医疗事故证据及举证责任(待修改中).ppt

医疗事故的证据 及举证责任,,一、医疗事故中的证据,证据是证明案件事实的根据，医疗事故技术鉴定中的证据也必须具备客观性、关联性和合法性 具体分类： 书证 物证 视听资料 证人证言 当事人陈述 鉴定结论 勘验笔录,1.书证,通过文字、符号、图表来记载表达的内容证明客观事实的证据形式 最重要的书证是病例在医疗纠纷中最主要的证据就是病历 病例的产生方式不同分为主观病例和客观病例，存在形式不同分为纸质病历和电子病历 发生医疗事故在处理时，病例的封存和启封双方当事人应在场，并由医疗机构保管 封存的病例可以是复印件 特别是可以证明医疗行为符合医疗原则或规范的教科书、相应医学文献等是很好的书证病例的要求及书写规范,病历要注意备份保存”，因为一旦医院发生病历丢失， 医疗机构将承担全部责任值得注意的是，目前大型医院采用电子病历， 医务人员务必要打印出来签名， 否则其病历作为证据的真实性难以认定如何在病历中挑刺找错,1.住院病历 (1)一般项目不全：单位、住址缺项等；(2)现病史记录不详细：主要病史收集及记载不完善，体格检查记录中个别缺少心界的记录；(3)诊断名称书写不规范：常用简称书写初步诊断及确定诊断。

2.首次病程记录 (1)缺少具体收入院的记录时间 如记录到某年某月某日，应具体到某时；(2)症状、查体记录与住院病历完全一致应主要记载阳性症状、体征及有意义的阴性体征；(3)诊断、鉴别诊断不具体、不详尽；(4)诊疗计划过于简单，无针对性 3.病程记录 (1)上级医师查房简单，未体现教学意义；(2)病程记录未及时书写或书写不全面；(3)住院医师查房记录次数偏少、内容简单，无自己分析的意见；(4)缺乏对辅助检查的记录；(5)对辅助检查结果分析不到位 4.其他 (1)知情同意书有空项，如：手术知情同意书无上级医师签字、输血知情同意书无签字日期；(2)化验报告粘贴不作者单位：北京市监狱管理局中心医院医务处100054规范；(3)字迹潦草、不易辨认；(4)病程记载与护理记录记录时间不同；(5)会诊记录无申请会诊时间及会诊时间2.物证,它是通过物理来证明争议过程的事实材料 医疗事故中的物证有：药物、血液制品、一次性医疗用品、尸体、手术中切除的组织…病理切片、X线、B超、MRI…. MRI是核磁共振成像，英文全称是：nuclear magnetic resonance imaging，之所以后来不称为核磁共振而改称磁共振，是因为日本科学家提出其国家备受核武器伤害，为表示尊重，就把核字去掉了。

需要对物证进行检验的，由双方共同指定有资格的检验机构，无法共同指定由卫生行政部门指定 血液进行保存时应通知血站机构人员到场 尸体解剖是很重要的物证尸体解剖中的一般注意事项,尸解必须经死者近亲属同意并签字由有资格的法医人员进行 医患双方参加尸解的一方人数不得超过3人 尸解应在48h内进行，有条件可延长至7天 拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判断的，由拒绝或拖延的一方承担责任尸体解剖的几个重要环节的问题,从事尸检人员素质不适应医疗纠纷处理的现实需要 尸检质量不适应医疗纠纷处理的需要 死因分析是医疗纠纷尸检确定死因的关键 尸检报告证据性不强，存在的问题是过于简单 尸检报告文书中，死因结论须论证充分，意见适当当死因不明时，不能以死亡机理推断代替死因对尸检病理变化要结合临床过程分析，尤其明显的病理改变或矛盾的病理改变，应加以说明尸检结论的表述上的不当，常造成医疗事故技术鉴定责任认定与之脱节．构成纠纷处理的障碍3.视听资料,主要利用现代科技手段制作、储存，以图像、声音来证明争议过程的事实材料 如：，如心脏彩色多谱勒录像、DAS造影记录、24小时动态心电图，以及医院管理者在处理该医疗纠纷时有利于自己的录音或录像资料，如患方家属拒绝尸体解剖等。

电子病例的优缺点：,优点 存储量大，信息完整，阅读起来比较方便； 避免了手写“天书病历”的现象，易于患者辨认、掌握和理解； 节约了就诊时间，减少了医务人员的工作量； 电子病历书写必须按流程进行，可规范医生的诊疗行为； 可以避免重复检查的发生，有效减少患者的看病费用； 对医疗文书的管理、考核有很大的帮助作用缺点 电子病历尚不具有法律效力，一旦遇上医疗纠纷，患者会认为电子病历可能被院方篡改，从而质疑它的真实性，而且公检法机关也难于对其认可 信息难于共享三种原因（流程标准化问题，国家对于医院电子化后相关的流程、规章、制度，我国信息化的基础设施建设和发展不平衡 病历信息的安全性难以保障 建立和维护费用较高,4.证人证言,《民诉》70条：凡是知道案情单位和个人有出庭作证的义务，即第三者证词 医疗事故中的证人证言即医生、护士、后勤、陪护人员对事故争议有关事实的陈述 证人资格：与证人的年龄、智力、精神健康状况相适应 一般需出庭作证，特殊情况经法院许可后，可以用提交书面证言、提交视听资料、双向视听传输手段作证,5.当事人陈述,当事人陈述有两种方式：当事人的书面起诉状及答辩状、在法庭上的口头陈述6.鉴定结论,启动方式：卫生行政部门的委托、当事人的共同委托、法院的委托。

鉴定结论的分类：全国人大常委会《关于司法鉴定管理问题的决定》对司法鉴定范围的规定，可以分为法医类鉴定、物证类鉴定和声像资料鉴定 鉴定的费用：如果鉴定的结果是医疗事故则由医疗机构承担，否则由提出申请鉴定方支付鉴定中各种鉴定的具体内容,法医类鉴定，包括法医病理鉴定、法医临床鉴定、法医精神病鉴定、法医物证鉴定和法医毒物鉴定 物证类鉴定，包括文书鉴定、痕迹鉴定和微量鉴定 声像资料鉴定，包括对录音带、录像带、磁盘、光盘、图片等载体上记录的声音、图像信息的真实性、完整性及其所反映的情况过程进行的鉴定和对记录的声音、图像中的语言、人体、物体作出种类或者同一认定医疗鉴定流程：,医患双方共同委托鉴定情形： 医患共同向市医鉴会提起(或委托鉴定)——受理——交费——提交陈述书等材料——查看专家名录——选出需回避的专家——专家随机编号——抽号——组成专家鉴定组——患医各陈述15分钟——退庭——专家讨论——出具医鉴结论报告——(不服)向省医鉴会提起再次鉴定鉴定的主要内容,如依法具有检验资格的检验机构的药物、血液及血制品、医疗器械质量鉴定报告和当事人的陈述 鉴定中一般采取书证优先主义，但是病历的真实性经常被患方质疑，认为病历记载具有单向性，是医疗机构的单方行为，存在弄虚作假。

鉴于此，有的学者提出自由心证的证据原则，来防范此类行为自由心证）,所谓自由心证，就是法律对证据证明力及其取舍不做规定，而由法官根据证据和待定事实的关联性，并以自己的法律意识和道德良知来自由判断取舍的证据制度 1.加强监督管理，落实出庭作证：在医疗事故鉴定实践中，专家们往往依靠医学经验对证据进行审查判定，不知不觉地在运用自由心证原则 2.完善法律责任，处罚违法行为：医疗事故技术鉴定结论的法律效力决定了它必须受到严格的法律监督与制约 信息来源“对医疗事故技术鉴定中自由心证的探讨”，中华医院管理杂志2005年l2月第2l卷第l2期Chin J Hoso Admin．Dec 2005．Vol 21．No．1,7.勘验笔录,法院指派勘验人员对案件争议有关的现场、物品进行查验、拍照、测量，或邀请专家协助勘验检查，并将查验的情况及结果记录形成的一种证据 尸检目的查明死因，物检目的记录物品当时状态，现场检验目的固定事件发生时的状态,二、举证责任的分配,一般举证原则 举证责任倒置,一般举证责任原则,谁主张，谁举证 患方：其与医疗机构的服务合同关系的存在，接受过诊断治疗，因此受到损害 院方：在特定的情况下院方会主动的通过诉讼途径解决医疗事故，它的举证范围是医疗服务合同存在，为患者治疗造成损害，损害程度赔偿数额等。

举证责任倒置,一般回顾： 专利侵权诉讼、环境污染损害赔偿诉讼、共同危险行为侵权诉讼、医疗侵权诉讼，这四种诉讼适用举证责任倒置 在劳动争议案件中，因用人单位开除、除名、辞退、减少劳动报酬、计算工作年限等发生劳动争议时，用人单位举证 举证责任倒置目的：保护诉讼中的弱者，相对实现公平诉讼,在医疗事故中不适用举证责任倒置：,病例真伪的问题 患者在医院里人身及财产安全 医院未尽注意义务 侵犯名誉权、隐私权、处分权等普通民事侵权关系 适用”谁主张，谁举证“(德国学者罗森伯格),举证内容,当事人对自己提出的主张，有责任提供证据 （一般举证） 提供证据反驳原告的诉讼请求举证倒置）,医方举证： 医疗行为与损害后果之间不存在因果关系、不存在医疗过错，即举证医疗行为的合法性、正当性、医方主观过错、医疗行为与损害后果的因果关系 医疗机构不能说明以上问题将承担不利后果举证责任倒置的原因,在争议案件的处理时，应考虑举证的可能性 1.由于医疗过程的高技术性和信息的不公开信，决定了患者举证的可能性甚微，而医疗机构掌握了各种医疗专业知识和技能及各种规范，由医疗机构举证是合理的，科学的，可以实现的 2.医疗机构有能力分散损失。

通过保险和国家财政补助的形式承担损失 3.有助于医疗机构提高注意义务，防止损害的发生目前我国面临的一些证据方面的问题,1.在医疗活动中，为什么证据只能由医院保管，而不采用一式三份的管理办法？ 2.医院对证据的暗箱操作？ 3.电子病历何去何从？ 4.司法鉴定制度现状.,,司法鉴定制度现状,我国传统的司法鉴定管理体制属于典型的部门设立、分散管理模式，造成的弊端突出表现为：司法鉴定管理体制不清，管理职能定位模糊，管理越位、错位、缺位现象严重，司法鉴定机构重复设置，公安、检察、法院都设有司法鉴定机构，自侦自鉴、自诉自鉴、自审自鉴，多头鉴定、重复鉴定。