仲景经方泻心汤辨证治疗便血心得.doc

仲景经方?泻心汤?辨证治疗便血心得【前言概述】便血是中医肛肠痔漏疾病的主要病症如果说内、难、木草等经典确立了中 医学理论体系的话，则东汉*仲景?伤寒杂病论?则是开创了中医各类疾病临 床辨证论治的先河，被奉为中医千古之圭臬，至今仍卓著地指导着当代中医药的 临床实践和理论开展在肛肠痔漏的临床治疗方面，?伤寒杂病论?更是业界始 尊书中首创肛门栓剂和灌肠术：仲景创造的蜜煎导方“以食蜜炼后捻作梃，令 头锐，大如指，长二寸许，内谷道中------〞就是治疗便秘良好的肛门栓剂；乂用土瓜根及大猪胆汁灌谷道中以通便，创立了灌肠术尤其突出的是，?伤寒杂病 论?还对肠痈、蛔厥、便秘〔脾约〕、下痢、便脓血、便血、痔等多种大肠肛门 疾病确立了辨证施治、立法用药的原则，至今都在指导着中医肛肠临床仲景?金匱要略?中与治疗便血有关之经方约有十种，笔者将一一阐述泻 心汤?为?金匱要略4京悸吐衄下血胸满淤血病脉证治第十六?篇中之一，经文 主治“心气缺乏，吐血衄血〞此外，?金匮要略-妇人杂病脉证治第二十二-7? 中亦有相关条文笔者以?泻心汤?辩证治疗便血，亦颇有心得方证原文】?泻心汤?方证出自?金匮要略?惊悸吐鈕下血胸满瘀血病脉证治第I•六, 涉其原文如下：“病人面无血色，无寒热，脉沉弦者衄；浮弱，手按之绝者，下血；烦咳者， 必吐血。

5〞“夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致7〞“、ru脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相去, 此名曰革，妇人则半产漏下，男子则亡血8〞“亡血不可发其表，汗出则寒粟而振9〞“病人胸满，唇瘘舌青，U燥，但欲漱水，不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血10〞“病者如热状，烦满，U枯燥而渴，其脉反无热，此为阴状，是瘀血也，当 下之11〞“心气缺乏，吐血，衄血，泻心汤主之17〞“泻心汤，亦治霍乱大黄二两，黄连、黄芩各•一两右三味，以水三升, 煮取一升，顿服之〞此外，?金匱要略-妇人杂病脉证治第二十二?亦有相关条文，涉其原文从略 【经典方解】1. ?本经逢原?〔清.*璐1695〕: “黄连性寒味苦，气薄味厚，降多升少，入 手少阴、厥阴苦入心，寒胜热，黄连大黄之苦寒，以导心下之实热，去心窍恶 血仲景九种心下痞、五等泻心汤，皆用之泻心者，其实泻脾，实则泻其子也〞2. ?金匱要略方论本义?〔清.魏荔彤1720〕: “主之以泻心汤，纯用苦寒以泻 实热之邪，火邪得消，而气自足，少火又能生气矣此乃治邪盛，而正分阴阳俱 未甚虚者，方可服也盖火邪大盛，则用寒以泻之，非用寒以凝之也。

斟酌调济 之间，S庸夫俗子所能揣摹乎？然于何辨之？亦于脉证辨之其人脉必洪数，而 沉取必不手按之欲绝，苏证必烦滴，口枯燥而渴，又必脉证相符，而后可恣用苦 寒也学者需慎审焉，毋辨证不真，而归罪仲景可矣〞3. ?金匱要略心典?〔清.尤在泾1729〕: “心气缺乏者，心中之阴气缺乏也, 阴缺乏则阳独盛，血为热迫而妄行不止矣大黄、黄连、黄芩泻其心之热而血自 宁4. ?医学举要?〔清.*玉台1792〕: “心为神明之主，经云：损其心者调其营 卫，而营卫不调亦分阴阳--…-仲景泻心诸汤，虽曰泻心，实则泻胃，泻其子也 其腹为小肠，位居于下，通腹之法，又不可不讲也〞【验案举例】1. 患者胡*，男，年53岁，机关干部，于2013年4月16日来诊主诉酒后致便血三天患者有高血压高血脂病史，U服降压药中奋阿司匹林，己连续服 用六年余三日前朋友聚会过量饮洒，当晚回家先见呕吐，呕吐物中夹有血丝, 后即便血，血色鲜红，喷射而出，不与便杂，便后血止患者自知因酒而起，思 量洒过则安故未引起注意但第二日第三日均见便血不止，遂恐慌今tl急来求诊 诉大便干结，便吋肛u撕裂样疼痛，平素口苦纳呆，0眩头晕耳鸣，心悸动，易 烦躁，腹胀痞满，小便黄浊，查舌红苔黄燥少津，舌下青筋突起。

肛检：扒开肛 U可见6点位肛缘内侧楔形裂UI，食指进入肛管受挤，于截石位6点肛缘可触及 通往齿线部之硬条索状物，触楔形裂U疼痛明显于齿线部3、7点位各可触及 肿物突起，边界清晰，触其质硬，触痛明显肛镜视野中可见齿线部3、7点位 肿物突起，豌豆大小，各肿物外表潮红、饱满，粘膜下血管纹理清晰，各肿物表 面未见明显出血点余肛管直肠部未见异常急查血常规冋报HGB:151g/L初 步诊断为：①混合痔②肛裂病情分析：患者饮酒过量，湿热阻滞胃府，滞而 不化，心下痞满，胃失和降，故恶心呕吐；肝气横逆犯脾，致纳呆腹胀痞满；湿 热下注，蕴结肠道，灼伤肠津，迫血妄行，故见便干便血，肛口干裂患者不愿 手术治疗混合痔、肛裂，要求中药保守治疗综合诸症患者辨证为：脾胃湿热, 肠燥出血仲景经方泻心汤有泻心除满，清热燥湿，凉血止血之用，当以化才用 之，开方如下：酒军10〔后下〕g,黄芩15g,黄连15g，牡丹皮18g，赤芍15g，生地黄12g，玄参12g,紫草12g,青黛12g,莲藕18gft术12g,茯苓12g,六曲 12g,砂仁12g,陈皮15g以上诸药水煎服，先服三剂煎服法：诸药文火先煎10 分钟后再下洒军，续煎5分钟后取汁温服。

日煎一剂，稍许进食后一次服下四天后患者复诊诉：上方服第一剂后腹即不胀，不欲恶呕，有食欲，当曰大 便吋肛门仍觉裂痛，但未见便血；第二剂服后觉胃腹清爽，矢气频作，便软，大 便通畅，裂痛消失，仍未见便血；第三剂服下后今日晨起大便一次，黄软便，未 见便血，肛口无裂痛现患者初诊诸症均见缓解，仅头晕耳鸣稍作，偶有心悸 查其舌红苔薄黄，脉细数知其胃气己复，湿热未净，再给原方去洒军两剂U服， 煎服法同前患者服完后三诊，诉初诊诸症全消，精神良好，面见红润，纳寐均 可，二便通畅，再无便血肛口无裂痛遂给木香顺气丸善后，患者再未来诊，多日后追问病情，患者诉便血及肛门裂痛再未复发2. 患者田*，女，年34岁，教师，2014年8月16日来诊主诉肛门裂痛 伴便血一周患者平素人便干结，偶冇便吋肛门裂痛，患者自食蜂蜜及香蕉调理 一周前自诉因着急上火而致大便干结加剧，便时肛门撕裂样疼痛，先是手纸拭血， 后为肛U滴血，连日病症不解，今日求诊诉大便干结，便吋肛口撕裂样疼痛, 平素喜食辛辣，急躁易怒，咽痛口干，小便黄浊，査舌红苔薄黄肛检：扒开肛 U可见6点位肛缘内侧楔形裂UI，食指进入肛管受挤，于截石位6点肛缘可触及 通往齿线部之硬条索状物，触楔形裂U疼痛明显。

于齿线部3、7、11点位各可 触及肿物突起，边界清晰，质可，不显肛镜视野中可见齿线部3、7、11点位 肿物突起，豌豆大小，各肿物外表淡红，粘膜下血管纹理清晰，各肿物外表未见 明显出血点余肛管直肠部未见异常初步诊断为：①混合痔②肛裂病情分 析：患者平素急躁易怒，肝火旺盛，加之喜食辛辣，使肝气横逆，冲犯脾胃，脾 湿不化，胃府阻滞，郁而化热，肝火郁热上犯致咽痛口干，急躁易怒，舌红苔薄 黄；肝火脾湿下注，熏蒸肠府，灼伤肠津，迫血妄行，故见便干便血，肛口干裂 疼痛，小便黄浊患者要求中药保守治疗综合患者辨证为：肝火伤津，肠燥出 血仲景经方泻心汤有泻心除热，凉血止血之用，当加以化滋阴增液之品化裁治 疗，7T•方如下：洒军9g 〔后下〕，黄芩12g，黄连12g,山茱萸18g，白芍15g，生地黄12g，玄参12g,泽泻15g,金银花12g,葛根12g茯苓12g,牡丹皮12g, 炙甘草6g以上诸药水煎服，先服三剂煎服法：诸药文火先煎10分钟后再下 洒军，续煎5分钟后取汁温服日煎一剂，饭后半小吋一次服下四天后患者复诊诉：上方服第一剂后当日大便变软，便吋肛门裂痛缓解，未 见便血，小便黄浊改观，有食欲；第二剂服后觉咽痛稍缓，胃腹清爽，便软，肛 门裂痛消失，仍未见便血；第三剂服下后至复诊时未解大便，复诊吋患者诉初诊 诸症均见缓解，仅咽痛口燥稍作。

查其舌红苔薄白，脉细数知其胃气已复，余 热未浄，津伤仍亏，再给原方去洒军、茯苓两剂口服，煎服法同前患者服完后 三诊，诉除老病咽喉疼痛稍作外余初诊诸症全消，精神良好，面见红润，纳寐均 好，二便通畅，再无便血肛口无裂痛遂给清嗓利咽丸善后，三月后追问患者病情，患者诉便血及肛门裂痛再未复发笔者心得】仲景经方?泻心汤?之大黄、黄连、黄芩均是苦寒重品，清热导滞泻郁力量 甚强而肛肠痔瘘疾患多为胃肠湿热所致，辨证调治不能缺少清热除湿、泻郁导 滞之品，且当需重用故以?泻心汤?为中药辨证调治肛肠痔瘘疾患的主方诚属 当之无愧方中黄连性寒味苦，气薄味厚，降多升少，可入手足少阴之心、肾经 及手足厥阴心包、肝经；苦入心，寒胜热，故黄连大黄之苦寒，可导心下之实热； 黄芩重在清肺之实热，肺与大肠相表里，且亦能去除大肠之湿热由此可知，?泻 心汤?化裁治疗肛肠痔瘘疾患必能取功，笔者临床实践也反复证明了仲景之?泻 心汤?每每用于治疗便血均能得心应手，效果满意 z.。