急诊科优质护理服务质量评价标准5-16-20.docx

急诊科优质护理服务质量评价标准（试行）第一部分：一级指标一一护理组织管理（15分）二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准组织管理31 .科室由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安 全管理，并有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录1分）2 .科室有科室护理质量评价指标、评价标准及管理目标0.5分）3 .科室质量与安全管理小组履行职责，定期进行目标监测与评价，通过数据分析不断改进工作， 体现持续改进成效0.5分）4 .科室相关人员知晓上述内容并履行职责0.5分）5 .护理部履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈0.5分）现场查看护理部及相关部门资料，并访谈 护理部主任、副主任及护士长、科室质管 小组成员，了解工作落实情况每项工作落实不到位，该项不得分工作规划21 .科室有护理工作年度计划（质量、培训等），与医院总体规划和护理发展方向一致0.5分）2 .相关人员知晓规划、计划的主要内容0.5分）3 .有效执行护理工作年度计划0.5分）4 .科室对计划落实情况有追踪分析与总结，每月、每季度、每半年、年终根据《护士长手册》要 求完成计划完成情况总结，并对完成和调整情况进行分析。

0.5分）现场查看科室资料，访谈相关人员二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准临床护理模式11.实施“以病人为中心”的整体护理工作模式，体现护理人员工作中的责任制1分）现场查看，未实行责任制整体护理全扣病情评估与观察51 .责任护士熟知分管患者的诊疗护理信息：□主要诊断；口主要病情：主诉、临床表现、心理状 况等；□治疗措施及诊疗计划，主要用药和目的；口主要辅助检查的阳性结果；□主要护理问 题及护理措施；门病情变化可能出现的并发症；口病情变化的观察重点⑧高危因素的风险评 估（压疮、跌倒/坠床、管路滑脱、误吸等）；⑨自理能力评估；⑩心理状态、患者及家属个性 化需求（3分）2 .根据患者病情变化及分级护理要求巡视病人，观察生命体征变化，做好各种记录（巡视单、护 理记录、心电监护记录、出入量记录等），发现异常及时汇报并积极处理，做好交接班2分）现场查看病情评估管理制度和提问护 士所分管患者病情评估及诊疗护理情况 1.无评估制度扣1分2 .未按制度要求评估扣1分，评估内容 与患者病情不符一项扣0.5分3 .护士掌握病情不全面每项扣0.5分4 .交接班制度落实不到位扣1分。

二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准护理措施落实51 .护士熟知危重患者护理常规、护理操作并发症预防及处理流程，并具有生命支持设备操作、患 者病情评估与处理、紧急处置能力等抢救技能，为危重患者提供规范护理，并做好记录0.5 分）2 .根据医嘱为患者正确实施各项治疗及护理措施，对模糊不清和有疑问的医嘱，必须与下达医嘱 的医师进行核对，确认后方可执行及时、准确给患者用药并观察用药反应，发现异常情况及 时汇报并处理，有记录1分）3 .认真执行输血技术操作规范；输血前严格执行双人查对签名制度；输血过程中严密观察，做好 记录；护士熟知输血注意事项、输血反应及处理方法1分）4 .根据患者风险评估采取适宜的安全防范措施并有记录；做好各种管道护理，如胃管、尿管、引 流管、深静脉置管等；采取有效措施预防与处理护理并发症1分）5 .对清醒患者，尊重患者知情权，进行治疗及护理时说明目的及注意事项，取得患者配合设置 患者隐私保护装置，进行护理操作时注意遮挡，保护患者隐私0.5分）6 . 了解患者心理状态、文化信仰、社会支持等情况，做好心理护理0.5分）7 .根据专科特点，定期组织护理查房，对疑难病例组织讨论并有记录，必要时报请护理部组织护 理会诊。

0.5分）现场查看患者，询问患者及家属，了解护 理核心制度、工作流程、护理常规及 操作规范内容落实情况提问护士制 度、流程、常规相关内容，现场查看 护士操作二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准健康教育21 .有符合专业特点的健康教育资料方便护士及患者使用0.5分）2 .做好患者（家属）的入院指导，包括：病房管理相关规定、主管医师、责任护士等0.5分）3 .根据患者需求提供疾病、饮食、活动等适宜的指导内容和方式，对指导效果进行评价0.5 分）4 .做好患者（家属）的出院/转科指导，如出院用药指导、饮食活动休息的要求及注意事项等，患者知晓相关内容0.5分）现场查看专业健康教育资料，查看、访谈 患者及家属生活照顾41 .准确评估患者生活自理能力1分）2 .根据自理能力分级，协助患者进食/水0.5分）3 .根据自理能力分级，协助患者做好面部清洁、口腔护理、会阴护理和足部清洁等0.5分）4 .根据自理能力分级，协助患者翻身、有效咳痰、床上移动等，保持舒适卧位1分）5 .为大小便失禁患者提供床上使用的便器，保持皮肤清洁、干燥；为留置导尿患者做好会阴护理1分）现场查看护士对所分管患者的生活自理 能力评估情况及生活照顾落实情况。

未进行患者生活自理能力评估或患者生 活自理能力评估与患者实际病情不符扣1 分护理文书31 .护理文书符合《山东省护理文书书写基本要求和格式（2010年修订版）》相关规定，记录格式 简化，重点突出1分）2 .护理文书记录及时；评估要点全面；内容客观真实；规范使用医学术语；字迹清晰，书写规 范无涂改；记录者签全名1分）3 .护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字0.5分）现场查看各项护理文书书写情况及主管 部门、科室监管资料4.主管部门对运行的护理文件进行质量评价，有记录0.5分）第五部分：一级指标——护理安全管理（20分）二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准身份识别31 .有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和 核对程序1分）2 .至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以 房间或床号作为识别的唯一依据）1分）3 .护士严格执行查对制度，查对方法正确1分）查看制度，现场查看患者身份识别过程腕带21 .急诊科所有患者均须使用“腕带”作为识别身份标识对传染病、药物过敏等特殊患者有识别 标识（腕带与床头卡）。

0.5分）2 .正确填写腕带识别信息，字迹清晰规范，双人核对确保准确无误，若腕带损害需更新时，须经 两人重新核对0.5分）3 .定期观察佩戴腕带部位的皮肤情况及肢端血运，出院或转科时由护士取下1分）查看制度，实地查看患者腕带佩戴情况患者交接31 .对患者有明确的入科、转科交接流程1分）2 .患者入科或转出前需对患者进行充分评估，根据患者情况备齐所需物品，对转接环节可能发生的病情变化或其它突发状况提前做好应急准备1分）3 .医护人员严格执行患者交接环节的身份识别和无缝隙交接，发现问题，立即查问（0.5）；建立转科交接登记本，内容记录齐全，双人签名0.5分）查看科室关键流程交接相关资料，实地跟 踪患者关键流程交接落实情况1、科室转科交接记录有漏项、时间不准 确、无交接人签名一项不符合要求扣 0.5 分；2、患者转科交接时，身份的识别、患者 的转运交接、药物及其他相关资料等 的交接，一处不符合要求扣0.5分二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准执行口头医腺21 .除紧急抢救情况外，一般不执行口头医嘱0.5分）2 .抢救患者时医师下达的口头医嘱，执行者需完整复述，由双人核查后方可执行，并保留空安薇。

0.5 分）3 .抢救结束后，医师及时补记医嘱；两人核对空安颉、医嘱及用药记录；执行者于医嘱单签字1分）现场查看相关资料，实地提问医护人员口 头医嘱执行相关要求危急值管理21 .护士知晓临床危急值报告制度及流程0.5分）2 .护士接获非书面危急值报告时应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息复述确认无误后及时向值班医生、责任护士报告，并做好记录0.5分）3 .责任护士知晓分管患者危急值，了解相关治疗措施并密切观察治疗处置后效果（1分）查看相关制度及流程追踪危急值处理并 提问护士危急值相关知识重点环节应急管理21 .有患者用药、跌倒/坠床、安全管理等重点环节的应急预案1分）2 .应急预案有培训，相关岗位护理人员知晓，每年至少演练相关应急预案一次，有记录1分）查看相关资料，现场考核护理人员二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准不良事件管理21 .实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，有统一报告网络，有护理人员主动报告护理安 全（不良）事件的教育和培训（0.5分），护理人员对护理安全（不良）时间报告制度的知晓率 100% （0.5 分）.2 .护理安全（不良）事件有成因分析和讨论（0.5分），定期对护理人员进行安全警示教育（0.5查看相关资料及不良事件上报网络，现场 考核护理人员不良事件相关知识及上报 流程。

分）跌倒/坠床/压疮管理41 .有防范患者压疮、跌倒/坠床的相关制度，并体现多部门合作1分）2 .对住院患者进行压疮、跌倒/坠床风险评估，根据患者病情及用药变化进行动态评估，对高危患者履行告知义务，采取有效措施防止压疮、跌倒/坠床，持续追踪有记录1分）3 .护士知晓患者发生压疮、跌倒/坠床的紧急处理和报告程序1分）4 .有压疮、跌倒/坠床的质量监控指标数据收集和分析，有针对性整改措施（1分）5 .无非预期压疮事件发生查看相关资料，现场查看压疮、跌倒/坠 床相关护理落实情况考核护士压疮、跌 倒/坠床相关知识发生非预期压疮全扣参照标准：《护士条例》《专科护理领域护士培训大纲》《省护理文书书写基本要求和格式（2010年修订版）》《2015年省三级医院急诊护理质量评价标准》优质护理51 .医院对急诊科开展优质护理服务有总体要求，有推进开展优质护理服务的保障制度、措施 及考评激励机制2 .科室有优质护理服务实施方案，根据专业特点，有针对患者的创新性优质护理服务举措 （0.5 分）3 .定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务0.5分）4 .有急诊患者分诊体系，专人负责检诊、分诊工作，根据病情、分级标准，实施分级、分区 救治。

0.5分）5 .护士主动迎接120患者并护送至诊室或抢救室，规范交接并记录0.5分）6 .实施首问负责制，主动询问患者需求，提供帮助及就诊指导0.5分）7 .护士熟悉重点病种的急诊抢救流程，及时给予病人合理处置0.5分）8 .护理人员熟练掌握各项急救技能，急救措施及时、到位，执行医嘱准确无误0.5分）9 .抢救过程中注意保护个人隐私，体现爱伤观念0.5分）查看科室资料，现场访谈护理管理者、科 室医护人员、患者及家属，了解工作落实 情况医护人员、患者及家属不满意每人次扣 0.5 分制度 建设51 .有急诊科护理工作制度、岗位职责、护理规范、专业技术规范，并及时修订。