椎间盘突出症的针灸治疗.ppt

踝三针对椎间盘突出根性痛镇痛作用的临床研究河南中医学院第三附属医院椎间盘突出科周友龙 项目简介项目简介n n该项目于该项目于20012001年被正式列为国家中医药管理局资助年被正式列为国家中医药管理局资助研究课题研究课题, ,由河南中医学院第三附属医院负责由河南中医学院第三附属医院负责, ,河南中河南中医学院第一附属医院、河南中医学院第二附属医院参医学院第一附属医院、河南中医学院第二附属医院参与与, ,三个研究中心共同对踝三针镇痛作用进行评价三个研究中心共同对踝三针镇痛作用进行评价按照任务书及课题组制定的研究手册要求按照任务书及课题组制定的研究手册要求, ,制定详细制定详细研究流程研究流程, ,使整个研究严谨、规范河南中医学院第使整个研究严谨、规范河南中医学院第二附属医院于二附属医院于20042004年年5 5月完成了全部临床病例观察工月完成了全部临床病例观察工作，河南中医学院第一附属医院于作，河南中医学院第一附属医院于20042004年年1010月完成月完成临床研究工作、河南中医学院第三附属医院于于临床研究工作、河南中医学院第三附属医院于于20042004年年1111月完成了临床病例的研究月完成了临床病例的研究, ,其间课题组对研其间课题组对研究资料进行总结究资料进行总结, ,所有数据录入及数据分析于所有数据录入及数据分析于20042004年年1111月全部完成。

月全部完成腰椎间盘突出症根性痛腰椎间盘突出症根性痛 由于腰椎间盘纤维环退变或外伤发生裂隙，在外力作用下，使髓核等间盘组织向后或后外方膨出或突出，刺激、压迫脊髓神经根，进一步导致神经根炎症、神经根营养障碍和传导特性损害，出现腰痛、坐骨神经痛，甚至明显的神经功能障碍的一种疾病流行病学致肾精不足劳损感受外邪发病机制---中医发病机制—现代医学退行性改变是椎间盘突出根本病理基础发病机制—现代医学椎间盘突出退变的分子生物学结果退变衰变与破坏组织重塑椎间盘突出与根性痛机制椎间盘突出与根性痛机制椎间盘突出机械压迫致炎因子免疫反应椎间盘突出临床分型椎间盘突出临床分型国内外椎间盘突出研究背景资料国内外研究现状中医药现代医学针灸、推拿、牵引药物熏蒸理疗中药治疗介入、微创影像学的高度发展镇痛剂治疗椎间盘突出根性痛目前针灸治疗主要方法体针不同针刺手法运用穴位封闭针灸研究工作基础研究工作基础本课题研究思路及理论依据 腰椎间盘突出症其主要的临床表现是根性神经痛，在腰椎间盘突出症其主要的临床表现是根性神经痛，在临床上常见临床上常见L3.4L3.4、、L4.5L4.5、、L5./S1L5./S1突出，突出，L3.4L3.4突出主要表突出主要表现为大腿前侧痛及小腿前外侧痛，相当于足阳明胃经循行现为大腿前侧痛及小腿前外侧痛，相当于足阳明胃经循行路线及足阳明胃经皮部分布。

路线及足阳明胃经皮部分布L4.5L4.5突出主要是大腿及小腿突出主要是大腿及小腿外侧面痛，相当于足少阳胆经循行路线及皮部分布外侧面痛，相当于足少阳胆经循行路线及皮部分布L5./S1L5./S1突出主要表现大腿及小腿的后外侧痛，与膀胱经突出主要表现大腿及小腿的后外侧痛，与膀胱经脉循行线及皮部相吻合各种致病因素作用于经脉皮部而脉循行线及皮部相吻合各种致病因素作用于经脉皮部而致脉络瘀阻，出现腰腿部疼痛致脉络瘀阻，出现腰腿部疼痛本课题研究思路及理论依据 依据经络皮部理论，结合神经分布区，按照“循经分部，通督化瘀”的原则，采用“以经刺皮”的针法，结合临床疗效，反复实践，筛选出一组最佳治疗腰椎间盘突出症根性痛的穴位：根痛1、根痛2、根痛3及最恰当的操作方法研究对象一般资料 本课题根据病例数估算实际研究病例应为314例,按20%可能的脱落率,设计观察病例384例,按3个中心随机分为：河南中医学院第三附属医院应观察192例,河南中医学院第一附属医院应观察病例96例,河南中医学院第二附属医院应观察病例96例3个中心实际完成380例：河南中医学院第三附属医院完成188例,河南中医学院第二附属医院完成96例,河南中医学院第一附属医院完成96例。

每个中心随机将患者分为三个组,分别是踝三针组（A组）、正常体针对照组（B组）、药物对照组（组）试验入组380例，脱落70例，脱落率18.4%，剔除0例，剔除率0%符合方案集310例，达到设计实际研究病例标准全分析集380例，安全集310例入组病例数完成病例数脱落例数剔除例数A组B组C组 合计A组B组C组 合计A组B组C组 合计A组B组C组合计0195484518873342813522141753000002482424964221218463312000003482424964721239113150000合计19196933801627672310292021700000研究对象一般资料研究对象一般资料三个研究中心第三附属医院第一附属医院第二附属医院计划完成192病例实际完成188病例计划完成96病例实际完成96病例计划完成96病例实际完成96病例各组基线指标分析 为了解各实验组人口学和其他资料基线特征,本课题对以下资料进行了采集和处理：性别、年龄、脉搏、呼吸、血压、疼痛积分、直腿抬高度数、病程、手术史、疼痛部位、椎旁N根压痛、叩击痛,以上资料除直腿抬高以外,均无显著差异（P>0.05）,具有可比性。

 研究方法•疾病诊断标准疾病诊断标准1.西医标准西医标准 2.中医诊断标准中医诊断标准3.主要症状的量化标准•禁忌症禁忌症 •技术操作方法技术操作方法1.操作步骤 2.注意事项 3.可能的意外情况及处理方案 西医标准•（1）有腰部外伤，慢性劳损或受寒湿史大部分患者在发病前有慢性腰痛史• 常发生于青壮年•（2）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重•（3） 脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活 动受限 •（4） 下肢受累神经分部区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩直腿 抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱•（5） X线摄片检查：腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘有骨质 增生CT（MRI）检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

•腰间盘突出根性痛的诊断标准•（1） 脊髓后根受压或受损后，出现相应后根的放射性疼痛•（2） 腰痛伴发坐骨神经痛，直腿抬举受限•（3） 椎旁压痛常伴有坐骨神经放射痛•（4） 坐骨神经支配的肌力，反射和知觉改变•（5） 椎管内压力或张力的增高试验，可激发腰腿痛的再现主要症状的量化标准•疼痛程度评分标准：[按国际上通行的最灵敏的方法：视觉模拟评分法（Visual analogue Scale, VAS)《临床疼痛治疗学》修订版（天津科学技术出版社）]•0分：无痛 •10分：最痛•视觉模拟评分法（VAS）：该方法采用1条10cm长的直线或直尺，两端标明0和10的字样0端代表无痛，10端代表剧烈的疼痛让病人在直线或尺上标出自己疼痛的相应位置，然后用尺子测量出疼痛强度的数值或评分•本科室按照VAS评分法的要求，自制了VAS游动标尺，尺子正面有0～10游动标尺，背面有0到10数字（精确到毫米），患者移动标尺，大夫即迅速从尺子背面读到患者疼痛程度评分主要症状的量化标准•镇痛效果评价标准（参照VAS评分法）• （治疗前疼痛评分-治疗后疼痛评分）•镇痛评分计算公式= × 100%• 治疗前疼痛评分•显效：镇痛评分≥60%•有效：镇痛评分30%～60%•无效：镇痛评分＜30%技术操作方法技术操作方法操作步骤操作步骤 1. 体位 侧卧位。

2.取穴取穴 踝三针定位：足三阳经（足阳明胃经、足少阳胆经、足太阳膀胱经）踝上四寸，每条经脉循行线上各一穴，分别是根痛1、根痛2、根痛3L3，4椎间盘突出症，取根痛1；L4，5椎间盘突出症取根痛2；L5S1椎间盘突出症取根痛3，混合性突出，根据具体情况，综合选穴3.碘氟穴位消毒4.碘氟手指消毒5.进针 医生左手固定进针点上部（拇指拉紧皮肤），右手拇指在下，食、中指在上夹持针柄，针与皮肤呈15°角，快速进入皮下，针体贴近皮肤表面，针体沿皮下浅表刺入，针刺深度为2.5寸，针刺方向朝上6.行针 快速捻转200－300次／分，不进行提插，幅度360－720°，每次连续捻转3min7. 留针 每10min行针一次，留针30min，每48小时针刺一次8.出针 留30分钟后,将针缓慢退到进针点,迅速将针拔出操作方法侧卧位踝三针定位碘氟穴位消毒进针 ------平刺行针------ 200－300次／分幅度360－720连续捻转3min留针-----30min出针出针 结果•本课题重点观察指标是：踝三针镇痛的起效时间、镇痛的维持时间、及各时点疼痛评分及镇痛评价以下对这些指标详细的统计分析,结果如下：踝三针、正常体针、药物来比林三种治疗方法起效时间的中位数分别为6min（0.10h）、27min（0.45h）、18min（0.30h）；三组镇痛的维持时间分别踝三针组24h、正常体针组8.9h、药物来比林组6.36h,三组经F检验具有极显著差异（P＜0.0001）,两经两两比较检验踝三针组与其他两有显著差异,而正常体针组和药物组无显著差异。

起效时间(小时)FP镇痛维持时间(小时)FPMedQ1, Q3MedQ1, Q3A组0.100.01, 0.2524.4810.00, 47.50B组0.450.15, 0.6717.43<0.00018.936.36, 13.7339.18<0.0001C组0.300.20, 0.506.364.51, 8.59各组主症（疼痛）效应时间的比较各组主症（疼痛）效应时间的比较 两两比较检验MeannGroupingA组25.931621B组12.52762C组9.64722结果•各组主症（疼痛）效应时间的比较各组主症（疼痛）效应时间的比较 －起效－起效时间时间结果•各组主症（疼痛）效应时间的比较各组主症（疼痛）效应时间的比较 －镇痛－镇痛维持时间维持时间结果•三组治疗后各时点评分变化趋势的比较、以及各组各时点变化的前后对比均有极显著差异（P＜0.0001）（见表3-2、表3-3）三组治疗后各时点镇痛的评分变化趋势及各时点各组前后的比较均有极显著差异（P＜0.0001）结 果•各组疼痛自我评分变化趋势的比较各组疼痛自我评分变化趋势的比较 结 果•各组镇痛评分变化趋势的比较各组镇痛评分变化趋势的比较 效应指标研究结果效应指标研究结果效应指标研究结果讨论与分析•腰椎间盘突出症临床主要表现为腰腿痛,突出的椎间盘一旦压迫神经根则出现根性神经痛,其临床表现为腰痛较轻,腿有放射性剧痛,由于腰椎间盘及其周围韧带等解剖学特点[1],临床上常见腰4（L4）、腰5（L5）、骶1（S1）神经根受压并表现为L4 、L5 、S1 相应神经分布区疼痛、麻木等[2]。

L3/4椎间盘突出常出现L4 神经受压,表现为大腿前侧痛及小腿前外侧痛，相当于足阳明胃经循行路线及皮部分布L4/5椎间盘突出常出现L5神经受压, 表现为大腿及小腿外侧面痛、麻木，相当于足少阳胆经循行路线及皮部分布L5/ S1椎间盘突出常出现S1神经受压或L5 、S1同时受压,主要表现为大腿及小腿的后外侧痛，与膀胱经脉循行线及皮部相吻合[3] 讨论与分析腰椎间盘 突出L3/4突出L4/5突出L5/ S1L4神经根受压L5神经根受压S1神经根受压讨论与分析•依据经络皮部理论，结合神经分布区，按照“循经分部，通督化瘀”的原则，采用“以经刺皮”的针法，结合临床疗效，反复实践，筛选出一组较佳治疗腰椎间盘突出症根性痛的穴位（踝三针）：根痛1、根痛2、根痛3 ,及较恰当的操作方法讨论与分析•疼痛是一种患者主观感受的症状,有许多评价手段,如何将这些评价手段运用于临床,客观评价治疗作用,笔者通大量临床试验对视觉模拟评分法进行了改进,即对符合纳入标准患者治疗前评分都视为10分,然后根据减轻的百分比确定治疗后疼痛评分,这样就避免了因患者主观表述不准确,而导致的结果误差,为研究结果客观性奠定了基础也为镇痛剂临床效果评价提供实用的操作方法。

讨论与分析•研究结果显示：踝三针、正常体针、药物来比林三种治疗方法起效时间的中位数分别为6min、27min、18min；三组镇痛的维持时间分别踝三针组24h、正常体针组8.9h、药物来比林组6.36h,三组经F检验具有极显著差异（P＜0.0001）,经两两比较检验踝三针组与其他两有显著差异,而正常体针组和药物组无显著差异三组治疗后各时点评分变化趋势的比较、以及各组各时点变化的前后对比均有极显著差异（P＜0.0001） 讨论与分析•三组治疗后各时点镇痛的评分变化趋势及各时点各组前后的比较均有极显著差异（P＜0.0001）临床观察、统计结果均证实踝三针对椎间盘突出引起的根性痛具有起效快,镇痛维持时间长,各时点镇痛动态评分与治疗前相比疗效明显,与其它两组治疗方法相比显著优正常体针、及来比林讨论与分析•椎旁N根压痛、叩击痛0.5h、1h两个时点三种治疗方法无显著差异（P>0.05）,而24h、48h两个时点三种治疗方法均有极显著差异（P>0.05）说明三种疗法早期对椎间盘突出引起的椎旁N根压痛、叩击痛均无明显作用,同也说明了踝三针对椎间盘突出引起的根性痛效果较好对椎间盘突出引起的腰部症状作用不明显,这也说明了踝三针对椎间盘突出根性痛的特异治疗作用。

讨论与分析•疼痛虽然是一种主观症状,是它常可引起很多的生理和心理上的变化,因此如疼痛加剧常可见到呼吸及心率加快,血压升高,如果疼痛减轻则可见呼吸、心率、血压均降低因此选取这三个指标亦能从这些方面反应踝三针的镇痛作用研究结果显示三种治疗方法对呼吸变化影响有显著性差异（P＜0.01）；踝三针与其它两种治疗方法比能够显著降低呼吸次数、能够降低根性痛患者收缩压,而对心率及舒张压影响,三种治疗方法无明显差异（P>0.05）讨论与分析•本课题重点研究践踝三针的镇痛作用,但椎间盘突出是由于椎间盘突出退行性改变后引起一组临床综合征,如运动感觉及植物神经的功能障碍,踝三针镇痛作用可能是各方面,因此课题组对综合效应进行统计分析,此课题选取了两时点进行了分析,一个是24小时,另一个是48小时,通过两个时点的综合疗效对比,三种治疗方法有显著性差异,这个研究结果说明了踝三针不仅显著减轻疼痛,同时还可以显著改善椎间盘突出引起的其它方面的症状的变化讨论与分析•踝三针经过多年临床运用,临床上取得较好的疗效,能否将这种疗法推广,是这个课题研究又一重点内容,课题设计力图通过多个研究中心、多位研究人员,在不同的地区、不同人群对该种治疗方法进行验证和评估,结果显示三个中心在总有效率、各组有效率比较均无显著性差异,证实踝三针对椎间盘突出根性痛治疗作用,不因施术者、受试者、地区不同而不同。

具有推广价值由于在临床教学中我们也培养了数百名实习生进修生,他们在各自单位中运用此方法,基本上取替了镇痛剂在椎间盘突出根性痛方面的运用,已成为他们首先治疗椎间盘突出根性痛方法 讨论与分析•但踝三针镇痛作用与操作手法密切相关,首先,一定要沿皮刺,如果刺入太深会严重影响疗效,其次,每次行针的时间一定达到3分钟,而且行针的幅度强度都要达到要求,否则会影响效果结论结论1.运用踝三针治疗椎间盘突出选穴少、痛苦小、操作简便,即时镇痛效果显著,特别对剧烈疼痛的患者镇痛效果更加明显,踝三针镇痛起效时间一般在6分钟以内基本上针到痛止,其镇痛作用比杜冷丅和强痛定止痛作用还快;2.镇痛维持时间是评价止痛效果一个重要指标,从统计结果来看踝三针组镇痛维持时间在20小时以上,针刺对照组在8小时左右,药物对照组仅维持6个小时左右,说明踝三针镇痛维持的时间较其它两两种方法长；；结论结论3.踝三针椎间盘突出引起相关症状如呼吸、血压、心率亦有不同程度作用,其作用主要是减轻疼痛后患者的生理心理均发生改变,其表现为呼吸减慢、血压降低,而心率的影响无显著性意义；4.椎间盘突出引起的最重要的体征有直腿抬高实验、椎旁N神经根压痛、叩击痛,这些体征经过踝三针治疗后均有较显著改善。

与其它两种治疗方法相比有显著性差异；结论结论5.踝三针对椎间盘突出根性痛不仅能够止痛而且对椎间盘突出症状、体征均有改善作用,因而我们在三组镇痛有效时间内对综合疗效进行了评价,结果显示踝三针组与两对照组比有显著差异 ,说明了踝三针对椎间盘突出症具有较广泛的治疗作用,其作用机制有待我们进一步研究；6.针刺对照组与踝三针组相比选穴较多,在镇痛效果方面比踝三针组差; 对照药物来比林是目前临床常用治疗椎间盘突出镇痛剂, 踝三针组作用明显优于来比林组通过三个中心大样本临床观察,笔者认为该方法可以替代镇痛剂及普通针刺方法治疗椎间盘突出根性痛结论结论7.三个研究中心统计结果无显著性差异,说明只要按照操作的规范去做,不因施术者、受试者、地区不同而不同； 总之,踝三针组与药物对照组、针刺对照组比均有起效快、镇痛时间长、镇痛效果明显等特点,具有推广价值本课题特色及创新之处•１　将传统医学的皮部理论与现代医学的神经分布理论有机的结合,采用“以经刺皮，通督化瘀”.•２　穴位的新发现：该穴位分别是踝上４寸，足三阳经上，经临床检验该部位疗效最佳•３　该疗法可操作性强，选穴精当，定位准确，进针、留针、出针均有明确的量化指标。

本课题特色及创新之处•４　本法镇痛起效快速，疗效显著，维持时间较长，优于常规针刺与镇痛剂•５　经中国中医药检索中心河南分中心检索发现，截止目前尚未发现与本课题相同或相类似的研究。