重庆中药产业技术创新战略联盟成员申请表(科研机构.doc

附件一重庆中药产业技术创新战略联盟成员申请表（科研机构、高校）单位名称详细地址邮政编码法人代表 或负责人单位网址联系人电子邮箱单位性质□科研院所 □高等院校 □其它（请注明） 职工人数其中：具有 高级职称人 数院士（不含兼职）数：博士导师数量：□国家级重点学科 级别： 名称：□重点实验室（○国家级 ○省级） 名称：□工程(技术)研究中心（○国家级 ○省级） 名称： □博士点 数量： 方向：□博士后工作站 数量： 方向： 科研创新、 人才培养 与应用平 台情况(可 多选)□其他科研机构（请注明）：中医药相 关的优势 领域(可多 选)○种植 ○中药资源 ○药理 ○成药生产 ○中药鉴定 ○养殖 ○安全性评价 ○炮制 ○中药分析 ○临床 ○中药饮片 ○药剂 ○销售 ○提取、分离、纯化 ○前沿及共性技术 ○其他： 技术与成果名称预期用途主要完成人 可合作转 化的中医 药技术与 成果（可 附页介绍）能够为本 联盟提供 的支撑条 件申 请 单 位 意 见负责人签章： （公章）年 月 日联 盟 理 事 会 意 见审批人：年 月 日附件二重庆中药产业技术创新战略联盟成员申请表（企业）单位名称详细地址邮政编码法人代表单位网址联系人电子邮箱单位性质□国有企业 □集体企业 □股份有限 □有限责任 □中外合作 □港澳台合资 □港澳台合作 □其它（请注明） 注册资金 (万元)职工人数其中: 科技人员资产总值 (万元)资产负债率上年度销售 收入(万元)上年度科研投 入(万元)科研投入占销 售收入比例出口创汇 （万美元）是否建立科研 创新平台（可 多选）○国家级 ○省级 ○地市级 ○企业级 ○重点实验室 ○工程技术研究中心 ○企业技术中心 ○其他科研机构 创新平台名称是否高新 技术企业 □是 □否 认定 时间已获专利数量 其中:发明 项,实用新型 项,外观 项,软件著作权 项中医药相关的 优势领域(可 多选)○种植 ○中药资源 ○药理 ○成药生产 ○中药鉴定 ○养殖 ○安全性评价 ○炮制 ○中药分析 ○临床 ○中药饮片 ○药剂 ○销售 ○提取、分离、纯化 ○前沿及共性技术 ○其他： 参与起草制订 标准情况(可 多选)○国际标准○国家标准 ○行业标准起草标准名 称优势领域/重点产品市场占有率国内市场占有率排名1国内: 国际:2国内: 国际:3国内: 国际:主 导 产 品 概 况4国内: 国际:申请 单位 意见负责人： (公章)年 月 日联盟 理事 会审 批意 见负责人: 年 月 日附件三重庆中药产业技术创新战略联盟专家申请表姓名单位职称职务地址邮编电子邮箱单位负责人单位性质□科研院所 □高等院校 □其它（请注明） 技术领域 (可多选)○种植 ○中药资源 ○药理 ○成药生产 ○中药鉴定 ○养殖 ○安全性评价 ○院内制剂 ○炮制 ○中药分析 ○临床 ○中药饮片 ○药剂 ○销售 ○提取、分离、纯化 ○前沿及共性技术 ○其他： 从事中药相 关研究情况姓名性别年龄职务/职称主要技术领域创新团队主 要成员情况技术或成果名称预期用途可合作转化 的中医药技 术与成果 （可附页介 绍）能够为本联 盟提供的服 务申 请 人 单 位 意 见负责人签章： （公章）年 月 日联 盟 专 家 委 员 会 意审批人： 年 月 日见。