呼吸机参数调节.ppt

     呼吸机参数简介 盛京医院ICU 张金萍 一、呼吸机的潮气量 （VT:每一次呼吸的通气量）的设置 潮气量的设定是机械通气时首先要考虑的问题容量控制通气时，潮气量设置的目标是保证足够的通气，并使患者较为舒适 成人潮气量一般为5～15ml/kg，8～12ml/kg是最常用的范围通常60kg的人，VT为300-900ml，我们设为400-500ml  潮气量大小的设定应考虑以下因素：胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能和发生气压伤的危险性 气压伤（包括气胸、皮下气肿、纵膈气肿、呼吸机相关性肺损伤）等呼吸机相关的损伤是机械通气应用不当引起的，潮气量设置过程中，为防止发生气压伤，一般要求气道平台压力不超过35～40cmH2O 对于压力控制通气，潮气量的大小主要决定于预设的压力水平、病人的吸气力量及气道阻力一般情况下，潮气量水平亦不应高于8～12ml/kg  二、呼吸机机械通气频率（f）的设置     设定呼吸机的机械通气频率应考虑通气模式、潮气量的大小、死腔率、代谢率、动脉血二氧化碳分压目标水平和患者自主呼吸能力等因素。

对于成人，机械通气频率可设置到8～20次/分，通常12-15次/分对于急慢性限制性通气功能障碍患者，应设定较高的机械通气频率（20次/分或更高） 机械通气15～30分钟后，应根据动脉血氧分压、二氧化碳分压和pH值，进一部调整机械通气频率 另外，机械通气频率的设置不宜过快，以避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压一旦产生内源性呼气末正压，将影响肺通气/血流，增加患者呼吸功，并使气压伤的危险性增加  三、呼吸机吸呼比的设置    机械通气时，呼吸机吸呼比的设定应考虑机械通气对患者血流动力学的影响、氧合状态、自主呼吸水平等因素    1．存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步一般吸气需要0.8～1.2秒，吸呼比为1∶2～1∶1.5    2．对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变    3．吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂而且，呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环的干扰临床应用中需注意 四、分钟通气量(VE)的设置 分钟通气量(VE)：是指每分钟病人的总的通气量，等于潮气量VT×频率f，(VE= VT×f)。

比如潮气量VT（500ml）×频率f（12次/ 分），则分钟通气量(VE)(VE= VT×f)为6000ml也就是6L. 绝大多数高档呼吸机既可通过压力控制模式(或也可称为压力目标通气)又可通过容量控制模式(也称为容量目标通气)来提供分钟通气量目前尚无确凿的证据说明两者孰优孰劣，具体选用哪种方式可根据临床情况和使用者的熟悉程度决定 一般来说，当患者的肺顺应性和呼吸阻力变化迅速时，最好选用容量控制通气，而当人-机协调性不良为主要矛盾时可考虑选用压力控制通气　　 当采用容量控制通气时，根据呼吸机的配置不同，有两种方法设置和调节VE一种是分别调节VT和f(VE= VT×f)，大多数呼吸机通过此方式确定VE另一种方法是先设定VE和f，VT通过计算得出(VT=VE÷f)，临床常用的SIMENS900C型呼吸机就是采用此方法确定VE和 VT 对完全通气支持的患者来说，VE全部由呼吸机提供，无论是调节VT还是f都可导致VE的变化，进而影响PaCO2水平但对部分通气支持的患者来说，VE是由呼吸机和患者自主呼吸两部分来提供，即VE= VE(呼吸机)+ VE(自主呼吸)，其中由自主呼吸提供的VE受患者的呼吸中枢驱动影响很大，因而变化较大。

当采用部分通气支持时，医生应及时评估患者的总的分钟通气量需求，当总的VE需求增大，而未能及时调整呼吸机提供的VE，必然使患者自主呼吸增强，导致实际VE>设定的VE，如过超出报警限则出现呼吸机报警，对某些患者可引起呼吸功增加，产生呼吸肌疲劳 当选用压力控制通气时，通过设定呼吸驱动压力（Ps）来产生一定的VT，VT受驱动压力的水平、患者肺顺应性、气道阻力等因素影响一般认为在机械通气开始时，设定15cmH2O的压力水平较为安全，然后根据VT的大小上调或下调压力水平 VE的确定通常按理想公斤体重来估算，不同的疾病状态应区别对待，如COPD呼衰时为减少肺动态过度充气和内源性PEEP的程度，应尽量减少VE采用部分通气支持时f设置应低，而采用完全通气支持时，f设置应接近正常呼吸频率使用SIMV初期，f应接近患者的自主呼吸频率，以后逐渐降低呼吸机支持频率采用辅助-控制通气模式时，备用呼吸机通气频率应低于自主呼吸2-4次，以防止患者呼吸停止或呼吸减慢时造成低通气五、人机对抗的原因 人机对抗是机械通气临床治疗中常见的问题之一.因低氧而诱发自主呼吸增强致人机对抗者最多见人机对抗发生时患者有通气量进一步降低，患者因自主呼吸增强而呼吸做功明显增加，机体耗氧又增加，导致患者缺氧加重；并可因气道压升高而导致气压伤。

人机对抗发生后应及时处理，及时缓解上述恶性循环.临床上多见人工手动简易呼吸器跟随患者自主呼吸的节律，逐步达到抑制患者自主呼吸，并可在多数情况下缓解人机对抗，较为顽固的人机对抗应根据人机对抗发生的原因进行针对性处理 5.1人机对抗的判断人机对抗的判断  患者机械通气过程中出现烦躁不安，呼吸机发出高压或低压报警，气道压力标尺摆动不定，潮气量忽大忽小，呼吸频率骤升，需经针对性处理后才能得到缓解者 5.2 人机对抗的原因分析及护理对策人机对抗的原因分析及护理对策　　2.1 过度紧张过度紧张　　 神志清醒的患者使用呼吸机时可能会认识到病情的严重性，疑虑治疗中有无危险，停用呼吸机有无危险因此，对住院患者在使用呼吸机之前，医护人员应向他们讲解使用呼吸机的必要性，告诉患者医护人员将随时守护在床旁，当呼吸改善后即可拔管，鼓励患者与医护人员配合，战胜疾病对于躁动不安、不能充分合作的患者，应使用镇静药物：吗啡5～10mg或咪唑安定2～4mg静注，每6～8h 1次或持续微泵输入 2.2 通气不足通气不足　　  机械通气设置条件过低或漏气，患者动脉血氧分压较低，因缺氧而诱发自主呼吸增强。

应积极争取患者的配合，同时检查呼吸机管道连接是否紧密，气囊是否破裂或充气不足，并将呼吸机的设置条件调整到合理的水平 2.3 痰潴留痰潴留　　  使用呼吸机时，由于不能关闭喉门，致使咳嗽能力减弱，无法自行咳出分泌物因此必须加强护理，协助患者更换体位，及时换身、拍背、湿化气道，及时吸痰湿化量成人以5～10ml/h为宜，痰液黏稠者酌加，湿化后应及时吸痰吸痰前，向患者讲解吸痰会有不适及如何配合，让患者有心理准备；吸痰前后给高浓度的氧气和过度充气，鼓励患者咳嗽，以利深部分泌物去除 2.4 浅促呼吸浅促呼吸　　  自主呼吸频率快，有效潮气量很少，气道峰值压力过高，无法达到氧疗的目的，可使用肌松剂 2.5 气管导管位置不当气管导管位置不当　　 包括气管插管位置过深或过浅，气管切开导管脱出气管外诱发人机对抗，必须妥善固定，测量并记录门齿距气管插管末端的距离，对于躁动患者应适当约束其肢体，必要时用镇痛、镇静药 2.6 机械通气机械通气模式不适当模式不适当　　  根据患者目前自主呼吸的情况，选用适当的通气方式：间歇指令通气（SIMV）SIMV＋压气支持通气（PSV），持续正压通气（CPAP）不易发生人机对抗，而间歇正压通气（IPPV）容易发生。

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