中医门诊病历书写规范（可编辑）.docx

中医门诊病历书写规范第一篇：中医门诊病历书写规范 中医门诊病历书写规范 姓名： 性别： 年龄： 科别： ＿年＿月＿日 （一般信息按门诊通用病历要求填写） 主诉：病人最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间 病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况，诊治经过 既往史：必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等 体格检查：（包括望、闻、切诊内容） 与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等 舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络） 脉象（两周岁以下小儿需察食指络脉） 实验室检查及特殊检查结果 辨证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分 析病位、病因、证候属性、病机转化 诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断可写疑似诊断，但 门诊三次，仍未确诊者，应请上级医师会诊，协助诊断 治法：根据辨证写出指导用药的理法 中医治疗： 1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟方名 或标示“自拟方”字样 药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量 “g”可写“克”。

药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意 事项等 2、中成药 3、非药物疗法 医嘱：进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议 等 医师签名（盖章）：×××初诊记录 中医门诊复诊病历规范 复诊日期： 主观症状的变化情况描述： 客观体征的变化情况记录：包含望、闻、切诊内容 检查结果：必要的检查结果，没有可不填 辩证分析：对病情变化的简要病机分析： 诊断或更正诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断 治法：根据辨证写出指导用药的理法 中医治疗： 1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟 方名或标示“自拟方”字样 药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写 剂量“g”可写“克”药方下面写剂数、用法、用量频次、 特殊注意事项等 2、中成药 3、非药物疗法 医嘱： 医师签名（盖章）：×××复诊记录 范例 姓名：刘×× 性别：女 年龄：29岁 科别：内科 时间：1994年2月5日（初诊） 主诉：尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天。

病史：患者诉4天前外出旅游回来，即出现尿频、尿急、尿痛，伴少腹胀、腰痛，公司医务室给予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳，遂来我院门诊就诊，现症见尿频、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹胀，下肢乏力，口干多饮，纳差，大便稀无畏寒、发热等症 望、闻、切诊：神志清楚，精神不振，面色红语言清晰，呼吸均匀舌体大小适中，活动灵活，舌质红，舌苔薄黄而腻，舌底脉络未见迂曲，脉滑数 既往史：既往体健，否认药物食物过敏史 体格检查：T36.5°C，BP16/10kPa，心肺未见异常双肾区有叩击痛及压痛，双下肢无水肿 实验室检查： 血常规：Hb113g/L WBC10.5×109/L N0.80 L0.20 尿常规：GLU+ PRO+ WBC 0～5个/HP RBC 0～4个/HP 辨证分析：患者系外出旅游后，出现尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天，双肾区有叩击痛及压痛，双下肢无水肿，舌质红，舌苔薄黄而腻，脉滑数归纳四诊所得，本病当属湿热下注之淋证病位在肾及膀胱，病性属实总因湿热邪毒侵入膀胱，蕴结下焦，致膀胱气化不利，乃成此证 诊断：中医诊断：淋证（湿热下注） 西医诊断：急性肾盂肾炎 治法：清热利湿通淋 方：八正散加减： 药：木通10g 车前仁20g（包煎）扁蓄10g 滑石20g（包煎） 栀子10g 瞿麦10g 茯苓10g 黄柏10g 凤尾草30g 甘草5g 4剂， 头煎加水400ml，水煎20分钟，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，两煎混合，日一剂，分二次口服。

医嘱： 1.避风寒，慎起居，饮食宜清淡 2.按时服药，忌房事 3.四天后复诊 4.不适随诊 第二篇：门诊病历书写规范 门诊病历书写规范 1.门诊、急诊、住院病人一律建立门诊病历，由门诊病案室保管 2、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写 3、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改 4、医师签字要签全名 5、初诊病历书写要求： ⑴认真逐项填写表格式病历首页，不可漏项； ⑵有就诊日期； ⑶有患者主诉、病史、查体； ⑷有检查、初步诊断、处置； ⑸有医师签名 6、复诊病历书写要求： ⑴有就诊日期； ⑵有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果； ⑶有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查； ⑷有处置、复诊时间； ⑸有医师签名 7、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称 8、有创检查、使用化疗药物（结核、肿瘤），均应让病人签属相关的知情同意书附在病历内，医生在病历中有相应的记录。

9、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量 10、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录 11、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断 第三篇：中医病历书写基本规范 病历书写基本规范测试题 答案 一、单选题： 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ D ） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后 2、病程记录书写下列哪项不正确（ D ） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 3、病历书写不正确的是（ D ） A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是（ A ） A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ B ） A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（ D ） A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ） A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 8、术后首次病程记录完成时限为（ D ） A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 9、问诊正确的是（ D ） A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ A ） A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ A ） A.科主任 B.经管主治医师 C. 副主任医师 D.主任医师 12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ B ） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ D ） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ B ）小时内完成 A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 16、病情稳定的慢性病患者至少（ A ）天记录一次病程 A.3天 B.1天 C2天 .D.4天 17、患者住院时间较长，应有经治医师（ A ）作为病情及诊疗情况总结。

A. 每月 B. 两月一次 C. 由上级医师决定时间长短 D. 病情稳定可不做阶段小结 18、首次病程记录的时间要精确到（ B ） A.小时 B.分钟 C.秒钟 D. 不必记录时刻 19、有创诊疗操作记录应在操作完成（ D ）后书写 A. 1小时 B. 2小时 C.3小时 D. 即刻 20、科间会诊一般应在（ B ）小时内完成 A.24 B.48 C.72 D.10分钟 1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录由 医师书写D ） A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可 2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少 天记录一次病程记录 C） A、1 B、2 C、3 D、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院 小时内完成 B ） A、24 B、48 C、36 D、72 4、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 小时内据实补记，并加以注明 B ） A、5 B、6 C、7 D、8 5、新的《病历书写基本规范》自2022年 月 日起施行 C ） A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日 6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

A ） A、1 B、2 C、3 D、4 7、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间完成（ A ） A、24 B、48 C、36 D、72 8、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（ A）签署知情同意书 A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授权的人员 D、医疗机构负责人 9、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，记录内容不包括（ B ） A、病情变化 B、辅助检查结果 C、诊疗措施 D、患者去向 10、病程记录内容不包括（ B ） A、患者病情变化情况 B、 医嘱更改不须理由C、上级医师查房意见 D所采取的诊疗措施及效 11、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成内容不包括（ B ） A、查房医师姓名 B、技术。