hepatic(肝功能不全).ppt

Hepatic insufficiency),魏 昕,第十七章 肝功能不全,肝实质细胞和枯否细胞损伤,,肝功能衰竭(hepatic failure),是指肝功能不全的晚期阶段， 临床主要表现为肝性脑病与肾功 能衰竭(肝肾综合征)Manifestation and pathogenesis of hepatic insufficiency),,第一节 肝功能不全的表现及发生机制,一、物质代谢障碍 (Dysfunction of substance metabolism),(一) 糖代谢 (Carbohydrate metabolism),低血糖 (hypoglycemia),肝内糖原储备减少 肝细胞内质网葡萄 糖-6-磷酸酶破坏 高胰岛素血症 (hyperglycemia),高血糖(hyperglycemia),门-体分流,(二) 蛋白质代谢 (Protein metabolism),白蛋白(albumin)减少， 球蛋白(globulin)增加，两 者比值 (A/G) 小于1，提示 有慢性肝实质性损害低白蛋白血症 (hypoalbuminemia),,(三)脂质代谢 (Lipid metabolism),当肝内脂类含量超过肝重的5% 时，称为脂肪肝(fatty liver)。

二、凝血与纤维蛋白溶解障碍 (Dysfunction of coagulation and fibrinolysis), 凝血因子合成减少  凝血因子消耗增多, 抗凝血物质增多  原发性纤维蛋白溶解  血小板量与功能异常,三、免疫功能障碍 (Dysfunction of immunity) 肠源性内毒素血症 (Intestinal endotoxemia),通过肝窦的血流量减少 枯否细胞功能受到抑制 内毒素从结肠漏出过多 内毒素吸收过多,,,第二节 肝性脑病,(Hepatic encephalopathy),是继发于严重肝病的 神经精神综合征肝性脑病,,轻微性格、行为改变,,睡眠障碍、行为失常,,,扑翼样震颤 Flapping tremor (asterixis),,,,,,,,,昏 睡、精 神 错 乱,,肝性昏迷 (hepatic coma),一、病因和分类 (Etiology and classification) (一)病因 (Etiology),严重肝脏疾患,,肝脏不能处理 毒性代谢产物,门-体分流,,毒性产物 绕过肝脏,肝性脑病,内源性 肝性脑病,外源性 肝性脑病,(二)分类 (Classification),由急性严重肝细胞坏死 引起，毒性物质在通过肝脏 时未经解毒即进入体循环。

内源性肝性脑病,,多由慢性肝脏疾患引起， 毒性物质通过分流绕过肝脏， 未经解毒即进入体循环外源性肝性脑病,,二、发病机制 (Mechanism),氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 γ-氨基丁酸学说,(一) 氨中毒学说 (Theory of ammonia intoxication),1. 血氨水平升高的原因 (causes of blood ammonia increasing),(1) 氨清除不足,肝受损,(2)氨的产生过多,75%的氨来源于肠道,蛋白质,尿素,①肠道产氨增多,上消化道出血,,血液蛋白质分解,,氨产生增加,肠粘膜淤血、水肿,②肾脏产氨增多,,肝肾综合征,③肌肉产氨增多,,肌肉收缩加剧,2.氨对脑组织的毒性作用 (intoxication effect of ammonia on brain tissue),(1) 干扰脑组织的能量代谢,Glucose,,Pyruvate,,AcetylCoA,Oxaloacetat,,Citrate,,,α-ketoglutatrate,,Succinate,,,Glutamate,,Glutamine,①,①Reduction of pyruvate oxygenating,②,②Deminished NADH,③,③Increase of ATP consuming,(2) 使脑内神经递质发生改变,①兴奋性递质乙酰胆碱减少,,,,Glu,,,,②兴奋性递质谷氨酸增多,,高浓度氨,细胞外谷氨酸增多可激活突触后N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）型受体，NMDA受体介导脑细胞损伤。

Glutamate,突触前,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,突触后,,,Na+,,Ca2+,,细胞内Na+ 增多,细胞内Ca2+增多,③抑制性递质谷氨酰胺增多,④抑制性递质γ-氨基丁酸增多,谷氨酸,×,(3) 氨对神经细胞膜的抑制作用,与K+竞争，影响K+在神经 细胞膜内外的正常分布,干扰神经细胞膜上Na+、 K+-ATP酶的活性,(二)假性神经递质学说 (Theory of false neurotransmitter),1. 假性神经递质的产生 (synthesis of false neurotransmitter),苯丙氨酸,酪氨酸,False neurotransmitters,True neurotransmitters,2.假性神经递质与肝性脑病 (false neurotransmitter and hepatic encephalopathy),脑干网状结构与觉醒,外周感受器的 神经冲动,假性神经递质增多,(三) 血浆氨基酸失衡学说 (Theory of plasma amino acid imbalance),1.血浆氨基酸失衡的表现 (manifestation of plasma amino acid imbalance),血浆芳香族氨基酸(AAA)升高 支链氨基酸(BCAA)减少,肝功能障碍,2.血浆氨基酸失衡的发生机制 (pathogenesis of plasma amino acid imbalance),胰高血糖素,,增强组织蛋 白分解代谢,,芳香族氨基酸 释放入血,血浆胰岛素增高,3. 血浆氨基酸失衡与肝性脑病 (plasma amino acid imbalance and hepatic encephalopathy),脑内酪氨酸、苯丙氨酸增多,酪氨酸,,多巴,,多巴胺,×,×,,羟苯乙醇胺,苯丙氨酸,,苯乙醇胺,(四) γ- 氨基丁酸学说 (Theory of γ-amino butyric acid ),大脑皮层浅层和小脑皮层浦氏细胞层含量较高,谷氨酸,GABA site,Benzodiazepines site,,Benzodiazepines site,GABA site,Benzodiazepines site,,Benzodiazepines site,,GABA,肝功能衰竭,三、肝性脑病的诱发因素 (Precipitating factors of hepatic encephalopathy),(一)胃肠道出血 (Gastrointestinal bleeding),曲张的食管 下端静脉破裂,,血液中蛋白分解,,氨产生增加,(二) 酸碱平衡紊乱 (Acid-base disturbance),NH3,,,NH4+,H+,OH-,,,,肾小管上皮细胞,血液,管腔,NH3,,H+,,NH4+,酸中毒时,,,,肾小管上皮细胞,血液,管腔,碱中毒时,OH-,,NH3,,(三) 镇静药、麻醉药使用不当 (Abuse of sedative and anaesthetics),药物蓄积,毒性物质 吸收增多,电解质丢失,(四)腹腔放液 (Removing of ascites),(五)感染 (Infection),感染,(六)氮质血症和外源性氮负荷增加 (Azotemia and exogenous nitrogenous overload),,肝性脑病,第三节 肝肾综合征,(Hepatorenal syndrome),,,是指肝硬化患者在失代偿期 所发生的功能性肾功能衰竭及重 症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。

肝肾综合征(hepatorenal syndrome),,肝性功能性肾衰竭 (Hepatic functional renal failure),患者肾脏无器质性病变， 但肾血流量明显减少，肾小 球滤过率降低，而肾小管功 能正常肝性器质性肾衰竭 (Hepatic parenchymal renal failure),器质性肾衰竭的主要病理 变化是肾小管坏死主要与肠 源性内毒素血症和大出血有关。