧急气管插管，机械通气查体无明显阳性体征 血气分析 PH 15mmol/l SO2 、HCO3- 、BE 均测不出FiO2 100%）17,,.,18,,.,19,,.,20,,.,21,,.,22,,.,23,,.,24,,.,25,,.,26,,.,27,,.,28,,.,29,,.,30,,.,31,,组织低灌注： 血管张力或通透性异常 左心衰 心输出量减低 动脉氧含量不足： 窒息 缺氧（Pa<35） CO中毒 致死性贫血,脓毒症 肝衰 肾衰 糖尿病 肿瘤 疟疾 霍乱,维生素缺乏 对乙酰氨基酚 乙醇、甲醇 可卡因 水杨酸盐 异烟肼 儿茶酚胺 乙二醇 罂粟碱 氰化物 肠外营养 硝普钠 乳果糖 茶碱健身 癫痫大发作 D乳酸酸中毒,.,32,,,,高乳酸血症病因及病理生理机制,.,33,,,,高乳酸血症病因及病理生理机制,.,34,,,,Warburg效应,.,35,,,D-乳酸酸中毒,为一种不常见的类型。

在接受空肠、回肠旁路或小肠切除术的病人结肠内细菌分解碳水化合物产生D-Lac，后者被吸收入血液，因为乳酸脱氢酶只作用于L-Lac，对于D-Lac无效，故导致D-Lac在体内蓄积而中毒36,,Weil & Afifi Circulation 41:989-95, 1970,Serum Lactate Predicts ICU Mortality,.,37,,,.,38,,,如何降低乳酸？,输注碳酸氢钠？亚甲蓝？,.,39,,.,40,,,,CVP 20+,容量overload 右心功能不全 胸腔内压力 腹腔内压力,.,41,,,检 查,8.9（d2）CT,.,42,,,CVP 25 GEDI 442 CI 3.21 SVRI 894 ELWI 11 PVPI 4.1,PiCCO,全心衰？原因？,.,43,,,处理及预后 病因的寻找（PCTA、主动脉CTA、冠脉CTA），培养 抗感染（细菌、真菌、病毒），CRRT，改善血流动力学,,,,根据GEDI补液，强心，收缩血管，糖皮质激素,非常惋惜，令人遗憾！！,.,44,,,,死亡原因,,肺外表现重，多器官功能衰竭,特殊病原体感染,,急性心肌炎,始终高CVP，低CO。

心肌酶？,,其他,,未知因素？,,基础因素,长期大量饮酒、吸烟肝肾功能？长期高乳酸？,.,45,,,高乳酸血症、乳酸酸中毒原因的追寻及处理,.,46,,,谢 谢 聆 听！,/10/29,.,47,。