精神病学：精神活性物质所致精神障碍.ppt

精神活性物质所致精神障碍 •重点：基本概念（精神活性物质、依 赖、有害使用、耐受性 、戒断状态 ）•掌握：阿片类药物戒断反应、脱毒治疗及预防•了解：急性酒依赖临床表现，戒断反应及治疗第一节、概 述一、基本概念（一）精神活性物质 指能够影响人类情绪、行为、改变意识状态，并有致依赖作用的一类化学物质，人们使用这些物质的目的是在于取得或保持某些特殊的心理、生理状态 （二）依 赖•依赖（dependence）是一组认知、行为和生理症状群，表明个体尽管明白使用成瘾物质会带来明显的问题，但还在继续使用，自我用药的结果导致了耐受性增加、戒断症状和强迫性觅药行为（compulsive drug seeking behavior）•躯体依赖（physical dependence）它是由于反复用药所造成的一种病理性适应状态，表现为耐受性增强和戒断症状•心理依赖（psychological dependence）又称精神依赖，它使吸食者产生一种愉快满足的或欣快的感觉，驱使使用者为寻求这种感觉而反复使用药物，表现所谓的渴求状态（craving） （三）有害使用•有害使用（harmful use）又称为滥用（abuse），是一种适应不良方式，由于反复使用药物导致了明显的不良后果，如不能完成重要的工作、学业、损害了躯体、心理健康，导致法律上的问题等。

（四）耐受性 •耐受性（tolerance）是一种状态，指药物使用者必须增加使用剂量方能获得所需的效果，或使用原来的剂量则达不到使用者所追求的效果 （五）戒断状态 •戒断状态（withdrawal state）指停止使用药物或减少使用剂量或使用拮抗剂占据受体后所出现的特殊的心理生理症状群，其机制是由于长期用药后，突然停药引起的适应性的反跳（rebound） 二、精神活性物质使用相关因素 （一）精神活性物质的药理作用（二）社会文化因素•1.可获得性•2.家庭因素•3.同伴影响、社会压力•4.文化背景、社会环境（三）心理因素（四）生物因素•1.精神活性物质的急性作用的神经生物学机制 1.精神活性物质的急性作用的神经生物学机制精神活性物质的作用机制精神活性物质精神活性物质药理作用机制药理作用机制阿片类 激动μ、δ、κ阿片受体，抑制GABA受体等多巴胺受体的抑制 可卡因 抑制单胺重吸收转运体苯丙胺刺激单胺释放酒精易化GABAA受体功能、抑制NMDA谷氨酸受体功能尼古丁激动尼古丁乙酰胆碱受体大麻激动大麻（CB1和CB2）受体致幻剂部分激动5-HT2APCP拮抗NMDA谷氨酸受体吸入剂未知2.精神活性物质慢性作用的神经生物学机制•（1）耐受性：反复使用精神活性物质后，以中脑边缘系统为主，神经网络发生适应性改变 （adaptation changes），这是药物耐受性（tolerance）的机制。

•（2）戒断症状•（3）渴求与敏化•（4）复发3.遗传因素三、精神活性物质滥用的检查与诊断 （一）检查•1.病史•2.躯体检查•3.精神状况检查•4.实验室检查（二）诊断第二节、阿片类药物滥用 •阿片类药物（opiates）是指任何天然的或合成的、对机体产生类似吗啡效应的一类药物一、药理作用二、戒断反应 短效药物如吗啡、海洛因，一般在停药后8～12小时出现，极期在48～72小时，持续7～10天长效药物如美沙酮，戒断症状出现在1～3天，性质与短效药物相似，极期在3～8天，症状持续数周 典型的戒断症状可分为两大类：客观体征，如血压升高、脉搏增加、体温升高、寒战、瞳孔扩大、流涕、震颤、腹泻、呕吐、失眠等；主观症状，如恶心、肌肉疼痛、骨痛、腹痛、不安、食欲差、无力、疲乏、喷嚏、发冷、发热、渴求药物等三、治 疗（一）脱毒治疗脱毒（detoxification）指通过躯体治疗减轻戒断症状，预防由于突然停药可能引起的躯体健康问题的过程1.替代治疗：理论基础是利用与毒品有相似作用的药物来替代毒品，以减轻戒断症状，使病人能较好的耐受，然后在一定的时间（14～21天）内将替代药物逐渐减少，最后停用。

美沙酮（methadone）和丁丙诺啡（buprenorphine），使用剂量视病人的情况而定，美沙酮首日剂量为30～60mg，丁丙诺啡为0.9～2.1mg，然后根据病人的躯体反应逐渐减量，原则是只减不加，先块后慢、限时减完2.非替代治疗：①可乐宁（clonidine）：为α2受体激动剂，开始剂量为0.1～0.3mg，每天3次，不良反应为低血压、口干和思睡，剂量必须个体化可乐宁对于渴求、肌肉疼痛等效果较差主要用于脱毒治疗的辅助治疗；②中草药、针灸：与替代治疗治疗相比，中药在缓解戒药前三天的戒断症状方面较差，但能有效促进机体的康复、促进食欲，不存在撤药困难问题针灸治疗也有一定的疗效；③其他：如镇静催眠药、莨菪碱类 三、治 疗（二）防止复吸、社会心理干预1.阿片类阻滞剂 理论上，通过阻滞阿片类的欣快作用，条件反射就会消退此类药物主要为纳洛酮（naloxone）和纳曲酮（naltrexone），后者口服有效2.社会心理治疗 （1）认知行为治疗 ①改变导致适应性不良行为的认知方式；②改变导致吸毒的行为方式；③帮助病人应对急性或慢性渴求；④促进病人的社会技能、强化病人的不吸毒行为。

2）复吸预防（3）行为治疗（4）群体治疗（5）家庭治疗第三节 酒依赖和酒所致精神障碍一、病因和发病机制•（一）遗传因素•酒依赖发生率在一级亲属中比一般人群高3～4倍，而单卵双生子则比一般人群高6～8倍•（二）酒精神经毒性作用•酒精对人的大脑有直接神经毒性作用当酒精进入神经细胞膜类脂层，就开始起破坏性作用，神经细胞脱水、变性、坏死、缺失，神经细胞胞体萎缩、树突减少，从而导致大脑萎缩长期饮酒可导致痴呆•（三）中枢神经递质•酒依赖的发生与5-羟色胺、多巴胺以及阿片肽系统等中枢神经递质改变关系比较密切•5-HT功能低下可能是酒依赖形成的原因之一•多巴胺是伏隔核（NAc）区域的主要神经递质饮酒后能使大脑富含多巴胺的区域兴奋，而刺激大脑奖赏中枢发出愉悦信号，是饮酒者产生陶醉感和欣快感，使机体产生对饮酒的欲望•“阿片钛缺乏假说”，即酒依赖形成的机制可能与阿片肽缺乏有关饮酒能刺激下丘脑、垂体以及伏隔核释放β-内啡肽，β-内啡肽能刺激伏隔核区奖赏系统，产生饮酒欲望，使饮酒量增加•（四）神经内分泌•长期大量饮酒就会使酒对HPA轴的刺激因耐受作用而减弱这种致敏个耐受现象可能强化饮酒行为，加速酒依赖的形成。

•（五）社会环境因素 二、代谢与营养 •“酒精红晕”反应，表现为血管扩张、面红发热、心动过速、头痛、头晕、嗜睡、恶心呕吐等不愉快体验•酒依赖患者容易发生不同程度的营养不良主要是维生素、蛋白质、微量元素和矿物质的缺乏所致 三、临床类型及临床表现 •（一）急性酒依赖•1.急性酒依赖（acute intoxication）是由一次大量饮酒引起的急性酒依赖先是自制能力差，兴奋话多、言语轻佻、不加考虑等类似轻躁狂的兴奋期症状；随后可出现言语零乱、不太不稳、因倦嗜睡等麻痹期症状可伴有轻度意识障碍，但记忆力和定向力多保持完整多数经数小时或睡眠后恢复正常•2.病理性醉酒（pathological drunkenness）是个体特异性体质引起的对酒精过敏反应发生于极少数人，以往从不饮酒一次少量饮酒就出现意识障碍，多伴有紧张惊恐、片段的幻觉和被害妄想，常突然产生目的不明的攻击、伤人等行为，受害人多为其亲友或陌生人病理性醉酒发生突然，持续时间不长，数十分钟至数小时，多以深睡告终醒后患者对发作过程不能回忆，或只能忆及片断情节 （二）、酒依赖•酒依赖（alcohol dependence），俗称“酒瘾”，是由于长期反复饮酒所致的对酒渴求的一种特殊心理状态。

•其特征有：①对饮酒的渴求、强迫饮酒、无法控制；②固定的饮酒模式，定时饮酒；③饮酒高于一切，不顾事业、家庭和社交活动；④耐受性逐渐增加，饮酒量增多，但酒依赖后期耐受性会下降，每次饮酒量减少，但饮酒频数增多；⑤反复出现戒断症状，当患者减少饮酒量或延长饮酒间隔、血浆酒精浓度下降明显时，就出现手、足和四肢震颤，出汗、恶心、呕吐等戒断症状若及时饮酒，此戒断症状迅速消失此现象常发生在早晨，称之为“晨饮”；⑥戒断后重饮，很难保持长期戒酒，如戒酒后重新饮酒，就会在较短的时间内再现原来的依赖状态（三）戒断反应•1.单纯性戒断反应（uncomplicated alcohol withdrawal）长期大量饮酒后停止或减少饮酒，在数小时后可出现手、舌或眼睑震颤，且恶心、呕吐、头痛、失眠、情绪不稳、焦虑和自主神经功能紊乱，如心跳加快、出汗、血压增高等，少数患者可有短暂性幻觉或错觉•2.震颤谵妄（delirium）酒依赖患者在长期大量饮酒后突然停止饮酒，大约在48小时后出现震颤谵妄，主要表现为意识模糊，伴有生动幻觉或错觉、全身肌肉震颤和行为紊乱幻觉以恐怖性视为多见，如看到毒蛇猛兽、、妖魔怪兽，患者极为不安，情绪激越、大喊大叫。

常伴有发热、大汗淋漓、心跳加快，部分患者因高热、衰竭、感染、外伤而死亡震颤谵妄持续时间不等，一般3～5天病情恢复后，多对病中情况有不同程度遗忘•3.癫痫样发作（epileptic attack）大多在停止饮酒后12～48小时后出现，多为大发作（四）精神病性障碍 1.酒精性幻觉症（alcoholic hallucinosis）长期饮酒引起的幻觉状态，一般在突然停饮或减少酒量之后48小时内发生通常以视幻觉为主，其幻视内容多为原始性或各种小动物；幻听多为言语性，内容对患者不利，如侮辱、诽谤等不伴有意识障碍，精神运动性兴奋和植物神经功能亢进病程长短不定，少则几小时，但不超过6个月 2.酒精性妄想症（alcoholic delusiveness）酒依赖患者，在意识清晰情况下出现嫉妒妄想与被害妄想，受其支配可出现攻击、凶杀等行为起病缓慢，病程迁延，长期戒酒后可逐渐恢复（五）认知及智力障碍 1.认知功能障碍（cognitive function disorders）其主要表现是计划、组织、决定和解决问题的能力下降，行为刻板、僵化，自控能力差、容易冲动，被动依赖，适应困难，没有能力调整行为模式，除饮酒外，几乎没有新的方式处理应激。

2.韦尼克脑病（Wernicke，s encephalopathy，WE） 3.科萨可夫综合征（Korsakov，s syndrome） 4.酒精性痴呆（alcoholic dementia） 四、诊断与鉴别诊断 •酒精所致精神障碍的诊断：①应符合精神活性物质所致精神障碍的诊断标准；②应有确定的饮酒史，并能断定患者的精神障碍是由饮酒引起•急性酒依赖与饮酒量密切相关，一般常在一次大量饮酒后急剧发生；•酒依赖患者主要表现为对酒的强烈渴望或冲动感，且剂量难以控制；•鉴别诊断：•①排除其他脑器质疾病；•②其他精神活性物质所致精神障碍；③心境障碍；•④精神分裂症；•⑤偏执性精神障碍 五、治疗与预防 （一）治疗•1.戒酒•2.拮抗剂治疗•3.急性酒依赖的治疗•4.戒断反应的治疗• （1）单纯性戒断反应• （2）震颤谵妄（delirium）• 5.对症治疗• 6.康复治疗（二）预防。