临床医学毕业论文骶骨肿瘤切除后重建的临床进展.doc

XX大学毕业论文紙骨肿瘤切除后重建的临床进展姓 名： 2014年6月25日舐骨肿瘤切除后重建的临床进展【摘要】 紙骨肿瘤相对少见，辅助治疗效果不确切全舐骨肿瘤切除是治疗 的主要手段，但全紙骨肿瘤切除常常导致骨盆环不稳，因此，术后如何重建腰紙 稳定性是手术治疗紙骨肿瘤成功的关键所在目询文献已报道多种重建方式，包 括三角框架重建装置，骼骨棒和骼骨螺钉，改良Galveston,假体置换等作者 就舐骨肿瘤切除术后重建方式及术后评价进行综述关键词】紙骨；肿瘤；腰椎；骨盆；重建Abstract:Tumors of the sacrum are rare. The valve of adjuvant is uncertain,and en bloc tumor resection remains the primary mode of treatment. But en bloc tumor resectiong often leads to unstability of the pelvic ring. Therefore,the most factor providing the successful outcome in the management of sacral tumor is how to establish stability in the lumbo-sacrai junction. The various spinopelvic reconstruction techniques are reported in the literature. This includes various methods triangular frame reconstruction,or lilac rod or iliac screw fixation,modified galveston,custom-made prosthesis and so on.The authors review the modes of reconstruction after sacral tumor resection and discuss the outcomes.Key words： sacrum; tumor; lumbar; pelvis; reconstruction紙骨肿瘤在临床上相对少见，而原发性舐骨肿瘤也仅占脊柱肿瘤发病率的 7%[1],且种类繁多。

其中以脊索瘤为最常见，其次为骨旦细胞瘤和神经鞘瘤, 且绝大多数患者对化疗放疗不敏感，因而廿前紙骨肿瘤的首选为手术治疗紙骨 的解剖结构复杂，它不仅是骨盆环的重要构成部分，而H述有支撑腰椎的功能， 因而舐骨如缺损将对骨盆和脊柱的稳定性造成影响近年来对全舐肯或次全舐肯 切除后是否进行舐骨重建一直存在争论以往对于大部分患者在行全舐骨或次全 紙骨切除后，没有进行紙骨重建，因此患者术后需耍较长时间的卧床脊柱和骨 盆Z间的肌肉和瘢痕组织会逐渐形成悬吊带限制脊柱的卜•沉随着近彳來脊柱内 固定器械的发展，许多医生对于全紙骨切除后同吋进行了内固定手术，重建骨盆 环的稳定性口前趋向外科手术治疗且总成功率已在不断提高因此，木文就全 舐骨切除术后重建方式及术后评价进行综述1腰紙餡关节解剖及生物力学紙骨上共有三个关节，即上面的腰紙关节，下面的紙尾关节及两侧的紙骼 关节腰紙关节位于舐骼关节的前方，由于舐骨的向前倾斜，通过腰舐关节处下 传的重量作为一种旋转力传递全紙骨的上层表而，这种旋转力量向前至舐骨岬 部，向后至紙骨的顶端这种潜在的旋转轴被认为通过S2节段的中心数种骨 性和韧带的约束力使得这种旋转趋势得到限制在限制紙骨上层末端作用最强的 韧带是紙骼骨间和紙骼后韧带，紙结节韧带和紙棘韧带限制紙尾骨的末端向后倾 斜，粘腰韧带限制L5向前下移位。

紙餡关节含有滑液结构位于紙骨与餡骨的关节面Z间紙骨的关节面的表 面覆盖了一层厚的透明软骨骼骨的关节面覆盖一层薄的纤维软骨，骼骨与紙骨 连接处有一个耳装面结构紙骼关节的末端在S2水平，关节面之间的不规则互 补结构增加了关节的机械稳定性当站立或坐位时骨盆上方人体的重量通过L5 到舐骨，然后至紙骼关节，它在传递力量的过程中起着很重要的作用，通过舐酩 关节骨盆与脊柱联系在一起完整的紙骨切除术意味着切除了大部分的紙餡关节 和餡骨，这样就破坏了这种联系，结果导致了该处的不稳定和反复的腰背痛因 为病人不能在站、走、坐吋负重，所以恢复这种稳定性将很有前景［2］从性质上来说，骨盆弓可分为承重弓和连接弓2种承重弓即股紙弓和坐 紙弓，前者起于锻臼，上行经骼骨至紙骨，站立时承受体重；后者起于坐骨结节, 经坐骨支和餡骨后部至紙骨，坐位时承受体重联结弓在骨盆前面，一方面借耻 骨体及上支与股紙弓相连，另一方面借耻、坐骨的下支与坐紙弓相连，这两种联 接均能稳定及加强股舐弓及处舐弓舐骨是骨盆两个承重弓的共有结构，身体的 重量向下传达时，重力至紙骨底和紙骨上3节，以后经餡骨，站立时身体重量传 达至轆臼和股骨，处位时则传达至坐骨结节[3]o故紙骨全切除会造成骨盆两承 重弓结构的破坏，力线的中断，使腰紙骼之间失去稳定性。

2重建指征Gunterberg等通过实验证明：如果紙翳关节的1 / 3切除，骨盆环承受力将 减弱30%；如果经S1、2间截除，骨盆环承受力将丧失50%,但仍能承载生理 负荷由此得出结论：只要保存舐骼关节50%（保留S1节段的上1/2完整），则 骨盆环仍可保持稳定，也就能够满足患者站立、负重和行走的需耍可见，紙悩 关节面破坏不大的紙骨低段切除，可以不必重建，而全紙骨切除时紙骼关节面完 全破坏，从稳定性的角度考虑术后应当进行重建3重建方式3」早期重建术1988年Shikata等最早对两例紙骨肿瘤施行全紙骨切除后重建他们用一 根钢丝将两侧粘骨尽可能靠拢，并把第5椎体向下移3 cm,将两根舐骨棒插入 两侧酩骨Z间，其中1根贯穿L5椎体，另1根插在前1根尾端，然后用哈氏钩 棒系统连接后面一根紙骨棒与脊柱，随后用钢丝加固该装置，并在腰椎和骨盆Z 间大量植骨融合，2例患者分别在术后14、26个月达到骨性融合但由于将紙 骨棒固定在相对欠坚固的骼骨翼上，所以无法提供稳定的支持，且限制脊柱轴向 旋转的稳定性也较差随后Tomita等采用CD钩棒来代替哈氏棒，尽管CD钩棒 装置是优丁哈氏棒，但述是不能很好地限制脊柱轴向旋转性。

再后Santi等用2 根大斯氏针代替紙骨棒并联合CD装置来稳定脊柱和骨盆，用门体骨移植于第5 椎体与两侧骼骨之间，但却出现脱钩、斯氏针退出等并发症Blmter等先将2 枚通过钢板互相连接的骼骨螺钉分别拧入两侧骼骨以横向稳定骨盆，然后再将骼 骨钉与上方利用椎弓根螺钉固定的脊柱内固定器连接，该内固定与前述方法相 比，既避免了脱钩的危险又可提供更牢的轴向稳定性但此方法仅从后方固定 两侧餡骨，而缺乏询述双重紙骨棒的横向稳定性，所以不能阻止两侧骼骨向前外 侧方向伸展，即存在所谓“翻书"现象3.2 改良 Galveston(MGR)Galveston技术是将两根L型棒固定在L3〜5椎体的两侧，棒的远端经弯 棒蜩性后，从骼后上悄向前方至骯臼插入骼骨的两层皮质骨之间，同吋用两三根 横形连接杆将2根L形棒联为一休Allen等就最初采用Galveston技术治疗伴 冇骨盆倾斜的脊柱侧凸，他们当时是用钢丝把L形棒同定在腰椎上，但这一装 置的抗扭转和抗拉伸能力较差，且钢丝易损伤脊髓，所以现多用椎弓根螺钉来固 定之后Gokaslan等首先报道将Galveston技术用于2例全紙骨切除后重建，在 两侧骼骨间放置一根紙骨棒重建骨盆环防止翻书现象，并在两骼骨间植入片体胫 骨达到骨性愈合，2例患者术后卧床8周，术后随访1年，1例患者可扶拐杖下 地行走，1例则可步行和驾车。

该方法的优点在于既能阻止脊柱下移，又可限制 餡腰联接的轴向旋转Shin等［4］对紙骨转移瘤切除行单侧改良Galveston重 建术，术后稳定性良好，说明改Galveston装置具冇良好的稳定性，但该术弯 棒操作复杂费吋其后Jackson ［5］对其改进，采用两颗酩骨钉钉入酩骨翼中，然后再将螺 钉与固定于脊柱两侧的棒相连，不仅简化了弯棒的操作，而且骼骨钉螺纹和钉棒 连接器增加了装置在矢装血上的抗拉力Zhang等［2］又在Jackson的基础上增 加两颗骼骨螺钉，应用四颗骼骨螺钉连接脊柱棒，更加增加了螺钉的拔出力国 内出纪伟等［6］对68例腰舐肯肿瘤患者行舐肯切除后腰椎与肯盆TSRH-3d内 同定重建方法，通过7.0 mm螺钉拧入酩骨骨质，增加接触而，螺纹互相咬合， 锁紧钛棒，将矢状力变为横向力，增加内固定系统在矢状面上的稳定性术后随 访8〜48个月，近期效果满意，X线检查未见钉孔扩大、骨盆内聚及腰椎下移 所有患者均未发生断钉、断棒或螺钉松动由于所有轴向负荷都是单一通过脊柱棒传递到骨盆上，在棒上易出现应力 集中，出现脊柱棒断裂的可能，所以Gallia等［7］应用两颗用棒相连的骼骨螺 钉和紙骨横棒插入双侧骼骨端维持承重。

在L3〜5置入椎弓根钉，安放2根L 型脊柱棒并与舐骨棒相连，另外用3根连接杆，上根置于两根脊柱棒之间；一根 处于脊柱棒连接器与骼骨螺钉连接器Z间；一根处丁舐骨棒与骼骨螺钉Z间因 加用了 3根连接器连接装置并增加装置的稳定性，且在餡骨间植入大段股骨从而 达到了更好的稳定性该术式以螺钉和连接杆插入双侧骼骨端维持承重，并在两 骼骨间用连接杆重建骨盆环的连续性，术后1个月X线片示内固定架与植骨无 移位，10周出院并能在助步器辅助下步行150步，10个刀后能独立步行短距离, 达到了良好的稳定性3.3三角框架重建术(TFR)Tomita等利用L5椎体的横棒结合椎弓根钉棒和舐骨横棒系统进行重建， 使用椎弓根螺钉和脊柱棒代替哈氏棒系统，使装置的强度和稳定性大大增加但 发现应力多集中在螺钉周围的骨组织上，容易造成螺钉松动而拔出，从而导致装 置的失败3.4改良三角框架重建术(MTFR)Sakamoto等［8］对临床上较为常用的三角框架重建(TFR)和改良Galveston 重建(MGR)装置建立脊柱模型并通过冇限元方法对脊柱系统重建方式进行生物 力学分析，发现在MGR中应力集小在L5椎弓根钉与骼骨钉之间的连接棒和上 位粘骨钉与粘骨接触区，并不能提供足够的稳定性。

在TFR中，应力主要集中 在前而的舐骨棒与骨盆和L5椎体交界处，超出皮质骨的屈服应力，并发现虽然 具有足够的稳定性，但是在操作中要把横棒在L5椎体中通过是非常困难的他 结合两者的优点提岀了一种新的装置改良三角框架(MTFR)： 一•根紙骨棒连接钉 在L5椎体下终板的两根椎弓根螺钉上，并用两个套筒锁定在骨盆上；L5椎体和 椎弓根螺钉之间植入一块金属棒；一对粘骨螺钉连接脊柱棒在生物力学实验表 明这种新的重建方式在乐重时未见局部的过度应力集中而发生损坏的现象，松动 的风险也较低后Kawahara等［9］通过生物力学试验也得出同样的结果Salehi等［10］提出一种新的重建方式，由前后两部分组成，后面使用改 良的Galveston技术，前而部分是在L5椎体下放置一个充填冇同种异体骨和冇 机骨基质的钛网笼，再将一根紙骨棒横穿过网笼后，固定在双侧餡骨上，在而面 对腰椎形成一个支撑与Sakamoto不同的是用网笼代替了两根椎弓根钉此技 术应用于3例紙骨全切除患者，3例患者分别于术后第6、7、14 d开始下床活动 其后，Mindea等［11］进一步总结这种重建方式，术后随访表明活动能力均较 满意3.5四棒系统重建术Shen等［12］为了解决椎弓根螺钉拔出和内固定断裂的问题，利用交替的 中央型和侧边型椎弓根螺钉钉道结合脊柱钉棒系统、骼骨螺钉系统建立了四棒重 建系统技术，具有良好的长期临床疗效。