小儿肾病综合征诊治进展黄建萍.ppt

小儿肾病综合征诊治进展北京军区总医院附属八一儿童医院 肾病免疫科 黄建萍诊断标准: • 水肿、可凹性, 体腔积液 • 尿泡沫多、或有血尿• 大量蛋白尿：定性>+++24小时定量>50mg/kg • 低蛋白血症：血浆白蛋白5.72mmol/L、220mg/dl) • 不同程度水肿 G滤过膜通透性 血浆白蛋白丢失临床征候群多种病因进展在哪里？一.病因• 原发:小儿时期原发性占90% 儿童发病率：1–3/10万 累及发病：16/10万 激素敏感： 90% 激素耐药： 10% 面临并发症及ESKD的危险随访10年：30–40%进入ESKD • 先天或遗传: 逐渐受到重视 • 继发:乙肝、狼疮、紫癜；类风湿、血管炎EBV、CMV、支原体等肾小球滤过屏障组成： 带窗孔的血管内皮细胞 肾小球基底膜（GBM） 上皮细胞足突间的裂孔隔膜(slit diaphram)Alport综合征• 又称家族遗传性肾炎 • 病理特点：肾小球基底膜弥漫性增厚、变薄 及致密层分裂CNF （芬兰型） DMS（法国型） Proteinuria,onsetalways startscan start at birth intrauterinelybut mostly during first year of life Amniotic fluid always increasedusually normalfetoprotein Placenta>25% of birth weightusually normal Birthpremature(36wk)usually normal Proteinuriasevere(>20g/L withusually less severemagnitudea serum albumin >15g/L) Serum albumin 60％l糖皮质激素合理应用 目前诱导缓解的首选药目标：早缓解，少复发，少副作用措施：早治、足量、疗程适当2000年（2007年） E.M.Hodson等报告(868例3月~18岁 NS患儿初治及复发情况的荟萃分析（meta-alalysis）结果： 初治疗程与复发率相关 疗程2个月: 12~24月内复发者66% 其后每延长疗程1个月，复发率减少9%， 至6~7月时,复发率30% 再延长则复发率不再减少，而副作用则明显增加初治避免低血容量休克/肾上腺皮质功能不全 诱因： 体液丢失：吐、泻、利尿剂、失血、放腹水皮质激素应用中对HPA轴的反馈抑制，应激下相对不足，或突停药长期免盐或低盐 处理： 补液（含钠液的应用）皮质激素：静脉输注氢化可的松5~10mg/kg，2~3天胶体扩容中长程疗法：国内推荐泼尼松1.5~2mg/kg, 最大量60mg,分次服,蛋白转阴后 巩固2周(>4周,<8周),改成隔日顿服, 每2~4周减量致停 药,总疗程 4~6月(中)，9~12月(长)复发26.3%挑战：频复发 如何预测频复发: •初治时效应及用药后早期情况： 激素治疗7天（7–9天）后转阴 初治6个月内即有≥2次复发者 或足量用药期内病情即有反复者 •开始激素治疗前肾上腺皮质功能状态： Leistl发现治疗前及用药8周后ACTH试验肾上腺皮 质反应低下者，常于半年内复发，我院也初步观察 到治前血皮质醇已低下者，有频复发倾向复发 方案: • 延长激素隔日顿服之疗程（给能维持缓解的最小剂量， 0.5-1.0mg/kg) • 更换剂型：Deflazacort（地夫可特：抗炎、抗過敏作用 相當于潑尼松龍10～20倍 ）was significantly more effective in maintaining remission than prednisone in children who frequently relapsed in a single study (RR 0.44, 95% CI 0.25 to 0.78). There were no increases in adverse events • ACTH的应用： SDNS ACTH静脉滴注3～5d后泼尼松 减量 • 左旋咪唑 : 2.5mg/kg隔日 2~3年 • 加用免疫抑制剂严峻问题（随访10年：30–40%进入ESKD）影响因素： 治疗不规范 伴感染 伴高凝和肾静脉血栓形成 伴间质小管改变 皮质激素药代： 药物：苯妥英钠时代谢增77%，半衰期减45%。

利福平：清除增45%，利用下降60% 11β羟基类固醇（11β－HSD）： 11β－HSD2 表达水平和酶活性增加，能够使GC失活 MDR1编码的P-gp170蛋白具有药物流出泵活性， 表达增高引起耐药 本身激素受体的量、亚型类别及功能（GCRα表达降低和 GCRβ表达亢进，NR3C1多态性） 某些遗传相关肾脏病（NPHS1、NPHS2 突变） 病理类型 免疫/遗传背景激素耐药方案： • 肾穿刺：依病理确定下一步治疗方案 • 无条件穿刺检查者：激素逐步减量改为隔日长期用药 或/和换用CTX等免疫抑制剂，部分病例仍可获最终缓 解 • 最终效果常与病理类型有关： ISKDC: MCNS耐药的383例8周治疗后改用隔日顿服 ，逐渐减量和加用细胞毒药后于2年时随访，仅7例（ 1.8%）尚未缓解 • 降尿蛋白药物：ACEI 、ARB常用免疫抑制药物 • 环磷酰胺 • 盐酸氮芥 • 雷公藤多甙 • 硫唑嘌呤 • 环孢霉素A • 他克莫司（FK506） • 霉酚酸酯（MMF） • 咪唑立宾: (mizoribine) 类似MPA • 爱若华: (leflunomide , 来氟米特) • 美罗华 RituximabUSA：Mendoza方案 week MP Pred 1 30mg/kg qodNone 2 30mg/kg qod None 3~10 30mg/kg /weekly 2mg/kg qod 11~18 30mg/kg /qow同上 19~52 30mg/kg /monthly同上 53~78 30mg/kg /qom同上10周无效或改善但复发——加用CTX或硫坐嘌呤 （0.2mg/kg/d）USA：Bryson Waldo方案 MP 30mg/kg/dosePred 2mg/kgQod 1mg/kgQod，5月 -------0.5mg/kgQod，6月 （max80） （max40） （max20） CsA 6mg/kg（max300） 3mg/kg （max150）11月 WK1 2 3 8 9• 美罗华治疗难治性肾病4例先天遗传性疾病的治疗CyA exerts an antiproteinuria effect • by preventing the degradation of the actin organizing protein synaptodpodin and by a downregulation of TRPC6. This mechanism leads to the stabilization of the actin cytoskeleton in the kidney podocytes. • By effecting changes in glomerular hemodynamics• This beneficial effect of CyA is interesting, but long-term results regarding function and nephrotoxicity are still missing. • 出诊时间： 周二、四上午。