中医内科学——痹病(已完成).pps

痹 病,,,掌握内容： 1、痹病概念 2、痹病的证型、治则及治疗代表方,教学要求,概述：定义 分类 源流 证候特征 西医范围,病因病机,预后与预防调摄,辨证论治,诊断与鉴别诊断,病案分析,1 . 概述,（1）定义： ①痹病（广义）——机体正气不足,卫外不固, 邪气（风湿寒热）乘虚而入，引起相关系统以痹阻不通为主要临床症状的相关疾病的总称痹——闭，闭阻不通，不通则痛（痹病常以痛为主要临床表现）② 痹病（狭义：肢体痹病）——正气不足,卫外不固,肢体经络为风寒湿热之邪所闭塞，导致气血不通，经脉闭阻—— 引起肌肉、关节、筋骨发生疼痛、酸楚、麻木、重着、灼热、屈伸不利，甚或关节肿大变形为主要临床表现的病证 (感觉、功能、外形改变）,①广义： 食痹，喉痹，血痹，胸痹，肠痹，十二月痹 五体痹：皮、肌、脉、筋、骨痹 五脏痹：心、肝、肺、脾、肾痹 ②狭义：五因痹：风、寒、湿、热、尪痹 （行、痛、着、热、尪痹）,（2） 痹病分类,（3）痹病证型及证侯特征,共同症状：肢体关节疼痛 ①行痹----游走不定，恶风寒 ②痛痹----疼痛剧烈，部位固定，遇寒加重，得热则缓 ③着痹----疼痛重着，手足沉重，肌肤麻木 ④热痹----疼痛灼热，焮红，肿胀剧烈，筋脉拘急 （红肿热痛） ⑤尪痹----关节剧痛，肿大，僵硬变形，屈伸受限,①病名 最早见于《内经》 《内经．痹论》按时间、部位分五痹：骨、筋、脉、肌、皮痹 （肾肝心脾肺） 据风寒湿三气偏盛分：痛痹、行痹、着痹 《金匮．中风历节病脉证并治》“历节”属本病范围，其中历节病的特点是遍历关节疼痛 朱丹溪《格致余沦》又称“痛风”； 王肯堂《证治准绳》对膝关节肿大者称为“鹤膝风”，手指关节肿大者称为“鼓槌风”；,（4） 历史沿革,历史沿革,②病因： 《内经．痹论》“风寒湿三气杂至，合而为痹”。

《金匮》“汗出入水中，热为湿郁，及血虚风扰，风血相搏” ③病情演变：“五脏皆有所合，病久而不去者内舍于其合也”(所合及所主) ④预后：“其入脏者死，其留连筋骨间者疼久，其留皮肤间者易已”⑤治疗： 《金匮要略》详于治疗： “病历节不可屈伸疼痛乌头汤主之”； “诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者，桂枝芍药知母汤主之” 《千金要方》：独活寄生汤； 朱丹溪: 分上下肢选药 《景岳全书》“是以治痹之法，最宜峻补真阴，使血气流行，则寒邪随去，若过用风寒湿痰滞等药，而再伤真阴，必反增其病也”历史沿革,《医宗必读.痹》：祛风散寒除湿兼顾而主次不同，兼以补血（行痹）、补火（痛痹）、补脾（着痹） 《症因脉治》：对热痹有较详细论述，且治疗多样热在经络者，四味舒筋汤；热已深入者，潜行散气分热者，苍柏二妙丸；热在血分者，虎潜丸” 叶天士对痹久不愈，邪入于络，用活血化瘀法治疗，并重用虫类药剔络搜风，对临床均有较大指导意义历史沿革,现代医学所述的风湿性关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、痛风、坐骨神经痛、肌纤维织炎等 系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎在某些阶段以关节肿痛为主时，可按痹病辩证论治。

5） 痹病的范围,2. 病因病机,风 风胜----行痹 气候变化 乘虚 气血 寒 入内 不通 寒胜----痛痹 居处潮湿 痹阻 湿 留注 经脉 筋脉 湿胜----着痹 酒后当风 经络 失养 （蕴积化热） 热 关节 热胜----热痹,（1） 外邪入侵：,,,,,,,素体阳盛，感邪化热 风寒湿邪郁而化热,,津血运行不畅 痰瘀阻络 反复发作 尪痹 日久不愈 耗气血，损肝肾 气血不足，肝肾亏损 （正虚邪实） 内舍脏腑 脏腑痹如心痹,,（2）痰瘀痹阻经络,（3）药物所伤：（属误治范畴） 祛风散寒除湿 →耗伤津血 加重筋脉失养 过服 ↘阴虚化热 苦寒清热→伤脾 →湿聚成痰，血滞成瘀，痰瘀互结,,,,,,,,,,,病理,病机,病因,病性,,,,,,正气不足+风寒湿热入侵。

脉络阻滞， 气血不通风、寒、湿、热之邪， 瘀血痰浊初期邪实为主，后期虚实夹杂病因病机,病位：筋脉、关节、肌肉 涉及脏腑：心、脾、肝、肾 病势及转归： 初期:邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节——实证 病久:耗伤气血，损及肝肾——虚实夹杂 久治不愈——痰瘀阻络——尫痹 内舍脏腑——脏腑痹,3. 痹病诊断,（1）诊断要点： ①主症：肢体关节肌肉疼痛 ②伴发症：麻木、酸楚、重着、肿胀、发热、活动障碍、变形 ③发病原因：发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关 ④辅助检查：,4鉴别诊断,5. 辨证论治,（1）辩证要点 ① 辨邪胜：风寒湿痹中分行痹、痛痹、着痹 行痹——痹痛游走不定——属风邪盛； 痛痹——痛势较甚，痛有定处，遇寒加重—— 属寒邪盛； 着痹——关节酸痛、重着、漫肿——属湿邪盛 热痹——关节肿胀，肌肤锨红，灼热疼痛——属热邪盛②辨虚实：早期多实，后期虚实夹杂 实证：风寒湿热；痰浊淤血——新病、发病急、痛剧，脉实有力 虚证：气血不足，肝肾亏损——久病、病程长、痛绵绵，脉虚无力 ③辨痰瘀 痰——关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节； 瘀——关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀 斑等。

2）治疗原则 祛邪活络,缓急止痛 祛风：防风、细辛、羌活、桂枝、桑枝 祛 散寒：细辛、桂枝、秦艽、川乌、草乌 邪 除湿：羌活、独活、苍术、苡仁、萆薢、黄柏 基 清热：石膏、知母、黄柏、寒水石、羚羊角 本 法 通 活血通络：当归、川芎、鸡血藤、络石藤、松节、地龙 则 痹 化瘀：乳香、没药、红花、丹参、穿山甲 补 养气血：黄芪、党参、白术、人参、当归、鸡血藤、熟地 益 补肝肾：首乌、枸杞、杜仲、川断、巴戟、肉丛蓉、寄生,,,,,上肢：桑枝、桂枝、羌活、姜黄、威灵仙 下肢：独活、牛膝、防己、萆薢、木通 引经 腰背：狗脊、杜仲、桑寄生 颈项：葛根、白芷 动物虫类药：龟板、鹿角胶、虎骨（狗骨） 全蝎、蜈蚣、乌稍蛇、白花蛇、 地鳖虫 毒性药：马钱子、雷公藤、青风藤、川草乌、八 角枫、南蛇藤,,,配伍特点,,痹证在膝：两膝关节肿胀，或有积液者，可用土茯苓、车前子、薏苡仁、猫爪草以清热利湿，消肿止痛； 痹证四肢小关节：疼痛、肿胀、灼热者，可选用土贝母、猫眼草、蜂房、威灵仙以解毒散结，消肿止痛3） 分证论治,①行痹： ●主症： 肢体、关节疼痛，游走不定 ● 次症： 或恶风或恶寒发热表证，发病初期肢节亦可 红肿屈伸不利。

舌脉：苔薄白或腻，脉浮弦、紧治法：祛风通络，散寒除湿 方药：防风汤加减： 防风、秦艽、麻黄、肉桂 ——祛风散寒 当归、葛根—— 活血通络，解肌止痛 茯苓 ——健脾渗湿 生姜、大枣、甘草——和中调营 黄芩——反佐 随症加减,,上肢：桑枝、桂枝、羌活、姜黄、威灵仙 下肢：独活、牛膝、防己、萆薢、木通 腰背：狗脊、杜仲、桑寄生 颈项：葛根、白芷 关节肿大，苔黄，邪化热象——桂枝芍药知母汤,②痛痹 ●主症： 肢体关节疼痛剧烈，固定不移遇寒痛 甚，得热痛缓 ●次症： 局部皮肤不红，触之不热，关节僵硬，屈伸不利 舌脉：舌淡红，苔白薄腻，脉弦紧或沉迟而紧治法：温经散寒，祛风除湿 方药：乌头汤加减： 制川乌、生麻黄 ——温经散寒 黄芪 ——益气固表 白芍、甘草——酸甘化阴，缓急止痛 随症加减：略,乌麻芍甘芪,③着痹： ●主症： 肢体关节酸痛，重着 ●次症： 肌肤麻木，痛有定处，手足沉重，活动不 便，关节肿胀, 皮色正常 ●苔白腻，脉濡滑，或濡缓治法：除湿通络，祛风散寒 方药：薏苡仁汤加减 苡仁、苍术、茯苓——健脾利湿 羌活、独活、防风——祛风除湿 川乌、麻黄、桂枝 ——温经散寒 当归、川芎——活血通络 生姜、甘草 ——温中健脾 风寒湿偏胜不显——蠲痹汤 随症加减：,蠲痹汤中乳木香, 羌独芎艽桂心当, 风藤炙草桑枝入, 风寒湿痹法亦良.,,加减：若关节肿胀甚者——加萆薢、木通以利水通络； 若肌肤麻木不仁——加海桐皮、豨茜草以祛风通络； 若小便不利，浮肿——加茯苓、泽泻、车前子以利水祛湿； 若痰湿盛者——加半夏、南星。

④热痹： ●主症： 肢体关节红肿，疼痛剧烈，焮红灼热 ●次症： 痛不可触，不能屈伸，得冷稍舒，多伴发热、口渴、烦躁、喜冷恶热可有皮下结节或红斑 舌红、苔黄腻、脉滑数,治法：清热通络，疏风除湿 方药：白虎桂枝汤加味 白虎汤——清热除烦，养胃生津 桂枝—— 疏风通络 黄柏、苍术、牛膝、忍冬藤——清热利湿通络 亦可合宣痹汤 随症加减：,,加减：若皮肤有红斑者——加丹皮、赤芍、生地、紫草以清热凉血，活血化瘀； 若发热、恶风、咽痛者——加荆芥、薄荷、牛蒡子、桔梗疏风清热，解毒利咽； 若热盛伤阴，症见口渴心烦者——加元参、麦冬、生地以清热滋阴生津 如热毒炽盛，化火伤津，深入骨节，而见关节红肿，触之灼热，疼痛剧烈如刀割，筋脉拘急抽挛，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数，宜清热解毒，凉血止痛，可选用五味消毒饮合犀黄丸⑤尪痹 ●主症： 病程长，关节肿大，僵硬变形 ●次症： 疼痛时轻时重，筋脉拘紧，曲伸不利，脊柱 僵硬，脊以代头，尻以代踵，可伴头晕气短，纳差 乏力，肌肉痿缩，腰膝酸软，形瘦肢冷，面色晦暗 ●舌暗红，有瘀点，脉细涩治法：补肾散寒，涤痰化瘀，祛风通络 方药：独活寄生汤加减 桑寄生、杜仲、牛膝、熟地——补益肝肾 川芎、当归、茯苓、白芍、党参——补益气血 独活、防风、秦艽、细辛、肉桂——祛风除湿， 散寒止痛。

加减 痰瘀交阻——加桃仁、红花、土鳖虫、穿山甲 威灵仙地龙；白芥子、胆南星——活血化痰通络 搜风通络——加全蝎、白花蛇、乌梢蛇、蜈蚣 寒甚——加附子、川乌 内舍于心——炙甘草汤,心痹（气血亏虚证） 主症：痹症日久，气血亏虚，心气痹阻，脉 道不通，脉结代，心动悸 次症：肢体疲乏无力，面色少华，胸闷气短 治法：益气养心，温阳复脉 方药：炙甘草汤加减临证备要,祛风散寒止痛：常用药物如羌活、独活、白芷、威灵仙、秦艽、细辛、川椒、桂枝等祛风药物能发汗祛湿，多为辛温香燥之品，易伤阴耗血，用药当中病即止，阴血不足者当慎用或禁用 清热消肿止痛：常用药物如金银花、连翘、黄柏、丹皮、土茯苓、薏苡仁、泽泻、萆薢、木防己等此类药物多苦寒，有伤阳败胃之弊，脾胃虚寒者当慎用 活血化瘀止痛：常用药物如丹参、红花、赤芍、三七、川芎、三棱、莪术、桃仁、水蛭等此类药物易耗血动血，有出血倾向者当慎用补虚止痛：常用药物如鸡血藤、当归、熟地、芍药、甘草等此类药物多属甘味滋补之品，有腻滞脾胃，妨碍脾胃运化之弊，脾虚便溏者，宜配合健脾助运药物 搜风止痛法：常用药物如全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭、穿山甲、白花蛇、乌梢蛇、露蜂房等这些药物多偏辛温，作用较猛，也有的有一定毒性，故用量不可太大，不宜久服，中病即止。

其中全蝎、蜈蚣二味可焙干研末吞服，既可减少药物用量，又能提高临床疗效在痹证的治疗中，风寒湿痹疼痛剧烈者，常用附子、川乌、草乌等祛风除湿，温经止痛的药物此类药物生用毒性大，一般需经炮制，内服常用量为5～12克，用量宜从小剂量开始递增，适量为度，不可久服应用时可文火久煎，或与甘草同煎，有缓解毒性作用服药后出现唇舌发麻、头晕、心悸、恶心、脉迟等中毒反应，即应停服，并用绿豆甘草汤频饮，无效或危重者，按药物中毒急救处理雷公藤苦寒，有大毒，有祛风除湿，舒筋活血功效近年用于类。