急性肾损伤与血液净化治疗.ppt

急性急性肾损伤与血液与血液净化治化治疗 多种病因引起的短时间（几小时至几天）内肾功能突然下降而出现的临床综合征:GFR下降，伴有氮质废物潴留，水电解质和酸碱平衡紊乱及全身各系统并发症定义肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管压-（肾小球毛细血管内胶体渗透压+肾小囊囊内压）发病机制及病理生理(一) 肾前性AKI:肾实质血流灌注减少，55%,可逆•有效血容量不足•心排量降低•全身血管扩张•肾动脉收缩•肾自主调节反应受损解剖部位分类肾血管疾病ü大血管病变ü肾微血管疾病：TTP、、DIC、、溶溶血血尿尿毒毒综合合征征；；血管血管痉挛（（恶性高血性高血压、先兆子、先兆子痫））•肾小球肾炎•急性间质性肾炎过敏、感染、敏、感染、肿瘤侵瘤侵润急性肾小管坏死缺血性、外源性毒素、内源性毒素缺血性、外源性毒素、内源性毒素（二）肾性AKI： 40%cellular mechanisms of ATNVaidya VS, Ferguson MA, Bonventre JV. Annual Review of Pharmacology and Toxicology. 2008, 48: 463–93.（三）肾后性AKI： 5%双侧尿路梗阻或孤立肾单侧尿路梗阻ü尿路功能性梗阻ü尿路腔内梗阻ü尿路腔外梗阻历史19511951年年，，Homer W Smith首首次次提提出出ARFARF的的概概念念，，对对其其进进行行了了全全面面描描述述，，并并提提出出治疗原则。

治疗原则Kidney injury continuum1.1.研究表明，住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关研究表明，住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关2.2.衰衰竭竭（（failure））一一词词不不如如损损伤伤（（injury））更更能能体体现现早早期期的的病病理理生生理理变化，不利于早期诊断及干预变化，不利于早期诊断及干预lRenal来来源源于于拉拉丁丁文文，，与与来来源源于于中中古古英英语语的的kidney相相比比艰艰深深晦晦涩涩，，因此后者更易被人接受因此后者更易被人接受急性肾损伤（急性肾损伤（AKIAKI）替代）替代ARFARFØ19901990年年AKIAKI首次出现于文献中首次出现于文献中Ø20022002年年 ，， 急急 性性 透透 析析 质质 量量 指指 导导 组组 （（ acute dialysis quality initiative group，，ADQI））制制定了定了AKI的的“RIFLE”分层诊断标准分层诊断标准Ø20052005年年，，急急性性肾肾损损伤伤网网络络（（acute kidney injury network，，AKIN））于于荷荷兰兰阿阿姆姆斯斯特特丹丹制定了新的急性肾损伤共识制定了新的急性肾损伤共识临床表现与病因和所处AKI分期不同有关ü肾功能严重减退：乏力、纳差、消化道症状、瘙痒、尿量减少或尿色加深ü急性左心衰：气急、呼吸困难 查体：水肿、肺部啰音、颈静脉怒张ATN起始期：可逆维持期：7-14天ü尿量改变ü消化道症状ü呼吸系统:急性肺水肿和感染ü循环系统ü尿毒症脑病ü血液系统ü水、电解质及酸碱平衡紊乱恢复期：数月 GFR逐渐升高 少尿型：尿量增多，多尿，逐渐恢复正常 部分遗留肾脏结构和功能损伤辅助检查 5. 代谢性酸中毒尿液检查ü肾前性：少量透明管型üATN：上皮细胞管型、颗粒管型；比重降低；尿渗透压<350mOsm/L; 尿渗/血渗<1.1;FENa >1%;少量尿蛋白ü肾小球肾炎：大量蛋白尿、血尿ü肾后性：少量蛋白尿、血尿肾活检：明确肾性AKN病因影像学检查：ü超声检查ü逆行性或静脉肾盂照影üCT、MRI、放射性核素检查、肾血管照影诊 断RIFLE分级诊断标准分级诊断标准 RIFLE标准依据血肌酐、GRF和尿量的变化将AKI分 为 3个 等 级 ： 危危 险险 （（ risk）） 、、 损损 伤伤（（injury））和衰衰竭竭（（failure）），，以及2个预后级别 ： 肾肾 功功 能能 丧丧 失失 （（ loss）） 和 终终 末末 期期 肾肾 病病（（ESRD））。

ADQI(急性透析质量指导组)Bellomo R, Ronco C, et al. Crit Care, 2004, 8: R204-R212局限性：诊断AKI的灵敏度和特异度不高，且未考虑年龄、性别、种族等因素对肌酐的影响AKI的诊断及分级标准的修订的诊断及分级标准的修订Ø2005年9月AKIN(AKIN(急急性性肾肾损损伤伤网网络络) )在阿姆斯特丹举行了第一次会议，会议在RIFLERIFLE基础上对AKIAKI的诊断及分级标准进行了修订Ø修修订订后后AKI诊诊断断标标准准：由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然(48h以内)下降，表现为Scr 绝对值增加≥0.3mg/dl(≥26.4umol/L)，或者增加≥50%(达到基线值的1.5倍)，或者尿量＜0.5ml/(kg·h)持续超过6hMehta RL, Kellum JA, et al. Crit Care, 2007,11: R31RiskInjuryFailureAKI分期与分期与RIFLE的区别的区别1.1.去掉了去掉了L L和和E E两个级别，因为这两个级别与两个级别，因为这两个级别与AKIAKI的严重性无关，属预后判断；的严重性无关，属预后判断；2.2.去去掉掉了了GFRGFR的的标标准准，，在在急急性性状状态态下下评评价价GFRGFR是是困困难难而而不不可可靠靠的的，，而而血血肌肌酐酐相相对对变变化化可可以以反映反映GFR GFR 变化；变化；3.3.ScrScr绝对值增加＞绝对值增加＞26.4umol/L26.4umol/L（（0.3mg/dl0.3mg/dl）可作为）可作为AKI-1期的诊断依据。

期的诊断依据Scr和尿量在和尿量在AKI诊断中的缺陷诊断中的缺陷1.血肌酐和尿量是目前AKI分期的依据2.血肌酐并非一个敏感的指标，从血肌酐代谢与分布的生理学来看，血肌酐不仅反映GFR，还受到其分布及排泌等综合作用的影响3.尿量更易受到容量状态、药物等非肾性因素影响AKI的的““肌钙蛋白肌钙蛋白””Ø科科学学家家正正在在试试图图寻寻找找一一种种生生物物标标志志物物，，就就像像诊诊断断心心肌肌梗梗死死的的血血清清肌肌钙钙蛋蛋白白，，能能够够特特异异及及敏敏感感的的反反映肾脏损伤映肾脏损伤Ø尿尿液液中中蕴蕴含含有有大大量量的的生生物物学学信信息息，，同同时时尿尿液液作作为为一一种种无无创创，，方方便便，，容容易易获获得得的的标标本本通通过过检检测测尿尿液中的损伤标志物能够更早诊断肾脏损伤液中的损伤标志物能够更早诊断肾脏损伤Vaidya VS, Ferguson MA, Bonventre JV. Annual Review of Pharmacology and Toxicology. 2008, 48: 463–93. 目目前前的的基基础础研研究究及及少少量量临临床床研研究究标标明明，，这这些些指指标标可可能能有有更更好好的的敏敏感感性性，，并并可可能能对对AKIAKI的的病病因因进进行行区区分分。

但但所所有有这这些些标标记记物物尚尚属属于于研研究究阶阶段段，，距距临临床床应应用用仍仍有有一一段段距距离离，，血血肌肌酐酐和和尿尿量量仍仍是是目目前前最可靠的诊断指标最可靠的诊断指标Vaidya VS, Ferguson MA, Bonventre JV. Annual Review of Pharmacology and Toxicology. 2008, 48: 463–93.AKI的治疗的治疗 治治疗疗原原则则：：快快速速识识别别和和纠纠正正其其可可逆逆因因素素，，防防止止肾肾脏脏进进一一步步受受损损，，维维持持水水、、电解质、酸碱平衡电解质、酸碱平衡病因治疗：病因治疗：尽早纠正可逆病因、早期干预治疗尽早纠正可逆病因、早期干预治疗Ø肾前性肾前性AKI:AKI:①①容量复苏容量复苏②②停用影响肾血流灌注或肾毒性药物停用影响肾血流灌注或肾毒性药物Ø肾后性肾后性AKI:AKI:解除梗阻解除梗阻Ø肾性肾性AKI:AKI:①①肾小球肾炎：肾小球肾炎：免疫抑制免疫抑制②②ATN:ATN:停用可疑药物、糖皮质激素治疗停用可疑药物、糖皮质激素治疗l对症支持治疗营养支持： 能量：35kcal/kg; protein: 0.8g/(kg.d)维持水、电解质、酸碱平衡ü高钾血症ü代谢性酸中毒ü补液量：显性失液量+非显性失液量-内生水量 （前一日尿量+500ml）•抗感染l血液净化治疗 通过体外技术清除体内过多的水分及血中代谢废物、毒物、自身抗体、免疫复合物等致病物质，同时补充人体所需的电解质和碱基，以维持机体水、电解质和酸碱平衡。

ARI血液净化指征血液净化指征一般指征　①①急性肺水急性肺水肿，，对利尿利尿剂无反无反应￿￿②￿￿②血血钾>6.5mmol／／L￿￿③￿￿③高分解代高分解代谢状状态：：Bun每日上升量每日上升量≥ ≥9mmol／／L Cr超超过176umol／／L，，血血钾每每日日上上升升量量>1.0mmol／／L ④④无无高高分分解解代代谢状状态，，无无尿尿2日日或或少少尿尿4天天以以上上出出现尿毒症症状尿毒症症状⑤⑤血清血清HCO3<13mmol／／L,或或PH<7.2⑥⑥血血Cr≥442umol／／L或或Bun≥21.4 mmol／／L⑦⑦少尿少尿2天以上，如伴如下情况之一：天以上，如伴如下情况之一：ü体体液液潴潴留留：：球球结膜膜水水肿、、CVP增增高高、、奔奔马率率ü尿毒症症状尿毒症症状:呕吐、呕吐、烦躁或嗜睡躁或嗜睡üK > 6 mmol/L，，ECG有高有高钾表表现紧急指征严重重高高钾血血症症，， K > 7.2 mmol/L，，或或有有严重重心心律律失常失常急性肺水急性肺水肿，，对利尿利尿剂无反无反应严重代重代谢性酸中毒，血性酸中毒，血PH<7.2AKI的预后的预后Ø继继发发于于肾肾前前性性因因素素的的AKIAKI，，如如能能及及时时诊诊断断和和治治疗疗，，预预后后最最好好，，肾肾功功能能可可恢恢复复到到基基线线水水平平，，死亡率＜死亡率＜10%10%。

Ø继发于继发于肾后性因素肾后性因素的的AKIAKI也常有良好的预后也常有良好的预后Ø继继发发于于肾肾性性因因素素的的AKIAKI预预后后较较差差，，病病死死率率30%-30%-80%80%Ø发发生生于于CKDCKD基基础础上上的的AKIAKI转转归归较较差差，，肾肾功功能能很很难难完完全全恢恢复复到到基基线线水水平平，，严严重重者者可可能能需需要要长长期透析治疗期透析治疗血液净化模式ü血透血透ü血血滤ü透析透析滤过ü血血浆置置换ü血液灌流血液灌流ü全血全血/血血浆吸附吸附ü腹透腹透根据治疗时间：Ø间隙性Ø持续性血液净化机制水分清除（超滤）ü渗透：渗透压差ü对流：静水压差血液净化机制溶质清除ü弥散 Diffusionü对流 Convectionü吸附 Adsorptionü分离 Separation2024/8/27透析器透析液流入端中空纤维束透析液流出端血液流入端血液流出端溶质通过中空毛细纤维壁进行转运透析液在中空纤维外流动，血液在中空纤维内逆向流动弥散应用于透析（dialysis）中经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。

驱动力：化学浓度差弥散清除率与分子大小、膜孔通透性、膜两侧物质浓度差及膜面积有关对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等），因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小对 流应用于血液滤过（hemofiltration）中人的肾小球以对流清除溶质和水分溶质的清除量：静水压差、半透膜对水的通透性（超滤系数）、半透膜对溶质的通透性（筛系数）吸 附溶质吸附在滤器膜的表面、或灌流器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中HA330 树脂吸附示意图吸附的清除率对某些溶质或特定溶质起作用与溶质浓度关系不大与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关分离利用孔径较大的半透膜，将血浆与血细胞分离，血细胞回输体内ü血浆置换ü血浆分离吸附血液净化的起源及发展史起源及发展史起源及发展史起源及发展史起源及发展史上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质和水分，对脏器功能起支持作用的的血液净化技术。

连续性血液净化疗法连续性血液净化疗法 特点特点 持续的血液净化持续的血液净化→治疗时间治疗时间(24hr)(24hr)缓慢的血液净化缓慢的血液净化尽可能地模仿肾脏功能尽可能地模仿肾脏功能CRRTCRRT不单纯是肾替代治疗不单纯是肾替代治疗----连续性血液净化治疗（ＣＢＰ）连续性血液净化治疗（ＣＢＰ） 肾脏替代治替代治疗的指征是：的指征是：Ø￿￿￿￿￿￿￿￿危危胁生命的指征生命的指征Ø高高钾血症血症Ø酸中毒酸中毒Ø肺水肺水肿Ø￿￿￿￿￿￿￿￿尿毒症合并症尿毒症合并症Ø￿￿￿￿￿￿￿￿控制溶控制溶质水平水平Ø￿￿￿￿￿￿￿￿清除清除过度容量度容量负荷荷Ø￿￿￿￿￿￿￿￿调节电解解质与酸碱平衡与酸碱平衡肾脏支持治支持治疗的指征是：的指征是：Ø￿￿￿￿￿￿营养养补充充Ø￿￿￿￿￿￿充血性心衰充血性心衰时清除液体清除液体Ø￿￿￿￿￿￿败血症血症时调节细胞因子胞因子Ø ARDS时改善呼吸功能改善呼吸功能Ø￿￿￿￿￿￿多多脏器衰竭器衰竭时调节液体平衡液体平衡组成原成原则：： 应根根据据人人体体细胞胞外外液液电解解质成成分分，，再再加加上上缓冲冲液液进行行配配制，使其所含制，使其所含电解解质与血与血浆电解解质基本一致。

基本一致Ø成分种成分种类Ø成分成分浓度度ØpH值Ø渗透渗透压血液净化抗凝治疗的目的 ①①维持血液在血管通路和透析器中的流动状态，保证血液净化的顺利实施②②避免体外循环凝血而引起的血液丢失③③预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病④④防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症反应，提高血液净化的生物相容性 合理选择血液净化的抗凝治疗方案，是提高血液净化治疗质量的重要环节 抗凝方式1. 肝素：方便，过量时可用鱼精蛋白迅速中和；出血发生率高，血小板减少2.低分子肝素：出血危险小；半衰期长，鱼精蛋白不能中和3.无抗凝剂：活动性出血4.局部枸橼酸钠抗凝：枸橼酸钠通过络合钙抗凝C CBPBP的优点的优点ØØ强大的净化效应强大的净化效应强大的净化效应强大的净化效应: : : :üü多种原理清除溶质（多种原理清除溶质（多种原理清除溶质（多种原理清除溶质（弥散、弥散、对流、吸附），流、吸附），能清除大量炎症介质ü24h24h连续清除，代谢废物的清除量明显增加CBP: 缓慢、持续的血液净化缓慢、持续的血液净化Ø血流量小：维持稳定的体重和循环血容量，从而避免发生低血压和心排血量降低, , 维持肾灌注量，促进肾功能恢复。

Ø治疗脑水肿、顽固性全身水肿治疗脑水肿、顽固性全身水肿Ø调节温度平衡调节温度平衡 Ø内内环环境境影影响响小小 缓慢纠正酸碱失衡、电解质紊乱缓慢纠正酸碱失衡、电解质紊乱 Ø营养补充*CRRT为营养治疗准备了“空间”和“时间”*控制代谢产物水平，代谢性酸中毒和血磷。