肿瘤基础知识含肿瘤流行病学等（深度分析）.ppt
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肿瘤基础知识培训肿瘤基础知识培训医学部医学部仅供仅供Roche内部培训使用内部培训使用1 肿瘤基础知识肿瘤基础知识肿瘤基础知识肿瘤基础知识一、一、 肿瘤流行病学肿瘤流行病学二、二、 肿瘤的发生和发展肿瘤的发生和发展三、三、 肿瘤学重要概念肿瘤学重要概念四、四、 肿瘤的诊断肿瘤的诊断五、五、 肿瘤的治疗肿瘤的治疗六、六、 肿瘤治疗评估肿瘤治疗评估七、七、 肿瘤的预防肿瘤的预防2 一、肿瘤流行病学一、肿瘤流行病学 肿瘤流行病学肿瘤流行病学 肿瘤流行病学是研究恶性肿瘤在人群中发生、发展和分布的规律，以肿瘤流行病学是研究恶性肿瘤在人群中发生、发展和分布的规律，以及探讨恶性肿瘤在在人群中流行的原因和条件，从而制定预防、控制和消灭及探讨恶性肿瘤在在人群中流行的原因和条件，从而制定预防、控制和消灭恶性肿瘤的对策和措施的科学恶性肿瘤的对策和措施的科学4 肿瘤流行病学肿瘤流行病学•常用的指标–发病率(incidence rate)：指一年中发生新病例数，常以10万分率/年表示–患病率(Prevalence rate)：时点，时期中发生的新，老病例数–死亡率(Mortality rate)：指一年中死亡病例数，常以10万分率/年表示•流行病学研究方法–描述性研究：死因回顾调查，全世界肿瘤流行情况–分析性研究：生态学研究，病例-对照调查，队列调查–实验和干预性研究–理论研究5 肿瘤种类肺癌大肠癌乳腺癌胃癌前列腺癌膀胱癌淋巴瘤白血病发达国家(排名)454.6 (1)389.2 (2)347.9 (3)333.0 (4)177.2 (5)148.2 (6)116.1 (7)82.7 (12)发展中国家205.9182.9224.2336.458.671.2121.8105.5发病数 (1000)男15.88.8< 3.212.67.35.24.33.3百分比女4.79.218.48.4–< 3.23.2< 3.2†Data from World Health Organization, 1990常见肿瘤类型常见肿瘤类型6 癌症－全球主要死亡原因癌症－全球主要死亡原因•WHO报道：2008年全球死亡总数5688万，而全球癌症死亡人数达758万，占所有死亡人数的13％•导致癌症死亡的主要癌症种类为：–肺 138万/年–胃 76万/年–肝 70万/年–结直肠 65万/年–乳房 48万/年http://www.who.int/evidence/bod7 肿瘤流行病调查肿瘤流行病调查 －－ 中国中国Incidence – The number of new cases of a specific disease (per year) Mortality – The number of deaths of a specific disease (per year)http://globocan.iarc.fr/8 中国常见癌瘤分布中国常见癌瘤分布•乳腺癌——散发分布•鼻咽——广东、广西、湖南、福建、江西•食管癌——河南、河北、山西•胃癌——西北及沿海各省（甘肃、青海、宁夏、江苏、浙江等）•肝癌——东南沿海（上海、广西、福建、江苏、广东）•肺癌——京、沪、津、辽宁、吉林、河北等•宫颈癌——山西、内蒙、陕西、湖北、江西等•大肠癌——浙江和长江下游9 肿瘤流行病学：人群分布肿瘤流行病学：人群分布•年龄•性别：男＞女,但乳腺癌、胆囊癌、甲癌却相反•职业：扫烟囱工人→阴囊癌 苯胺染料工人→膀胱癌•种族：鼻咽癌 —— 广东人 皮肤癌 —— 白种人 口腔癌 —— 印度人 胃癌 —— 日本人10 我国癌症死亡谱（一）（我国癌症死亡谱（一）（1990-19921990-1992））顺序顺序部位部位粗死亡率粗死亡率(1/10(1/10万万) )占恶瘤占恶瘤% %1 1胃癌胃癌25.1625.1623.2423.242 2肝癌肝癌20.3720.3718.8218.823 3肺癌肺癌17.5417.5416.2016.204 4食管癌食管癌17.3817.3816.0516.055 5结直肠肛管癌结直肠肛管癌5.305.304.904.906 6白血病白血病3.643.643.363.367 7宫颈癌宫颈癌1.891.891.751.758 8鼻咽癌鼻咽癌1.741.741.611.619 9女性乳癌女性乳癌1.721.721.591.591010膀胱癌膀胱癌1.011.010.930.9311 我国癌症死亡谱（二）（我国癌症死亡谱（二）（1990-19921990-1992））城市城市农村农村顺序顺序部位部位顺序顺序部位部位1 1肺癌肺癌1 1胃癌胃癌2 2肝癌肝癌2 2肝癌肝癌3 3胃癌胃癌3 3食管癌食管癌4 4食管癌食管癌4 4肺癌肺癌5 5结直肠肛管癌结直肠肛管癌5 5结直肠肛管癌结直肠肛管癌6 6白血病白血病6 6白血病白血病7 7女性乳癌女性乳癌7 7宫颈癌宫颈癌8 8鼻咽癌鼻咽癌8 8鼻咽癌鼻咽癌9 9宫颈癌宫颈癌9 9女性乳癌女性乳癌1010膀胱癌膀胱癌1010膀胱癌膀胱癌12 我国癌症死亡率变化（我国癌症死亡率变化（1984-19941984-1994））城市城市乡村乡村19841984116.18/10116.18/10万万97.02/1097.02/10万万19941994136.75/10136.75/10万万105.53/10105.53/10万万增加增加20.57/1020.57/10万万8.51/108.51/10万万13 我国癌症死亡率（我国癌症死亡率（19941994））城市城市136.75 /10136.75 /10万万占死亡占死亡21.96%21.96%第一位第一位乡村乡村105.53 /10105.53 /10万万占死亡占死亡16.51%16.51%第二位第二位全国每死亡全国每死亡5 5个人中就有个人中就有1 1人死于癌症人死于癌症14 二、肿瘤的发生和发展二、肿瘤的发生和发展 什么是细胞？什么是细胞？•细胞膜•细胞核•细胞质16 什么是基因？什么是基因？•什么是什么是DNADNA呢？呢？–Deoxyribo Nucleic Acid的缩写–DNA是由基因组成的物质。
–基因是基本的遗传单位，是一种生命编码•基因存在于哪里？基因存在于哪里？–基因以排列的形式存在于细胞中的一种名叫染色体的物质中–染色体则存在于细胞的中心或者细胞核中•是谁发现了基因？是谁发现了基因？–孟德尔，豌豆试验17 肿瘤的演变肿瘤的演变正常细胞 变异细胞突变细胞肿瘤细胞18 如：化学致癌物，放射物，激素保护因素诱发因素肿瘤发生外界因素，内部因素遗传遗传因素因素肿瘤发生因素肿瘤发生因素19 肿瘤发生因素肿瘤发生因素•外界因素 1. 化学致癌因素 2. 物理致癌因素 3. 生物性致癌因素•内部因素 1. 遗传因素 2. 内分泌因素 3. 机体的免疫状态 4. 社会心理因素20 致癌因素及其主要相关癌症致癌因素及其主要相关癌症 •嚼食槟榔:口腔癌•吸烟:肺癌•芳香族化合物:膀胱癌•亚硝基胺:胃癌 •黄曲毒素:肝癌•曰光照射:皮肤癌•放射性碘:甲状腺癌•放射线照射:白血病 •石绵:间皮瘤、肺癌•低纤饮食:大肠癌•EB病毒:鼻咽癌、淋巴瘤•B型肝炎病毒:肝癌•人类乳头状瘤病毒:子宫颈癌•埃及血吸虫:膀胱鳞状细胞癌•雌激素：乳癌、子宫内膜癌 21 肿瘤发生机制肿瘤发生机制•是一种基因病，它是指细胞在致瘤因素作用下，基因发生了改变，失去对其生长的正常调控，导致异常增生。
•细胞核基因的异常可能是引发癌症的基本原因.致癌基因的活化或抑癌基因的缺乏均会导致癌症的发生–可引发癌症的异常基因称为致癌基因–可抑制癌症发生的基因称为抑癌基因22 染色体突变，如缺 失如： 染色体 3 在一些肿瘤中染色体组结构显示有变化遗传物质中基因的随机突变正常细胞致癌物质开始肿瘤细胞肿瘤发生机制肿瘤发生机制------基因突变基因突变23 机体保护因素机体保护因素1.DNA修复•回复修复：最简单•切除修复：最普遍（1）•重组修复（2）•SOS修复（3）2.细胞凋亡（1）（2）（3）24 一万亿个细胞细胞数 (对数)一个细胞1cm 3肿块一公斤肿瘤临床不易察觉的肿块临床可诊断的最小肿块临床容易检测到的肿块致命的细胞数量时 间肿瘤生长速度 (Gompertzian 曲线)-对数速度10121010108106104102100肿瘤的生长肿瘤的生长25 三、肿瘤的重要概念三、肿瘤的重要概念 肿瘤定义肿瘤定义•肿瘤：人体中正在发育的或成熟的正常细胞，在某些不良因素的长期作用下，某部的细胞群，出现的过度增生或异常分化而生成的新生物，在局部形成肿块但它与正常的组织和细胞不同，不按正常细胞的新陈代谢规律生长，而变得不受约束和控制，导致了细胞呈现异常的形态、功能和代谢，以致可以破坏正常的组织器官的结构并影响其功能。
人体在生长的过程中虽常有肿块形成，但肿块不一定都是肿瘤•良性肿瘤:机体内某些组织的细胞发生异常增殖致瘤因素 基因突变 细胞突变 肿瘤 27 恶性恶性肿瘤性增生与炎症、修复性增生的区别肿瘤性增生与炎症、修复性增生的区别恶性肿瘤性增生 炎症、修复性增生 1、不同程度地失去分化成熟的能力，具有异常的形态和功能2、生长旺盛，具有相对自主性，原因除去，肿瘤细胞仍继续生长3、具有侵袭性和转移，对机体具有危害性 分化成熟，具有原组织的结构与功能原因除去，修复完成，增生停止具有防护，修复的意义，与机体需要相协调28 恶性肿瘤的定义恶性肿瘤的定义•肉瘤:来源于间叶组织(包括结缔组织和肌肉)的恶性肿瘤称为“肉瘤”•癌:来源于上皮组织的恶性肿瘤称为癌–如发生于鳞状上皮细胞的叫鳞状上皮细胞癌，简称鳞癌29 良、恶性肿瘤的区别良、恶性肿瘤的区别•大量的异常细胞（但分化良好）•非癌、缓慢生长、包膜完好、不发生扩散的肿瘤•良性肿瘤不侵润周围组织，因此可以相对容易地利用外科手术摘除•由结构性异常细胞组成•生长迅速，可侵润周围组织并发生转移•恶性肿瘤侵润周围组织，因此较难利用外科手术摘除30 肿瘤的异型性肿瘤的异型性1．肿瘤组织无论在细胞形态上和组织结构上，与其起源组织都存在着差异性，这种差异性称为异型性。
2．异型性与分化的关系分化：指幼稚细胞向成熟细胞发育的全过程肿瘤细胞分化程度高，成熟程度高，异型性小反之，异型性大异型性的大小是区别良、恶性肿瘤的主要组织学依据31 肿瘤的命名肿瘤的命名 一般的原则如下:•良性肿瘤称为“某某瘤” (oma)•恶性上皮肿瘤称为“某某癌” (carcinoma)•恶性间叶肿瘤称为“某某肉瘤” (sarcoma)•有时会在良性肿瘤的名称前面加上“恶性”两字,表示其为恶性的肿瘤 32 •良性肿瘤：组织来源十瘤 如：甲状腺瘤•恶性肿瘤：上皮发生的恶性肿瘤—— 癌, 组织来源 + 癌 如：鳞状上皮发生叫鳞状上皮癌 腺上皮发生叫腺癌 胎盘组织的绒毛滋养叶细胞发生的叫绒毛膜上皮癌 间胚叶发生的恶性肿瘤 —— 肉瘤, 组织来源+肉瘤 如：纤维组织发生叫纤维肉瘤 骨 —— 骨肉瘤 淋巴组织 —— 淋巴肉瘤 其它：肾母细胞瘤、视网膜母细胞瘤、白血病、 黑色素瘤（恶性黑色素瘤）肿瘤的命名肿瘤的命名33 恶性肿瘤的其他命名方法恶性肿瘤的其他命名方法（1）起源于幼稚组织及神经组织的肿瘤称为”母细胞瘤”，大多数母细胞瘤为恶性肿瘤，如神经母细胞瘤，肾母细胞瘤。
2）少数恶性肿瘤以人名来命名，如尤文瘤（Ewing）霍奇金（HodgKin）淋巴瘤3）也有少数恶性肿瘤仍采用习惯名称，以“病”称呼，如白血病4）以“瘤”称呼的恶性肿瘤，如精原细胞瘤、黑色素瘤转移瘤的命名 在转移部位后加”转移性”再加原发瘤的命名 例如，肺转移性绒毛膜癌等34 肿瘤的分类：依组织学及生物学特性肿瘤的分类：依组织学及生物学特性•良性肿瘤•恶性肿瘤•临恶性边缘/交界性肿瘤：组织学形态及生物学行为，介于良、恶性之间，呈过渡状态或中间状态；狭义者为潜在恶性肿瘤，广义者包括所谓“局部恶性”和一些低度恶性的肿瘤35 恶性肿瘤的分类：根据分化程度恶性肿瘤的分类：根据分化程度•高分化癌 –与正常组织相似，成熟度高，恶性度低 –转移少，发展慢，预后良好 •低分化癌 –与正常组织相差很大，成熟度差，恶性度高 –转移多，发展快，预后差 –对放疗、化疗较敏感，治疗时肿块较快的缩小或消失，但总的预后并不佳 •未分化癌 –更差 36 肿瘤的分类：依组成细胞来源肿瘤的分类：依组成细胞来源•上皮肿瘤:源自上皮组织的肿瘤•间叶肿瘤:源自结缔组织.肌肉组织.神经组织.血管内皮及其类似组织.类淋巴组织.造血细胞等组织的肿瘤•混合肿瘤:超过一种以上的肿瘤细胞形态,源自于一个胚层•畸胎瘤:超过一种以上的肿瘤细胞形态,源自于二或三个胚层 37 根据不同的来源恶性肿瘤的分类根据不同的来源恶性肿瘤的分类 肿瘤来源癌上皮(内皮)组织腺癌腺体内皮组织骨肉瘤骨脂肪肉瘤脂肪组织白血病造血组织淋巴瘤淋巴组织肝癌肝脏黑色素瘤色素沉着38 肿瘤的结构肿瘤的结构1．肿瘤的实质 即瘤细胞，是肿瘤的主要成分。
决定肿瘤的性质和特征根据实质来判断肿瘤的组织来源及辨别肿瘤的良、恶性分化程度：指瘤细胞的成熟程度，相似程度与其起源组织有不同程度的相似Ø保留部分其起源组织的功能Ø分化越高，形态功能和组织排列越接近正常组织2．肿瘤的间质 由结缔组织和血管等构成无特异性，起着营养和支持肿瘤实质的作用肿瘤通过间质与机体发生联系39 肿瘤的生长形态肿瘤的生长形态 •外突型:圆顶型、蕈型、息肉型、花椰菜型、疣型、火山口型等•平面型凹陷型:内缩型、肚脐型、溃疡型等•混合型•单从肿瘤的生长形态并不足以准确判定其为良性或恶性肿瘤 40 肿瘤的生长方式肿瘤的生长方式1 1．生长速度生长速度 良性肿瘤 缓慢 恶性肿瘤 较快 膨胀性生长2 2．生长方式．生长方式 浸润性生长 外生性生长 41 膨胀性生长 浸润性生长 外生性生长 肿瘤的生长方式肿瘤的生长方式42 肿瘤的扩散肿瘤的扩散1．直接蔓延．直接蔓延瘤细胞沿组织间隙、血管、淋巴管或神经束衣侵入并破坏邻近器官，并继续生长2．转移．转移瘤细胞从原发部位浸入淋巴管、血管和体腔，到达到他处并继续生长，形成与原发瘤性质相同的新肿瘤的过程。
43 转移途径转移途径1. 血道转移：是肉瘤常见的转移途径，肝癌、肺癌和绒癌也易经血道转移血道转移最常见侵及的是肺，其次是肝2. 淋巴道转移：是癌常见的转移途径癌细胞侵入淋巴管后，随淋巴液引流到邻近淋巴结形成转移癌，再经输出淋巴管到过另一组淋巴结形成转移癌3. 种植性转移：体腔内脏器官恶性肿瘤的细胞侵入浆膜时，瘤细胞脱落像播种一样，散落在器官表面形成多个转移性肿瘤44 举例举例结肠壁可见癌结节，其癌细胞已转移到肠系膜淋巴结 右肺各叶可见多处灰白色、球形肿瘤结节，境界清楚，弥散分布 肺表面及切面见多个黄豆大小的癌结节肠壁、肠系膜等可见广泛分布的癌结节 肠壁、肠系膜等可见广泛分布的癌结节45 恶性肿瘤对机体的影响恶性肿瘤对机体的影响•压迫正常组织血管，同时形成自身的血供，从而导致肿瘤床的组织缺血和坏死•消耗正常组织的营养物质，最终导致器官衰竭•释放异常的酶类和毒素损伤正常人体组织和癌组织46 四、肿瘤的诊断四、肿瘤的诊断 肿瘤的诊断肿瘤的诊断1.询问病史2.体格检查3.常规检查4.影像学/内镜检查5.免疫学检查6.病理检查7.诊断性手术8.肿瘤的病况评估9.肿瘤的扩散10.肿瘤诊断原则48 1. 1. 询问病史询问病史 1.1、肿瘤的临床表现1.2 患者的性别、年龄1.3 病程1.4 肿瘤家族史49 1.1 肿瘤的临床表现 1.1.1 局部表现1.1.2 全身表现1.1.3 肿瘤伴随综合征50 1.1.1 局部表现 ①肿块②肿瘤引起的阻塞症状③肿瘤引起的压迫症状④肿瘤破坏所在器官的症状⑤疼痛⑥病理性分泌物⑦溃疡51 ① ① 肿块肿块 •为常见主诉 •可发生于身体任何部位 •注意红、肿、热痛及抗炎治疗情况 52 ② ② 肿瘤引起的阻塞症状肿瘤引起的阻塞症状 •喉癌、舌根癌──呼吸困难 •肺癌──各种呼吸道症状 •食管癌──吞咽梗噎感、吞咽疼、困难、胸骨后痛 •胃癌──恶心、呕吐、胃部膨胀、胃痛 •小肠、大肠肿瘤──肠梗阻症状 53 ③ ③ 肿瘤引起的压迫症状肿瘤引起的压迫症状 •纵隔恶性淋巴瘤 、恶性胸腺瘤 、畸胎瘤 、纵隔转移癌 ——上腔静脉压迫征 •甲状腺癌──呼吸、吞咽困难、声嘶 •前列腺癌──尿频、尿痛、小便困难，尿潴留 54 ④ ④ 肿瘤破坏所在器官的症状肿瘤破坏所在器官的症状 •骨肿瘤──关节功能障碍、跛行、患肢功能丧失 •脑肿瘤──抽搐、偏瘫、失语、头痛、呕吐、视力障碍 •肺癌──咯血 •胃癌──呕血 •肠癌──便血 •膀胱癌──血尿 55 ⑥ ⑥ 疼痛疼痛 •肿瘤发生于神经干 •肿瘤压迫邻近神经 •实质器官内肿瘤生长过速 •肿瘤引起胃肠，泌尿道梗阻或胃肠穿孔 •肺癌累及纵隔胸膜、膈肌、胸壁 •胃肠道、胰腺癌浸润腹膜后神经丛及体壁神经 •直肠癌、宫颈癌浸润到骶神经丛 •原发骨肿瘤，骨转移癌 56 ⑦ ⑦ 病理性分泌物病理性分泌物 •鼻咽癌──鼻血、咯出血性分泌物 •肺癌──血痰 •结、直肠癌──大便带血及粘液或腹泻、便秘交替 •宫颈癌、阴道癌──经外期出血或接触性出血 •乳腺导管癌──乳腺溢液 •泌尿道癌──血尿 57 ⑧ ⑧ 溃疡溃疡 常见于下列部位的癌：•皮肤癌 •唇癌、舌癌 •口腔癌、鼻咽癌•食管癌、胃肠癌 •宫颈癌、阴道癌、外阴癌 58 ①①发热发热②②消瘦、贫血、乏力消瘦、贫血、乏力③③黄疸黄疸1.1.2 1.1.2 全身表现全身表现 以发热为主诉的肿瘤常见于 •恶性淋巴瘤，尤其是何杰金氏病 •肝癌、肺癌、骨肉瘤、胃癌、结肠癌、肾癌、胰腺癌、晚期癌 •为晚期肿瘤表现 •消化道肿瘤，每因进食、消化、吸收障碍较多发生此类症状，凡40岁以上有此主诉者，均细心检查 •壶腹周围癌(总胆管下段、壶腹、十二指肠乳头及胰头) •原发性肝癌 •转移性肝癌压迫肝门区 59 1.1.3 1.1.3 肿瘤伴随综合征肿瘤伴随综合征 （（1 1）皮肤与结缔组织方面表现）皮肤与结缔组织方面表现瘙痒瘙痒：：•恶性淋巴瘤，尤其是何杰金氏病 •脑瘤 •白血病 •内脏肿瘤黑棘皮病黑棘皮病：常见于40岁以上胃肠、肝、胰、肺和乳腺癌患者 皮肌炎皮肌炎：•以乳腺癌、肺癌为多•其次为卵巢、宫颈、胃、大肠及恶性淋巴瘤葡行性回状红斑葡行性回状红斑：常见于食管、乳腺、肺、胃和宫颈癌 带状疱疹带状疱疹：：多见于恶性淋巴瘤 （（2 2）肺原性骨关节增生）肺原性骨关节增生见于肺癌、胸膜间皮瘤、膈肌神经鞘瘤及已发生胸内转移的恶性肿瘤(3).(3).神经系统方面表现神经系统方面表现多发性肌炎多发性肌炎：：乳腺、宫颈、胆囊、肺、肾、卵巢、胰腺、前列腺、直肠、甲状腺癌以及白血病和淋巴瘤都可伴有此征 周围神经炎周围神经炎：：最常见于肺癌，亦见于多发性骨髓瘤、何杰金氏病、白血病、胰、胃、结肠、乳腺和卵巢癌 肌无力综合征肌无力综合征：常伴发于肺癌60 3 3 肿瘤伴随综合征（续）肿瘤伴随综合征（续）(4).(4).心血管方面表现心血管方面表现–游走性血栓性静脉炎 –非细菌性血栓性心内膜炎(5).(5).内分泌与代谢方面表现内分泌与代谢方面表现–皮质醇增多症 ——最多见于肺癌、恶性胸腺癌和胰腺癌–高钙血症 ——最常见于肺、肾和乳腺肿瘤 –低血糖症 ——最常见于功能性胰岛细胞瘤–高血糖症 ——以肾上腺嗜铬细胞瘤为多 –低钠血症 ——见于肺、胰腺、胸腺、十二指肠癌和恶性淋巴瘤 –类癌综合征 ——常见于消化道类癌 (6).(6).血液方面表现血液方面表现–慢性贫血 ——常见于内脏癌症–红细胞增多症 ——多见于肝癌与肾癌–类白血病反应 ——嗜酸细胞增多，较常见于结肠、胰腺、胃癌和乳腺癌 淋巴细胞类白血病反应可发生于乳腺、胃肠和肺癌患者 –纤维蛋白溶解性紫癜——见于肺癌、前列腺癌、急性白血病、胰腺癌等 –血小板增多 ——多见于慢粒、何杰金氏病 61 十大警号 (1).乳腺、皮肤、舌部或者身体任何部位有可能触及的或不消的肿块 (2).疣(赘瘤)或黑痣明显变化(如颜色加深、 迅速增大、瘙痒、脱毛、渗液、溃疡、出血) (3).持续性消化不良 (4).吞咽食物时梗噎感、疼痛、胸骨后闷胀不适，食管内异物感或上腹部疼痛 (5).耳鸣、听力减退、鼻塞、鼻衄、抽吸咳出的鼻咽分泌物带血、头痛、颈部肿块 (6).月经期不正常的大出血，月经期外或绝经后不规则阴道出血，接触性出血(7).持续性嘶哑、干咳、痰中带血 (8).原因不明的大便带血及粘液或腹泻、便秘交替，原因不明的血尿 (9).久治不愈的伤口、溃疡 (10).原因不明的较长时间体重减轻62 1.2 患者的性别、年龄 •癌多发生于中年以上 •肉瘤以青少年及儿童多见 •消化道癌、肺癌以男性为多 •乳腺癌主要发生于40岁以上妇女 •小儿恶性肿瘤以起源于淋巴、造血组织、神经组织和间叶组织较多 •“肾母”、“神经母”、“视网膜母”细胞瘤均在4~5岁发生较多 63 1.3 1.3 病程病程 •良性肿瘤病程较长 •恶性肿瘤病程较短 64 1.4 1.4 肿瘤家族史肿瘤家族史 •可能有遗传倾向的肿瘤——乳腺癌、宫颈癌、胃癌、直肠癌、视网膜母细胞瘤、白血病 65 2. 体格检查 2.1 全身检查2.2 局部检查66 •全身检查的目的在于确定病人是否患肿瘤，如为肿瘤应属良性或恶性，恶性肿瘤又属原发性或继发性，身体其他器官组织有无转移，同时检查重要器官(心、 肺、肝、肾、中枢神经系统、骨髓)功能情况， 以决定能否耐受较大的手术或放疗、化疗等措施•视诊视诊•闻诊闻诊•触诊触诊•叩诊叩诊•听诊听诊2.1 全身检查 •病人的精神状态、体质和营养状况 •头面、五官、颈、胸、腹、背、脊柱、四肢、肛门和外生殖器异常表现 •发生于皮肤、口腔、鼻咽腔、外阴、肛管、宫颈等处的癌，因溃烂、感染可排出恶臭分泌物 •凡在肢体、皮肤、软组织、骨骼、淋巴结、腮腺、甲状腺、乳腺、口腔、鼻咽腔、肛管、直肠、子宫及附件、阴道和腹腔等处的肿瘤，都必须进行触诊或双合诊检查 •用于检查胸腔器官和腹腔器官等正常和异常物理症状 •注意听心音，肺泡呼吸音，肠鸣音是否正常 67 2.2 局部检查 •局部检查的目的在于确定肿瘤发生的部位与周围组织的关系•着重检查肿块与区域淋巴结受累情况68 2.2.1 肿块 •部位 ——以视诊、触诊明确肿瘤部位，内脏肿瘤除定位外，通常须作特殊检查(X线、CT、MRI、内窥镜等) •大小 ——肿瘤的长度、宽度和厚度以厘米记录，一般仅能测量肿瘤的长度和宽度(肿瘤的最长径和最大垂直直径) •形状 ——良性：圆、椭圆， 恶性：多呈不规则 •边界 ——良性：清楚 恶性：不清楚 •硬度 ——癌多坚硬或韧实，淋巴瘤如橡皮样硬度 •表面 ——注意皮肤颜色，与皮肤或基底有无粘连，良性多平滑，恶性多凹凸不平 •活动度 ——良性活动度好，恶性活动受限或不活动，固定 •压痛 ——肿瘤肿块一般无压痛，如有溃疡、感染或压迫邻近神经时可有压痛 •皮肤温度 ——肿块皮肤温度升高，应与炎症鉴别 骨肉瘤、妊娠期乳癌局部皮肤温度可升高 •博动和血管杂音 ——主动脉瘤，蔓状血管瘤，骨肉瘤可能到血管博动，听到血管杂音，肝癌可在肿块表面腹壁听到血管杂音 69 2.2.2 2.2.2 体表淋巴结检查体表淋巴结检查 •着重检查双颈、腋窝和腹股沟部位淋巴结大小，硬度，分散或融合，有无压痛，与皮肤或基底有无粘连 70 3. 3. 常规化验常规化验 •血──白血病 •尿──泌尿系肿瘤，妇科肿瘤，多发性骨髓瘤( 本周氏蛋白) •大便──胃肠道出血，潜血阳性 71 4. 4. 影像学影像学/ /内窥镜检查内窥镜检查 •影像学检查：X线照片、CT、MRI、ECT、B超等 •内窥镜检查：食管镜、支气管镜、胃镜、结肠镜、膀胱镜、腹腔镜等 72 5. 5. 生化免疫检测生化免疫检测 •甲胎蛋白(AFP)：肝癌、卵巢内胚窦瘤、睾丸胚胎癌、腹膜后畸胎瘤 •癌胚抗原(CEA):胃肠道癌、肺癌、乳癌 •EB病毒壳抗原抗体(VCA-IgA)：鼻咽癌 •前列腺特异性抗原(PSA)：前列腺癌 •绒毛膜促性腺素(HCG)：绒癌，恶性葡萄胎，睾丸癌 •香草扁桃酸 (VMA)：神经母细胞瘤，嗜铬细胞瘤 •血清M蛋白：多发性骨髓瘤 •碱性磷酸酶 (ALP)：恶性肿瘤累及骨或肝脏时明显升高 73 6. 6. 病理检查病理检查 •细胞学检查细胞学检查•组织活检组织活检74 细胞学检查细胞学检查•标本来源包括:子宫颈抹片,痰液,尿液,肋膜液,腹水,脑脊髓液,支气管刷拭或冲洗,腹腔或骨盆腔洗液,细针穿刺检查(肿瘤、甲状腺、乳房、淋巴结、唾液腺)等•细胞学检查虽然也具有诊断肿瘤的价值,但其精确性仍比不上组织切片检查•目前细胞学检查主要用于辅助诊断及可疑病灶的筛检.当细胞学检查发现癌细胞或疑似癌细胞之细胞时,应尽速安排组织切片检查以进一步确认•优点:方法简单，容易取得标本,病人伤害小 75 组织活检组织活检1.咬取活检：最好在肿瘤边缘与正常组织之间2.切取活检：在肿瘤边缘切取足够组织，淋巴结活检，要求取出完整包膜的淋巴结3.切除活检：体表肿瘤很小者，应将肿块全切除4.针吸活检：用于体表肿块、淋巴结、乳腺等肿块5.刮取活检：多用于肿块表面瘘管，子宫颈等肿块ü如果临床上拟诊为黑色素瘤时，都不应作针穿、咬取或切取活检，应该在准备彻底切除时作切除活检。
ü还应注意，活检切口与进路必须在下一次手术时能整块切除，不要给下次手术造成麻烦，又可以防止切口种植 76 组织病理切片检查组织病理切片检查•影像检查可发现肿瘤的存在,但要真正确立诊断并分辨出肿瘤为良性或恶性,则必须靠病理检查,尤其是组织切片检查•标本:活体组织切片标本•组织病理切片检查判定肿瘤的种类、良或恶性、侵犯范围、手术切端是否已完整切除肿瘤、以及是否有淋巴或血管转移等情形•确立诊断,决定病理分期,并提供治疗方式的参考依据•冰冻切片检查迅速提供初步病理报告,协助肿瘤手术的进行77 7. 诊断性手术 •对于内脏肿块，使用目前可以应用的各种方法诊断后仍不能确定病变的性质，同时疑有肿瘤可能，为了早期诊断和及时治疗，可考虑诊断性手术78 8. 8. 肿瘤的病况评估肿瘤的病况评估 8.1 病理分期8.2 功能状况评估79 8.1 8.1 肿瘤的分级分期肿瘤的分级分期•意义–制定合理治疗方案 –正确评价治疗效果 –判断预后 –有利于交流•分期是将癌症依其肿瘤大小、侵犯范围及转移程度而分成几个阶段•分级指的是癌症细胞的分化程度80 肿瘤的分期：肿瘤的分期：TNMTNM系统系统•国际抗癌联盟（UICC）建立–T:原发肿瘤(tumor)的范围, (T0, T1, T2, T3, T4) –N:局部淋巴结(node)有否转移以及转移范围, (N0, N1, N2, N3) –M:有否远处转移(metastasis), (M0, M1) •国际上普遍接受•帮助临床医师制定治疗计划，评价治疗结果•两种分期方法：–临床分期（治疗前临床分期），又称为TMN（或CTMN)。
–病理分期（手术后病理分期），又称为PTMN•定妥T,N,M和/或pT, pN, pM的类别后,再将它们组合成期别 四期：1－4–T（肿瘤大小）•TX(原发肿瘤无法估计)•TO(无原发肿瘤的证据)•Tis(原位癌)•T1(小肿瘤)•T2,T3(中等大小的肿瘤)•T4(大肿瘤)–N：指有或无 区域淋巴结转移•NX(局部淋巴结未检出)•NO(无局部淋巴结转移)•N1、N2、N3（表示累及的局部淋巴结数目逐渐增多）–M指有或无远处转移•MX（无法估计是否存在远隔转移）•MO（未发现远隔转移）•M1（存在远隔转移）– –各种各种各种各种肿瘤的肿瘤的肿瘤的肿瘤的TNMTNM分期标准是由各专业会议协定分期标准是由各专业会议协定分期标准是由各专业会议协定分期标准是由各专业会议协定的81 乳腺癌乳腺癌TNMTNM分期分期•T1N0M0 •T1：T < 2 cm–T1a: T < 0.5 cm–T1b: 0.5 cm < T < 1 cm–T1c: 1 cm < T < 2 cm•（T0，T1） N1M0； T2N0M0T0：无肿瘤证据T1： T < 2 cmT2： 2 cm < T < 5 cmN1 =同侧腋窝淋巴结转移，但活动•T2N1M0 ;T3N0M0–T2 2 cm < T < 5 cm–T3 T > 5 cm–N1 = 同侧腋窝淋巴结转移，但活动(p) N1a, N1b•T3N1M0; (T0,T1,T2,T3)N2M0–T0：无肿瘤证据–T1： T < 2 cm–T2： 2 cm < T < 5 cm–T3： T > 5 cm–同侧腋窝淋巴结转移 N2 = 与另一个淋巴结或其他组织固定•T4 any N M0;任何 T N3 M0–T4:无论肿瘤大小，直接浸润到胸壁或皮肤–T4 d = 炎性乳癌–N3 =转移到同侧内乳淋巴结任何T 任何 N M1–M1 = 远处转移 （包括转移到同侧锁骨上，内脏，或对侧内乳淋巴结 ）82 乳癌乳癌 TNM TNM 分分 期期 分 期 T N M 0 期 Tis N0 M0 I 期 T1 N0 M0 II 期 T2 N0 M0 III期 T3 N0 M0 T1-3 N1 M0 IV期 T4 N0-1 M0 任何T N2-3 M0 任何T 任何N M1 83 肿瘤分期肿瘤分期:FIGO:FIGO系统系统•FIGO分期系统–国际妇科肿瘤学联合会，FIGO: International Federation of Gynecology and Obstetrics –FIGO癌症分期系统常用于女性生殖系统，如卵巢癌的分期–与TNM肿瘤分期系统一样，FIGO分期系统分别用4期来描述肿瘤的程度•Ⅰ期通常认为是疾病的早期，即损害局限于原发器官•Ⅱ期一般指病变已从原发部位向附近器官和组织扩散•Ⅲ期表示扩散范围更广•Ⅳ期指疾病已有明确的转移84 卵巢癌的卵巢癌的FIGOFIGO分期系统分期系统 •I:肿瘤局限于一或两侧卵巢内–IA:肿瘤只在一侧卵巢,卵巢包膜完整,卵巢表面无肿瘤,腹水或腹腔洗液无恶性细胞–IB:肿瘤只在两侧卵巢内,卵巢包膜完整,卵巢表面无肿瘤,腹水或腹腔洗液无恶性细胞–IC:肿瘤在一或两侧卵巢,且有下列任何一种情形:包膜破裂,肿瘤在卵巢表面,腹水或腹腔洗液有恶性细胞 •II:肿瘤在一或两侧卵巢,而且扩展至骨盆腔–IIA:扩展和/或散播至子宫和/或输卵管,腹水或腹腔洗液无恶性细胞–IIB:扩展至其他骨盆腔组织,腹水或腹腔洗液无恶性细胞–IIC:扩展至骨盆腔(IIa或IIb)而且腹水或腹腔洗液有恶性细胞 •III:肿瘤在一或两侧卵巢,而且显微切片确认有骨盆腔外的腹腔转移,和/或局部淋巴结转移–IIIA:超过骨盆腔,显微腹腔转移–IIIB:超过骨盆腔,肉眼腹腔转移,最大径等于或小于2公分–IIIC:超过骨盆腔,腹腔转移,最大径大于2公分,和/或局部淋巴结转移IV:远处转移(骨盆腔转移不算) 85 肿瘤分期肿瘤分期:VA:VA系统系统•美国退伍军人管理局（VA ）分期系统–NSCLC采用的是TNM分期系统，而SCLC采用的是VA分期系统–VA分期系统将肿瘤分为2期，即局限期（LD）和广泛期（ED）：•LD是指肿瘤尚局限于胸廓一侧•ED是指肿瘤扩散超过一侧胸廓（即除了胸廓以外有远隔转移，如骨骼、肝脏或大脑）86 DukesDukes分期系统分期系统 •大肠癌常用的分期系统•Dukes,1937年提出–A:肿瘤只在肠壁本身–B:肿瘤穿过肠壁(超过肌肉层) –C:有淋巴结转移其后有些修改,如Dukes本人把C期又分为二: –C1:只有肿瘤周围的淋巴结有转移–C2:肠系膜血管结扎处的淋巴结有转移•后来又有人提出D期指有远处转移的情形 87 恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 Ann ArborAnn Arbor分期分期恶性淋巴瘤分期标准•Ⅰ期 病变仅累及单一的区域淋巴结。
•ⅠE 期 病变仅侵及淋巴结以外的单一器官•Ⅱ期 病变累及横膈同侧2个以上的区域淋巴结•ⅡE 期 病变局限侵犯淋巴结以外器官及横隔同侧1个以上的区域淋巴结•Ⅲ期 横膈两侧淋巴结受侵犯•ⅢE期 淋巴结以外某一器官受累，加上横膈两侧淋巴结受累•Ⅳ期 病变已侵犯多处淋巴结及淋巴结以外的部位，如累及肺、肝及骨髓另外，分期还可按症状分为A、B两类，即：A： 无症状B 发热、盗汗半年内体重减轻超过10% 88 肿瘤病理分级肿瘤病理分级•鉴定肿瘤细胞的分化程度，有效的预后及治疗反应的预测因素•具体分级：–GS：无法分级–G1：分化良好–G2：中等分化–G3：较差分化–G4：未分化(Grades 3和4在某些情形下可以合并成“G3-4分化不良或未分化”) •分级越高，预后越差89 肿瘤的病理分级（续）肿瘤的病理分级（续）分 级 I 级 II 级 III 级分化程度 分化较好 分化中等 低分化恶性程度 低度恶性 中度恶性 高度恶性90 病理分级和临床分期有什么不同？病理分级和临床分期有什么不同？ •病理分级反映肿瘤的恶性程度，临床分期反映患者患恶性肿瘤的早晚、对患者造成危害的程度。
•可根据病理分级和临床分期准确了解肿瘤患者的严重程度和恶性程度，有利于做出正确诊断，选择恰当的治疗方法，估计患者的预后–临床分期：肿瘤大小(T)、淋巴结(N)和远隔部位有无转移(M)，通常可以分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期–病理分级：Ⅰ级为分化好，恶性程度低；Ⅱ级为分化中等，恶性程度中度；Ⅲ级为分化差，恶性程度高91 功能状况评估功能状况评估ECOG(WHO)ECOG(WHO)评分评分评分评分KarnofskyKarnofsky正常活动正常活动0 0100100正常、无症状和体征正常、无症状和体征有症状，但几乎完全可有症状，但几乎完全可自由行动自由行动1 19090能进行正常活动，有轻微症状和体征能进行正常活动，有轻微症状和体征8080勉强可进行正常生活，有一些症状或体征勉强可进行正常生活，有一些症状或体征7070生活可自理，但不能维持正常活动或工作生活可自理，但不能维持正常活动或工作有时卧床，但白天卧床有时卧床，但白天卧床时间不超过时间不超过5050％％2 26060偶尔需要扶助，但大多数时间可自理偶尔需要扶助，但大多数时间可自理5050常需人帮助或医疗护理常需人帮助或医疗护理需要卧床，卧床时间白需要卧床，卧床时间白天超过天超过5050％％3 34040生活不能自理，需要特别护理和帮助生活不能自理，需要特别护理和帮助3030生活严重不能自理，须住院，但无死亡危险生活严重不能自理，须住院，但无死亡危险卧床不起卧床不起4 42020危重，需住院积极支持治疗危重，需住院积极支持治疗1010病危，临近死亡病危，临近死亡死亡死亡5 50 0死亡死亡92 五、肿瘤的治疗五、肿瘤的治疗 肿瘤的治疗及其评估肿瘤的治疗及其评估•治疗目标•治疗原则•治疗方法•疗效评估94 （一）（一） 肿瘤治疗的目标肿瘤治疗的目标l治愈Ø杀灭所有肿瘤细胞Ø恢复正常健康Ø尽快并尽量减少损伤的情况下，达成功能治愈l缓解Ø减少肿瘤的增长Ø减轻疼痛及其他症状Ø延长生命Ø提高病人生活质量95 （二）（二） 肿瘤治疗原则肿瘤治疗原则Ø良性肿瘤及交界性肿瘤: 以手术切除为主。
尤其交界性肿瘤必须切除，否则极易复发或恶性变Ø恶性肿瘤: 拟定综合治疗方案，在控制原发病灶后，进行转移灶的治疗恶性肿瘤第一次治疗的正确与否对预后有密切关系ØI期：手术为主ØII期：局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，并必须包括转移灶的治疗，辅以有效的全身化疗ØIII期：采取综合治疗，手术前、后及术中放疗或化疗ØIV期：有全身治疗为主，辅以局部对症治疗96 肿瘤综合治疗概念肿瘤综合治疗概念定义：根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋势，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期较大幅度提高治愈率依据：•局部治疗后亚临床灶的根据 –3%的原位癌出现远处转移–50%以上临床I-II期肺癌患者颈静脉血中可发现癌细胞•常在原发灶部位或以外形成转移灶–吻合口部位复发–多数肿瘤患者术后远处转移97 肿瘤综合治疗策略肿瘤综合治疗策略98 治疗相关综合症治疗相关综合症治疗相关综合症治疗相关综合症• • 造血生长因子造血生长因子 (CSF) (CSF)• • 镇吐药镇吐药• • 化疗保护剂化疗保护剂……（三）肿瘤的治疗方法（三）肿瘤的治疗方法抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗外科手术外科手术外科手术外科手术放疗放疗放疗放疗化疗化疗化疗化疗内分泌治疗内分泌治疗内分泌治疗内分泌治疗免疫治疗及生免疫治疗及生免疫治疗及生免疫治疗及生物治疗物治疗物治疗物治疗相关治疗和对症治疗相关治疗和对症治疗肿瘤相关症状肿瘤相关症状肿瘤相关症状肿瘤相关症状• • 镇痛药物镇痛药物• • 双膦酸类药物双膦酸类药物……99 治疗概念2.1 辅助治疗–机理: 局部区域治疗后可能有微转移，而导致病变复发–目的: 减少局部区域治疗后肿瘤复发的可能性2.2 新辅助治疗–目的:在局部治疗(手术)前缩减肿瘤体积 (减瘤)–其他优点:为 “无法手术”的患者创造手术机会使手术时肿瘤细胞活力降低，不易扩散–杀死微转移肿瘤细胞–评估肿瘤细胞对化疗药物的反应2.3 姑息治疗：–对于不能治愈患者的积极的、整体的关怀照顾,包括疼痛和其他症状的控制,并着重解决患者心理学、社会学和心灵方面的问题。
使患者及其家属获得最好的生活质量 100 ⒈ ⒈ 外科手术治疗外科手术治疗•最早用于治疗肿瘤的手段•治疗绝大多数实体肿瘤首选手段•对绝大多数实体瘤是唯一的根治机会面临问题面临问题功能丧失，切缘癌组织残留功能丧失，切缘癌组织残留复发，转移复发，转移范围、指征范围、指征术式的更新术式的更新目前地位：综合治疗的重要组成部分目前地位：综合治疗的重要组成部分101 手术治疗手术治疗类型类型ⅠⅠ•根治手术：根治手术：包括原发癌所在器官的部分或全部，连同周围正常组织和区域淋巴结整块切除；并应用不接触技术，阻隔肿瘤细胞沾污或扩散，结扎回流静脉等措施•扩大根治术：扩大根治术：在原根治范围基础上，适当切除附近器官及区域淋巴结•对症手术或姑息手术：对症手术或姑息手术：以手术解除或减轻症状•辅助性手术辅助性手术：：为了配合其它治疗，需要作辅助性手术•重重建建与与康康复复手手术术：：为了提高肿瘤病者的生存质量，重建和康复手术越来越受到重视102 Ø 预防性手术：对于那些有潜在恶性趋向的疾病和癌前病变，作相应的切除术，以期防止癌症发生Ø远处转移癌切除术：远处转移癌属于晚期癌瘤，难以手术治愈，但临床上确有部分转移癌患者手术后获得长期生存，故此对转移癌手术不能一概否定。
孤立性肺、肝、脑、骨转移，施行切除术后获得良好效果Ø复发性癌瘤切除术：复发性癌瘤治疗效果也很差，但配合其它学科治疗，其中手术治疗仍可获得一定疗效Ø减瘤手术: 当肿瘤体积较大，单靠手术无法根治的恶性肿瘤，作大部切除，术后继以其他非手术治疗，诸如化疗、放疗、生物治疗等以控制残留的肿瘤细胞，称为减瘤手术Ø其它手术:激光手术、超声手术、冷冻手术手术治疗类型手术治疗类型ⅡⅡ103 肿瘤外科的原则Ø实施肿瘤外科手术除遵循外科学一般原则外，还应遵循肿瘤外科的基本原则Ø这些原则，自1894年 Halsted 发明了经典的乳癌根治术以来就已奠定Ø以后有人相继提出了“无瘤技术”的概念，使这些原则得到不断的发展和完善①不切割原则: 手术中不直接切割癌肿组织，由四周向中央解剖，一切操作均应在远离癌肿的正常组织中进行②整块切除原则: 将原发病灶和所属区域淋巴结作连续性的整块切除，而不应将其分别切除③无瘤技术原则: 无瘤技术的目的是，防止手术过程中肿瘤的种植和转移其主要内容为：手术中的任何操作均不接触肿瘤本身，包括局部的转移病灶104 ⒉ ⒉ 肿瘤的放射治疗肿瘤的放射治疗原原 理理105 肿瘤的放射治疗肿瘤的放射治疗•已有100多年历史•50年代后期60钴治疗机出现，使放疗剂量达到足以根治某些肿瘤的水平•放疗敏感肿瘤： 鼻咽癌；淋巴瘤；小细胞肺癌；乳腺癌；生殖系统肿瘤；皮肤鳞癌…….106 放疗的副作用放疗的副作用脱发疲劳恶心、呕吐骨髓抑制放疗部位上皮组织溃疡放疗部位的皮肤灼伤/溃疡107 ⒊ ⒊ 肿瘤的化疗肿瘤的化疗•化疗的目标–治愈肿瘤–延缓癌肿转移–减轻肿瘤症状–尽量减少毒性反应•化疗的应用–作为主要治疗，单用或联合用药–作为手术/放疗等主要治疗的辅助治疗/新辅助治疗108 •化疗可根治的肿瘤：绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、恶性淋巴瘤、儿童急性白血病、横纹肌肉瘤、儿童神经母细胞瘤、肾母细胞瘤等，•少数化疗可根治的肿瘤：通过化疗可明显延长生存期，部分分期较早的肿瘤可以治愈•术后辅助化疗能治愈的肿瘤：乳腺癌•化疗可延长生存期的晚期肿瘤：可明显延长生存期，缓解症状从而提高生活质量，如晚期乳腺癌。
目前恶性肿瘤化疗的水平目前恶性肿瘤化疗的水平109 肿瘤的化学治疗原理肿瘤的化学治疗原理S期G2期M期G1期静止期G0•三种肿瘤细胞–分裂增殖的细胞：大部分药物•增殖细胞群•生长比率–处于G0期的细胞：复发–不再分裂增殖的细胞：无害细胞增殖周期各时相110 G0期（代谢）M 期(1 小时) 分裂末期细胞核周围形成细胞膜并形成两个新的细胞分裂中期纺锤体附着于染色单体上，染色体开始分裂 分裂前期染色体(包括 DNA)形成相同的染色单体并向细胞中心靠拢 分裂后期两组新的染色单体形成并向细胞两端分开 G1期（合成准备）(18小时)S 期（DNA复制）(20小时)G2期（合成分裂所需组织）(3小时)普通细胞周期普通细胞周期111 G0期（代谢）M 期(1 小时) 分裂末期细胞核周围形成细胞膜并形成两个新的细胞分裂中期纺锤体附着于染色单体上，染色体开始分裂 分裂前期染色体(包括 DNA)形成相同的染色单体并向细胞中心靠拢 分裂后期两组新的染色单体形成并向细胞两端分开 G1期（合成准备）(18小时)S 期（DNA复制）(20小时)G2期（合成分裂所需组织）(3小时)普通细胞周期普通细胞周期112 G0期（代谢）M 期(1 小时) 分裂末期细胞核周围形成细胞膜并形成两个新的细胞分裂中期纺锤体附着于染色单体上，染色体开始分裂 分裂前期染色体(包括 DNA)形成相同的染色单体并向细胞中心靠拢 分裂后期两组新的染色单体形成并向细胞两端分开 G1期（合成准备）(18小时)S 期（DNA复制）(20小时)G2期（合成分裂所需组织）(3小时)普通细胞周期普通细胞周期113 G0期（代谢）M 期(1 小时) 分裂末期细胞核周围形成细胞膜并形成两个新的细胞分裂中期纺锤体附着于染色单体上，染色体开始分裂 分裂前期染色体(包括 DNA)形成相同的染色单体并向细胞中心靠拢 分裂后期两组新的染色单体形成并向细胞两端分开 G1期（合成准备）(18小时)S 期（DNA复制）(20小时)G2期（合成分裂所需组织）(3小时)普通细胞周期普通细胞周期114 G0期（代谢）M 期(1 小时) 分裂末期细胞核周围形成细胞膜并形成两个新的细胞分裂中期纺锤体附着于染色单体上，染色体开始分裂 分裂前期染色体(包括 DNA)形成相同的染色单体并向细胞中心靠拢 分裂后期两组新的染色单体形成并向细胞两端分开 G1期（合成准备）(18小时)S 期（DNA复制）(20小时)G2期（合成分裂所需组织）(3小时)普通细胞周期普通细胞周期115 抗抗肿肿瘤瘤药药物物的的分分类类按细胞周期分细胞周期特异性药细胞周期非特异性药按来源和药理学分 烷化剂抗肿瘤抗生素抗代谢药植物碱类其它（铂类、激素等）对生物大分子的作用靶点分 抗肿瘤药物的分类抗肿瘤药物的分类116 化疗药物分类：按细胞周期分化疗药物分类：按细胞周期分类型作用对象作用特点代表药物细胞周期非特异性药物主要杀伤包括G0期在内的所有细胞杀伤作用快而强，疗效与剂量有关，与用药时间关系小，宜大剂量冲击治疗烷化剂、抗肿瘤抗生素、铂类、细胞周期特异性药物对增殖期某一时相的肿瘤细胞有杀伤作用杀伤作用缓慢，疗效与与用药时间关系大，宜选用最大耐受量缓慢静脉滴注、肌注或口服G1期：L－门冬酰胺酶、糖皮质激素S期：抗代谢药为主G2期：博莱霉素、平阳霉素M期：植物碱类为主•细胞周期特异性药：–特异性的作用于某一期–药量过分增大并不能正比地增加对细胞的杀伤能力–使有效血浓度维持一定时间，疗效更好，以缓慢静脉滴注为宜•细胞周期非特异性药：–增殖周期各期–作用强度随药物剂量增加而增加–一次给药剂量的大小与临床疗效成正比，以一次静脉注射为宜–包括烷化剂及大部分抗癌抗生素117 化疗药物分类化疗药物分类细胞周期特异性G1期G2期S期M期L-门冬酰胺酶博来霉素阿糖胞苷长春碱泼尼松VP-16氟尿嘧啶长春新碱羟基脲长春酰胺甲氨蝶呤细胞周期非特异性药物烷化剂羟基脲类抗菌素类其他白消安BCCNU放线菌素D甲基苄肼苯丁酸氮芥CCNU柔红霉素达卡巴嗪顺铂链脲霉素多柔吡星环磷酰胺丝裂霉素氮芥美法兰118 •顺铂 氟尿嘧啶 鬼臼甙类 蒽环类 甲基苄•卡铂 吉西他滨 长春碱类 丝裂霉素C 羟基脲•奥沙利铂 阿糖胞苷 紫杉类•环磷酰胺 喜树碱类•异环磷酰胺烷化剂烷化剂铂类铂类抗代谢类抗代谢类植物碱类植物碱类抗肿瘤抗生素抗肿瘤抗生素杂类杂类化疗药物分类：按来源和药理学分化疗药物分类：按来源和药理学分119 作用机制作用机制120 •姑息性化疗•根治性化疗•辅助化疗•新辅助化疗肿瘤化学治疗目标肿瘤化学治疗目标121 1. 确定治疗目标根治性化疗还是姑息性化疗，术后化疗（辅助化疗）还是术前化疗（新辅助化疗）等。
2. 了解类型及分期根据各项检查结果进行临床分期，针对不同类型、不同分期肿瘤的临床及生物学特点和发展趋势，制定具体的化疗方案3. 了解患者的既往治疗4. 肿瘤化疗的个体化5. 尽可能采用联合化疗在病人身体允许的前提下尽可能采用联合化疗以提高疗效，延缓耐药性，减少药物毒性的重叠制定化疗方案的原则制定化疗方案的原则 122 化疗的个体化原则化疗的个体化原则肿瘤化疗的个体化：了解患者的一般身体状况及重要脏器功能以确定每种药物的用量，药物剂量的调整应兼顾其既往化疗有效性、不良反应等各个方面因素•化疗剂量主要根据患者的公斤/体重或体表面积计算，现在有人认为根据药物代谢曲线所覆盖的曲线下面积(AUC)计算更合理•化疗过程中，应依据药物的毒性反应程度和疗效调整剂量强度 123 •尽可能采用联合化疗•在病人身体允许的前提下尽可能采用联合化疗以提高疗效，延缓耐药性，减少药物毒性的重叠•药物组合原则① 所选择药物应是在单一用药时有肯定较高疗效者，通常有效率在20％以上；② 选择作用于细胞周期中不同时相或影响不同代谢环节的药物；③ 药物作用机理尽量不同，药物间不能有交叉耐药现象；④ 各药物的毒性不相重叠或不在同一时间出现；⑤ 给药顺序应符合细胞增殖动力学的原理，以达到杀灭更多肿瘤细胞。
联合化疗策略联合化疗策略124 联合化疗策略联合化疗策略效益效益 不同的作用机制不同的作用机制 无不良反应的累加无不良反应的累加 不同抗药性机制不同抗药性机制疗效疗效安全性安全性125 间歇给药连续给药口服给药静脉给药静脉推注静脉滴注持续静脉滴注胸腔注射腹腔注射心包腔注射鞘内注射膀胱内注射瘤内注射局部给药动脉给药动脉推注选择性动脉灌注+栓塞持续动脉滴注化疗药物的给药方式化疗药物的给药方式126 化疗药物的给药方式化疗药物的给药方式( (续续) )•肠胃外给药–静脉•滴注：连续长时间滴注，有限时间滴注•推注–动脉内用药–鞘内注射–腹腔内用药–膀胱内用药•口服给药–白消安–苯丁酸氮芥–环磷酰胺–雌氮芥–Vp-16–羟基喜树碱–洛莫司汀–善唯达–米尔法兰–巯嘌呤–甲氨喋呤–米托担–甲基苄肼–司莫司汀–硫鸟嘌呤127 化疗剂量化疗剂量 －－ 体表面积的计算方法体表面积的计算方法计计算算图图高度高度 体表面积体表面积 体重体重病人身高和体重连线为病人的体表面积病人身高和体重连线为病人的体表面积 剂量强度：按体表面积每平方米用药的毫克数（mg/m2·w），不计较给药时间和途径。
即化疗药物的剂量和肿瘤细胞杀伤度之间存性关系的剂量-反应曲线 128 影响肿瘤化疗的因素影响肿瘤化疗的因素 •肿瘤的生物学特性–分裂细胞的比例–细胞亚型–部位–血供•药物的选择和用法–药物的有效性–剂量–频度–给药方式•病人状况–肝、肾功能–先前的放、化疗治疗–总体情况和生活状况•医生的因素–未按治疗规范决定治疗–选择药物和方案不当–对治疗可能需要的显效时间或剂量缺乏了解，过早停药–未能适当处理不良反应–给药途径不当导致治疗失败129 •1979年Goldie and Godman提出•1986年，发现了多药抗药性基因（MDR-1）•MDR-1可引起细胞膜蛋白、P糖蛋白（P170糖蛋白）扩增 P170糖蛋白可将抗癌药物从细胞内驱出•其他：身体的非特异性解毒机制等化疗药物的耐药性化疗药物的耐药性耐药性药物转运或摄取机制改变酶的改变DNA修复机制改变先天性 获得性多药抗药相关蛋白受体减少或被封闭130 化疗的适应症化疗的适应症1.化疗敏感肿瘤的首选治疗2.术前或放疗前化疗能提高治愈率的肿瘤（新辅助新辅助）3.需要术后辅助辅助化疗提高愈率的肿瘤4.已无手术和放疗指征的晚期肿瘤或术后、放疗后复发转移者的姑息性化疗姑息性化疗5.采用特殊给药途径局部化疗局部化疗的肿瘤6.肿瘤引起的上腔静脉压迫、呼吸道压迫、颅内压增高者，需要急症化疗急症化疗减轻症状131 化疗禁忌征化疗禁忌征●一般情况很差(KPS评分<50分)，或有衰竭、高热、严重恶液质状态者；●肝、肾、肺和心血管功能等重要脏器功能严重障碍者；●白细胞低于3.5×109/L或血小板低于80×109/L者或严重贫血未被纠正者；停药指征停药指征●血象下降：白细胞低至3.5×109/L或血小板低至8×109/L；●呕吐频繁影响电解质平衡；腹泻超过5次/日或有血性腹泻；●发热超过38℃以上（除外由肿瘤引起的发热）；●出现重要脏器的毒性，如心肌损害、药物性肝炎、肾炎或膀胱炎、消化道出血、穿孔、化学性肺炎或肺纤维化。
化疗的禁忌症化疗的禁忌症132 ⒋ ⒋ 肿瘤的内分泌治疗肿瘤的内分泌治疗•基本原理–消除激素依赖的肿瘤细胞的激素刺激–缩小肿瘤大小，且毒副作用相对较轻–减轻肿瘤相关的症状•主要用于–乳腺癌、前列腺癌和泌尿系统肿瘤–部分血液学肿瘤–用于水肿、炎性反应、纳低/肿瘤引起的恶液质(如：甲孕酮)133 乳腺癌病人激素受体测定乳腺癌病人激素受体测定受体情况激素治疗的有效(%)ER-，PR- 10 ER-，PR+ 50 ER+，PR- 30 ER+，PR+ 70ER，雌激素受体、PR，孕激素受体134 有关的激素药物有关的激素药物•雌激素–乙烯雌酚 (DES)–乙炔雌二醇•孕激素–甲孕酮 (MPA)–甲地孕酮 (MA)•雄激素–睾酮、氟烃甲基睾丸素、睾内酯•激素拮抗剂–甲地孕酮(男性)、甲烯孕酮、甲孕酮、三苯氧胺•皮质类固醇–强的松•肾上腺抑制–氨基苯乙呱啶酮•促性腺激素(GnRH)/LHRH类似物–leuprolide, goserelin, triptorelin•芳香酶抑制剂–formestane, exemestane, anastrozole, letrozole, vorozole135 ⒌ ⒌ 肿瘤的生物治疗肿瘤的生物治疗•基本原理–增进或帮助机体自身免疫系统的组成部分，提高其破坏肿瘤细胞的能力•分类：–主动免疫：特异性非特异性–被动免疫：特异性非特异性136 肿瘤的生物治疗（续）肿瘤的生物治疗（续）•主动免疫：非特异性–细胞因子：干扰素、白细胞介素–化学刺激剂：左旋咪唑–生物刺激剂：BCG (卡介苗)•主动免疫：特异性–单克隆抗体（CD20-Mabthera; HER-2-Herceptin）–接种灭活的肿瘤疫苗：宫颈癌•被动免疫：–特异性：免疫抗血清、同种骨髓移植–非特异性： LAK细胞137 6.6.同种骨髓移植同种骨髓移植 ( (BMT)BMT)治疗治疗•基本原理–属于特异性被动免疫–使因肿瘤或肿瘤治疗而引起的免疫细胞抑制得以增强、恢复•程序–从一个遗传学相容的捐者获得骨髓–在将要进行骨髓抑制治疗前，先获取骨髓并贮存–骨髓细胞再回输入病人的血液中•种类–外周血干细胞移植：分为自体干细胞移植和异体干细胞移植。
–脐带血干细胞移植138 7. 7. 肿瘤的靶向治疗肿瘤的靶向治疗•定义：抗肿瘤药物靶向性地与肿瘤的不同特异性位点（靶标）发生作用从而杀死肿瘤细胞，而对正常组织影响较小，是目前最理想的治疗模式•是建立在肿瘤分子生物学的研究发展基础之上的•分类–甲磺酸伊马替尼–表皮生长因子抑制剂：吉非替尼，厄洛替尼–曲妥珠单抗：HER-2/neu蛋白（erb-B-2）–利妥昔单抗：CD20 B细胞淋巴瘤–贝伐单抗：VEGF–舒尼替尼：多靶点139 8.8.肿瘤的介入治疗肿瘤的介入治疗•经动脉灌注抗癌药物•动脉栓塞•超声导引经皮肝癌无水乙醇瘤内注射•经皮经肝门静脉穿刺•经导管减压术140 9. 9. 肿瘤的中医治疗肿瘤的中医治疗•局部治疗–手术–外治：膏药、敷帖、熏蒸•整体治疗–辨证论治•临床应用–晚期肿瘤：减轻症状，改善生活质量，在一定程度上延长生存期141 10. 10. 肿瘤的其他治疗方法肿瘤的其他治疗方法•热疗•肿瘤的冷冻及其他物理疗法：激光，微波142 肿瘤治疗的新的研究领域肿瘤治疗的新的研究领域•肿瘤病理学–遗传因子–细胞凋亡–血管生成•现行治疗方法的改进–用药的时间选择–现行药物的完善化使用–新的化疗药物和新的联合方式•新的治疗方法–单克隆抗体–接种–基因疗法–免疫治疗–肿瘤细胞生长机制的抑制143 肿瘤的支持治疗肿瘤的支持治疗•止痛药–阿司匹林、醋氨酚、非甾体类抗炎药（NSAIDs)、可的松、鸦片类、类固醇•止吐药–灭吐灵、氟呱丁苯、氯丙嗪、 5HT3拮抗剂•抗泻药–Lomotil®, Imodium•抗抑郁药/抗焦虑药–tricyclics•输血/红细胞生成素•咨询•营养/恶液质–营养物质支持–甲孕酮144 抗肿瘤药物的毒副反应及防治抗肿瘤药物的毒副反应及防治145 抗肿瘤药物的抗肿瘤药物的毒副反应毒副反应原理原理•缺乏选择性作用•必须从治疗获益和可能毒性来权衡用药的得失•处理抗肿瘤药物的毒性反应很重要正常快速增殖的细胞- 造血干细胞-上皮细胞肿瘤细胞杀灭分裂期细胞146 种类内容治疗因素抗肿瘤药物（种类、剂量、应用方式﹡）用药方案（包括药物组成、用药顺序等） 患者因素以往治疗情况（用药总量、治疗次数、合并放疗等）与末次治疗的间隔时间全身状况、年龄是否合并其他疾病或重要器官功能障碍 注：﹡全身用药的毒性高于局部给药，一般表现为：动脉>静脉>肌注>腹腔>口腔>胸腔 毒副反应发生有关的因素毒副反应发生有关的因素 147 分类方式类别内容按时间急性用药后1～2周内的毒副作用亚急性用药后2周至3个月的毒副作用慢性超过3个月的毒副作用按转归可逆性在停药一段时间后毒性消失，机体可恢复正常不可逆性毒性发生后持续存在，机体不能恢复到正常状态按后果致死性重要脏器功能进行性受损可能导致死亡非致死性停药或经对症治疗后能够恢复的各种毒性反应按系统血液毒性白细胞或/和中性粒细胞减少、贫血、血小板减少消化道毒性恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、便秘心脏毒性心肌损害、心律失常、心功能异常肺毒性间质性肺炎、肺纤维化肝、肾毒性肝、肾功能不同程度损害神经毒性末梢和中枢神经毒性粘膜损害口腔粘膜炎或溃疡、食管炎、出血性膀胱炎过敏症状呼吸困难、血压下降、荨麻疹、心动过速毒副反应的分类毒副反应的分类 148 化疗化疗毒副反应毒副反应的分类的分类•局部反应–用药部位–其他器官•全身反应–过敏性反应–发热–造血系统反应–胃肠道反应–粘膜反应–腹泻和便秘149 ⒈ 用药部位抗肿瘤药物的主要局部反应为抗肿瘤药物的局部渗漏•主要表现为血管外渗漏和化学性静脉炎，与一部分抗肿瘤药物的组织刺激性有关。
根据静脉炎的临床表现可分为三类：•红热型：沿静脉血管走向区域发热、肿胀及疼痛；•栓塞型：沿静脉走向处变硬，呈条索状硬结；外观皮肤有色素沉着；血流不畅伴疼痛; •坏死型：沿静脉穿刺部位疼痛加剧，皮肤发黑坏死，甚至深达肌层150 立即停止注射，制动并保留注射针头尽量回抽残留药物可在渗漏部位皮下多点注射止痛药物、相应解毒剂，避免局部按压注入皮质激素，并拔掉针头据所用抗癌药物进行冷敷或热敷密切观察及随访，出现溃疡时应考虑手术治疗疼痛剧烈者可用2%利多卡因局封，可反复多次直至疼痛消失抬高患肢物理治疗、中医药治疗、功能锻炼化疗药物外渗后的处理步骤化疗药物外渗后的处理步骤151 •用药前仔细观察注射部位的组织完整性及其状态；•注药前先向血管内注入5~10ml生理盐水，以确保静脉血管通畅； •应选择前臂最容易穿刺的大静脉，切勿靠近肌腱、韧带和关节，避免在有皮下血管或淋巴管部位穿刺及24小时内被穿刺过的静脉穿刺点远端避免再次穿刺化疗； •注射药物时应注意观察注射部位有无红斑、水肿或疼痛 化疗外渗漏和化学性静脉炎预防措施化疗外渗漏和化学性静脉炎预防措施•常用化疗药物中，属强刺激性的药物有ActD 、ADM 、 MMC 、VDS 等，刺激明显的药物有：DTIC 、VM26、 Vp-16等。
•不少抗肿瘤药物引起化学性静脉炎，如ADM、 DTIC 、VM26、 VDS、 NVB 、5-FU 静脉炎的处理防胜于治，药物应有一定稀释浓度，滴注时应调节好滴速选择好静脉及 深静脉置管均有意义局部热敷有助于减轻症状和恢复152 ⒉ 皮肤及附属器•抗肿瘤药物可引起皮肤光敏感性增高;色素过度沉着;角化过度;皮疹;脱发药物引起的脱发1.抗肿瘤药物治疗后会出现一过性的脱发，以头部最为常见，是接受抗肿瘤药物治疗时常见的副作用，发生率仅次于恶心、呕吐2.脱发最早见于治疗后1~2周，2个月后达到高峰，停止1~2个月开始再生3.脱发主要引起精神负担引起脱发药物主要有:CTX、ADM、VP-16、泰素类等预防措施1.应用性质和缓的以蛋白质为主的洗发剂，避免刺激性强的洗发用品；2.避免使用电吹风、卷发器、发胶、染发及过分梳头；3.治疗前应用止血带、冰帽等物理手段防止脱发153 1.告知病人药物都有可能出现脱发及易致脱发的药物，在停止治疗后约一个半月会重新生长，使病人消除顾虑2.脱发后每日晨晚护理时应将床上脱发扫干净，减少对病人不良刺激3.帮助病人选择合适假发套，纠正形象紊乱所造成负性情绪措施机制方法止血带降低头皮处药物血浆浓度血压计套带套住发际下，使收缩压保持在6.7kPa以上，持续到用药后15分钟冰帽头皮血管暂时性收缩，减少到达毛囊细胞的药物量在治疗前10～15分钟用冰帽覆盖整个头皮，持续到用药后50～60分钟预防脱发的物理方法脱发的护理脱发的护理154 接受化疗后口腔炎的发生率约为40%。
早期表现为轻度红斑和水肿，严重的口腔炎可引起溃疡、感染和出血，并且由于疼痛而影响进食多在化疗后5~14天出现，持续7~10天可愈合预防措施预防措施1.向患者介绍有关口腔卫生及护理的常识，每天观察患者口腔内感觉及味觉有无变化； 2.保持口腔卫生，用软牙刷刷牙，选用非刺激性洁牙剂； 3.进食后30分钟用复方硼酸溶液、3%碳酸氢钠或3%双氧水含漱； 4.忌烟酒、避免食用过热、过凉、辛辣、粗糙的刺激性食物 ⒊ ⒊ 化疗后口腔炎化疗后口腔炎155 1.用0.2%的洗必泰或地塞米松10mg、庆大霉素16万U的生理盐水进食前含漱，每次10~15ml，在口内保留0.5~1分钟，每天2~3次，可减轻吞咽或咀嚼时的疼痛，降低感染发生的机会，有利于粘膜上皮的修复；2.若疑有霉菌感染则应予5%碳酸氢钠或制霉菌素漱口；若疑有厌氧菌感染可用3%双氧水含漱；3.进食对口腔粘膜刺激性低、胃肠道易于消化吸收并富含维生素、高蛋白的流质饮食，以促进促进粘膜组织增生，加速溃疡愈合；4.口腔溃疡出血严重者可用G-CSF或GM-CSF口含及锡类散等外敷治疗 口腔炎护理措施口腔炎护理措施 156 4. 4. 过敏性反应过敏性反应•过敏反应分局部和全身两种。
局部变态反应为沿静脉出现的风团、荨麻疹或红斑，ADM 、EPI等给药时较常见如静脉使用氢考或生理盐水后消退仍可继续使用，但应慢速•用药后15分钟内出现的症状或体征应视为全身过敏性反应可表现为颜面发红、荨麻疹、低血压、紫绀等患者可自诉有瘙痒、胸闷、言语困难、恶心、失听、眩晕、寒战、腹痛、排便感及焦虑需立即停止输液并作相应处理•抗肿瘤药物全身过敏性反应的讨论均自左旋门冬酰胺酶始目前临床上紫杉醇是引起过敏反应的重要药物，具有一型过敏反应的特点157 •对于过敏反应发生率较高，程度较严重的化疗药物需要预防性抗过敏治疗如：紫杉类、博莱霉素、L－门冬酰胺酶，无论剂量大小、滴注时间长短，均必须行抗过敏预处理；•局部荨麻疹并非停药指征，但需要严密观察或治疗好转后继续用药； •如有全身过敏表现，应立即停药，联合应用H1、2-受体拮抗剂，并根据病情变化适当应用糖皮质激素、升压药或支气管扩张药•常规使用预防性治疗，具体方案为：地塞米松或强的松、扑尔敏、雷尼替丁用药前1天开始其他值得一提有：VM26、VP-16、DDP等过敏反应处理原则过敏反应处理原则158 常见引起过敏反应的抗肿瘤药物常见引起过敏反应的抗肿瘤药物药物发生率反应类型临床表现顺铂5%以下Ⅰ型发热、瘙痒、咳喘、呼吸困难、出汗、眼睑肿胀、支气管痉挛、荨麻疹、血压下降氨甲喋呤高剂量时发生率较高Ⅰ型 ， 偶 有Ⅲ型Ⅲ型出现肺损伤表现，多是由于长期反复使用，导致机体产生相应的抗体（主要是IgE）阿糖胞苷有报道单用时可达33%Ⅳ型长期应用易出现，用后数小时出现发热、倦怠感、骨关节疼痛、皮疹、结膜充血VP-161%~3%Ⅰ型呼吸困难、胸闷、血压下降、意识障碍、皮疹博莱霉素10%Ⅰ型皮疹、瘙痒、呼吸困难、咳嗽，可能与机体内在性游离发热物质增多或组胺增多有关L－门冬酰胺－门冬酰胺酶酶6%~43%Ⅰ型荨麻疹、呼吸困难、血压下降、喉头痉挛、喘鸣等，发生机制与抗体有关紫杉类紫杉类轻 症 约 40%，重症约2%Ⅰ型呼吸困难、喉头痉挛、血管性水肿、荨麻疹、面部潮红等，与血浆游离组胺或赋形剂有关 159 5. 5. 发热发热•发热伴WBC减少及感染为药物毒性的早期表现，单独的发热也可是药物急性全身反应的一部分，与白细胞减少无关。
引起发热的药物有：BLM、ADM、MTX（HD）、DTIC等•博来霉素BLM最易引起高热，常伴寒颤一般在用药后2-4小时出现，通常为自限性毒性偶有死亡淋巴瘤病人更为敏感应观察体温、血压及时补液、退热和应用激素160 6. 6. 化疗药物引起的消化道反应化疗药物引起的消化道反应•胃肠道反应常较骨髓抑制出现早可分为–食欲不振:出现于化疗后1-2天无需特殊处理，孕酮类药物有助–恶心和呕吐:为抗肿瘤药物最常见的毒性反应161 类别类别内容内容特点特点急性呕吐急性呕吐应用抗癌药物后24小时内发生多发生于用药后1~2小时特别多见于初次化疗者迟发性呕吐迟发性呕吐应用抗癌药物后超过24小时发生有时可持续数日预期性呕吐预期性呕吐应用抗癌药物之前发生是一种条件反射易感性由多种因素决定分类分类化疗引起的呕吐一般分三种•急性呕吐是指化疗应用后24小时内所发生的呕吐•延迟性呕吐是指化疗应用24小时后直至5-7天所发生的呕吐•预期性呕吐似于条件反射，是指患者在前次化疗引起明显急性呕吐之后，尔后在化疗前所发生的呕吐162 化疗药物胃肠道嗜铬细胞与5-HT3受体结合5-羟色胺（5-HT）呕吐信号通过迷走神经呕吐中枢（孤束核、小细胞性网状结构、 内脏躯体运动核）破坏恶心呕吐恐惧、焦虑等情绪血小板摄取↓胃肠道延髓化学感受体激发区（CTZ）5-HT3受体化疗引起恶心呕吐的机制化疗引起恶心呕吐的机制直接刺激直接刺激163 呕吐发生机制呕吐发生机制•不同药物致吐性很大不同，分五组:–第1组发生频率小于10%如BLM、VDS、NVB、MTX<50mg/m2。
–第2组发生频率10%-30%如泰素、健择、MMC、5-Fu<1g/m2、VP-16等–第3组发生频率在30%-60%如CTX<750mg/m2、ADM20-60mg/m2、 IFO、 MTX250-1000mg/m2、 EPI<90mg/m2等–第4组发生频率在60%-90%如CBP、DDP<50mg/m2、750mg/m2
Ø 胃复安Ø 氯丙嗪Ø 激素如地塞米松、甲强龙等• 预期性呕吐常规止吐药物无效，可选用抗焦虑或抗抑郁药 化疗引起呕吐的处理原则化疗引起呕吐的处理原则166 7.7.腹泻和便秘腹泻和便秘•引起腹泻的化疗药以5-Fu类最多见，腹泻次数一日超过5次以上或有血性腹泻应停用化疗药对于白细胞低下者，感染性腹泻可致严重后果目前以CPT-11引起的腹泻最严重•引起便秘的药物主要为长春碱类如VDS、NVB对伴有5-HT3受体拮抗剂或吗啡类止痛药物，便秘更为严重可用果导、番泻叶等治疗167 抗肿瘤药物粘膜完整性破坏小肠吸收面积减少肠绒毛受损或剥脱肠粘膜萎缩、变短糖类等食物肠内发酵消化功能障碍肠内渗透压增加吸收障碍细胞间质外液体渗透至肠腔腹泻肠痉挛肠胀气发生率发生率75%75%化疗引起腹泻的机制化疗引起腹泻的机制168 • 每日超过5次或出现血性腹泻时应立即停止化疗并需要及时对症治疗； • 轻者停止化疗或应用止泻药即可停止；• 腹泻次数较多或年老体弱患者需要补充足够的能量，维持水及电解质平衡，尤其要防止低钾的发生； • 大便培养阳性者应予抗感染治疗，主要是针对大肠杆菌感染 • 对于由5-Fu、CPT-11、HCPT、导致的腹泻可能会引起严重的并发症，应积极治疗；其它化疗药物引起的腹泻大多会自行缓解。
化疗药物引起腹泻的治疗原则化疗药物引起腹泻的治疗原则169 •饮食调整：进食高蛋白、高热量、少渣食物，避免对胃肠道有刺激的饮食；避免进食产气性食物如糖类、豆类、碳酸饮料等；•严重腹泻时，应先进流质，待腹泻停止后逐渐改为半流质直至普食 •肛门护理：排便后用温水及软性肥皂清洗肛门，并保持肛门部干燥；表面涂氧化锌软膏，防止局部皮肤受损；严重者可用高锰酸钾液坐浴 •注意大便的次数和性质，如有异常留标本送检，疑有感染需行培养 腹泻的护理措施腹泻的护理措施170 原因原因: :临床最常见引起便秘的药物是长春碱类和止吐药物尤其是5-HT3受体拮抗剂其他因素包括：肿瘤肠道内、外梗阻、饮食因素、长期卧床等防治便秘的措施1.多食富含纤维性食物，有助于软化粪便；2.进行适当的运动，有助于胃肠道蠕动；3.适当补充液体，防止呕吐和腹泻所导致的脱水；4.对于有便秘史的患者应用长春碱类化疗药或/和合并应用5-HT3受体拮抗剂，可预防性应用粪便软化剂或缓泻剂，如酚酞、番泻叶、开塞露等8. 8. 化疗后便秘化疗后便秘171 9. 9. 造血系统反应造血系统反应•抗肿瘤药物引起不同程度的骨髓抑制，最初表现为白细胞的减少，其次是血小板减少，严重时血红蛋白也降低。
•抑制程度与个体骨髓贮备能力•不同药物对骨髓抑制的快慢、持续时间及各系抑制程度并不相同•过去白细胞受抑为许多抗肿瘤药的剂量限制毒性，目前造血因子应用已解决此问题172 1.白细胞尤其是中性粒细胞下降的程度与所用抗肿瘤药物的种类、剂量、用法、患者的一般状态以及以往接受治疗的情况等许多因素有关 2.中性粒细胞减少的程度和持续时间与化疗后发生感染的危险性呈正相关，最常引起感染的病原菌多为革兰氏阴性菌，感染的部位主要为消化道和呼吸道 3.中性粒细胞减少是化疗最常见的死亡原因，是肿瘤化疗的主要剂量限制性毒性 化疗后白细胞减少化疗后白细胞减少症症173 注意口腔、会阴及皮肤清洁卫生保持室内空气新鲜，经常通风，室温、湿度适宜避免去公共场所以减少感染机会，如果必须外出最好戴口罩严格按医嘱服用升白血球药物，定期复查血常规不宜食用生、冷及有刺激性的食物 一般护理当患者的WBC在2.0~4.0×109/L 时化疗后白细胞减少症的护理化疗后白细胞减少症的护理174 简易隔离入住简易的层流床并更换床罩，消毒床单位每日对房间进行紫外线消毒2～4次，每次30 min，室内用具用0.05％肝炎灵消毒液擦洗一遍进入房间接触患者前用肝炎灵消毒液泡手3～5min宜食用洁净、易于消化的半流质或流质层流室隔离隔离房间洁净度为100级无菌层流房间，入住时需全身擦洗，换上消毒衣服，按层流要求进行隔离常规应用抗菌素，最好两种或以上联合应用对于疑有感染者进行血等分泌物培养当WBC≤1.0×109/L 或ANC ≤0.5×109/L时(粒缺）保护性隔离措施化疗后白细胞减少症的护理化疗后白细胞减少症的护理175 皮肤护理皮肤护理严格无菌操作技术，进入隔离房间前用消毒液洗手注意清洁腋窝、腹股沟、会阴部、臀部、乳房下方等容易出现皮肤损伤感染部位大便后用1：5000高锰酸钾坐浴，以预防肛周感染保留锁骨下或颈静脉插管时，插管处每周消毒换药3次并等换药处干燥后再盖上敷料饭后用0.03%呋喃西林和3%碳酸氢钠交替漱口用软毛牙刷刷牙，一旦出现口腔溃疡改用棉签沾生理盐水擦拭牙齿，并在溃疡处涂抹消炎膏每日3～5次口腔护理口腔护理可指导患者进行咳嗽、深呼吸练习严禁有感染性疾病的医护人员或家属进入隔离房间上呼吸上呼吸道护理道护理嘱咐患者多饮水，保持患者每日尿量在2000～3000ml，注意观察患者尿液颜色的变化泌尿道护理泌尿道护理特特殊殊护护理理化疗后白细胞减少症的护理化疗后白细胞减少症的护理176 导致白细胞减少的抗肿瘤药物大多会同时引起血小板降低，以血小板减少为剂量限制性毒性的药物主要有卡铂、健择、亚硝脲类等，丝裂霉素反复应用时常可至慢性血小板减少。
原原 因因:Ø血小板减少主要是防止出血，应用造血生长因子和输注血小板Ø某些细胞因子IL-3、IL-6、IL-11、TPO具有升高血小板的作用，其中IL-11和TPO已进入临床应用，可使化疗后血小板减少的时间显著缩短 Ø我们认为在血小板低于40～60×109/L并有可能继续下降时，可考虑使用IL-11或TPO；低于20～40×109/L并有出血倾向时除了IL-11和TPO还应输注血小板 治疗原则治疗原则化疗后血小板减少化疗后血小板减少177 ●穿柔软、棉质内衣裤，忌用刺激性强的肥皂洗澡；●男性病人剃须最好使用电动剃须刀，避免皮肤伤口；●刷牙时用软质毛刷，避免牙龈出血；●避免进食粗糙、坚硬的食物●注意查看皮肤有无瘀点、瘀斑，出现的部位、时间，有无消化道及 呼吸道出血的情况；●能口服的药物尽量不要注射，如必须进行注射，常用棉球按压针眼直至 出血停止特别是当血小板≤1.0×109/L时，输液结束拔针后一定要压迫 血管2～4min●用石蜡油涂局部以防口、鼻粘膜干裂引起出血护理措施预防措施化疗后血小板减少的预防和护理化疗后血小板减少的预防和护理178 类型类型发生时间发生时间临床表现临床表现急性毒性急性毒性（急性心肌炎）（急性心肌炎）多在用药过程中发生，持续时间短非特异性心电图变化：T波平坦、S-T段降低、室性早搏和室上性心律失常亚急性毒性亚急性毒性常发生在第1或第2疗程给药后4周内心包炎、心肌缺血和心功能障碍，充血性心力衰竭慢性毒性慢性毒性多在常规剂量治疗后6～8月发生心肌病：低血压、窦性心动过速或过缓、心室肥大、心肌劳损、室上性心律失常，充血性心力衰竭10. 心脏毒性心脏毒性•以蒽环类最受重视，其中以ADM最重要，ADM累积剂量一般应<550mg/m2。
•高龄、原有心脏病、纵隔曾放疗或用过大剂量CTX均可使心肌对ADM耐受降低•控制累积量是预防心脏毒性的有效措施179 药物药物推荐剂量推荐剂量柔红霉素500～600mg/m2阿霉素450～550mg/m2，如与VCR、BLM、CTX联用或心脏、纵隔同时或曾经放疗者应减至300～450mg/m2表阿霉素表阿霉素以往未曾用过阿霉素者，最高累积量为900mg/m2；如曾用过阿霉素但低于550mg/m2，则用量为阿霉素剩余量的2倍阿克拉霉素不宜超过1100mg/m2；以往曾用过柔红霉素或阿霉素，则总量应在600mg以下吡喃阿霉素同表阿霉素米托蒽醌安全系数为表阿霉素的2倍常用蒽环类药物的推荐累积量常用蒽环类药物的推荐累积量180 病理改变病理改变机制机制代表药物代表药物肝细胞损伤坏死肝细胞损伤坏死抗肿瘤药物或其代谢产物对肝细胞的急性、直接作用L－ASP、MTX、CLB、6－MP肝纤维化肝纤维化不明MTX（小剂量长期应用）静脉闭塞静脉闭塞抗肿瘤药物引起肝静脉内皮细胞损伤，导致非血栓性静脉闭塞，进而发生小叶中心出血，肝细胞坏死常常规规剂剂量量：：CBPCBP、、DTICDTIC、、6 6－－MPMP、、6-6-TGTG高剂量：高剂量：CTXCTX、、BCNUBCNU、、CCNUCCNU、、MMCMMC11. 肝毒性肝毒性•抗肿瘤药物可引起:肝细胞功能不全和化学性肝炎;静脉闭塞性疾病;慢性肝纤维化。
•化疗患者有肝功不全者慎用或减量用化疗药，尤其有肝损害药物181 药物性肝功能损害主要表现为血清酶学改变，如ALT、AKP、γ-GT等显著升高，而临床症状不甚明显短期内出现的肝功能损害多为一过性，停药后可自行恢复防治肝功能损害措施有：●了解患者以往用药史、饮酒史以及有无肝功能不全情况●化疗时注意饮食调节●保肝药物的应用肝毒性的预防肝毒性的预防182 12. 12. 肺毒性肺毒性•主要症状是胸闷、呼吸困难、干咳、疲倦等，通常在停药数周至数月后出现，由药物过敏诱发者可在数小时内发生 •胸部X线往往迟于表现，为弥漫性或肺底部网状渗出影•肺功能试验最常见一氧化碳弥散能力下降，并伴有限制性通气功能障碍、低氧血症 •肺组织活检是证实肺毒性的直接证据•主要化疗药有BLM、MMC、ADM、CCNU、CTX、MTX、VDS等•高龄、慢性肺疾患、肺功能不良、肺或纵隔放疗过均需慎用•用药中宜每3月作肺功能及X线检查已产生的肺损害无肯定有效治疗，应立即停用，加用激素可能有效183 Ø用药前对患者身体状况进行全面评估； Ø严格掌握药物应用量； Ø BLM、BUS、MMC等肺毒性发生率高的药物避免联合使用或与放疗同时应用Ø一旦发生肺毒性应立即停药，应用大剂量皮质类固醇激素，逐渐减量并维持足够长时间，配合有效抗生素预防可能发生的感染以及低氧流量吸入均有助于肺毒性的治疗。
化疗药物肺毒性的防治措施化疗药物肺毒性的防治措施184 13.泌尿系统毒性Ø出血性膀胱炎:CTX、IFO可引起无菌性化学性膀胱炎用量大时应足量补液，并用保护剂美司钠预防发生膀胱炎时应停药Ø肾毒性:大多引起肾脏功能障碍的细胞毒药物损害肾小管而非肾小球常见的药物有:IL-2、DDP、MMC、IF0、DTIC等其中DDPDDP的肾毒性最为突出的肾毒性最为突出 应用DDP时，应监测肾功能、充分水化、减少每次用药量不宜同时合并用氨基甙类抗生素另外新研究的保护剂氯磷汀可减少其肾毒性185 药物毒性剂量范围毒性类型DDP50~200mg/m2 肾小管坏死毒性与剂量有关，为剂量限制毒性CBPAUC>9肾小管坏死发生率明显低与DDP，毒性与AUC有关BCNU>1200 mg/m2肾小管萎缩，肾小球坏死剂量累积毒性CTX50mg/kg出血性膀胱炎大剂量有肾毒性，巯基磺酸钠可防止膀胱炎IFO1.2m g/m2出血性膀胱炎大剂量有肾毒性，巯基磺酸钠可防止膀胱炎MTXHD-MTX-CFR肾小管、肾小球坏死直接损害肾小管和肾小球，碱化尿液、CF解救MMC>30 mg/m2溶血性尿毒症剂量累积毒性化疗药物的肾脏毒性化疗药物的肾脏毒性186 肾毒性多发生于用药后7~12天，一个月左右恢复，少数不可逆。
临床上多在复查肾功能时发现BUN、Cr升高，GFR下降预防预防1.化疗前评估患者的肾功能； 2.使用DDP等肾毒性强的药物时，要求应用前、后6小时内尿量保持在150～200ml/h，在后的2～3天内维持尿量100ml/h以上；如胸、腹腔用药水化需要5~7天； 3.使用MTX前一天水化、碱化尿液（pH>7.4）至化疗结束后3天,最好同时监测血药浓度； 4.对于肿瘤负荷较大、化疗敏感的肿瘤进行大剂量化疗时，应同时合用促进尿酸排泄的药物 5.一旦发现肾功能异常，建议使用利尿剂的同时合用肾血管扩张剂、抗氧化剂、碱性药物，保持尿液呈碱性且每日尿量应大于3000ml化疗药物的肾脏毒性化疗药物的肾脏毒性187 14.14.神经毒性神经毒性•化疗药引起外周和中枢神经毒性•常见的药物有:长春碱类、草酸铂、泰素类、DDP、MTX、5-FU、IFN(HD)等•大多数药物毒性为剂量依赖性，通常停药后可恢复•VCR神经毒性较大，目前临床上常用其衍生物VDS、 NVB •DDP可引起高频性耳聋和耳鸣•草酸铂遇冷可加重毒性并有喉反应异常•大剂量5-FU可引起小脑共济失调•鞘内注射MTX可引起化学性蛛网膜炎和脑病。
188 类型类型药物药物发生率发生率表现表现 抗 代 谢类MTX 鞘内和大剂量应用时易发生，约60%急性期急性期：化学性脑、脊髓膜炎，脑膜刺激症亚急性期亚急性期：中枢神经和小脑损害症状慢性期慢性期：脑白质病，记忆力下降、痴呆等症状Ara-C 5-Fu鞘内和大剂量应用时易发生，可达15%～37%常规剂量应用时脑脑白白质质和和小小脑脑损损害害症症状状：震颤、运动失调、构音障碍、定向力障碍等急性小脑综合症急性小脑综合症：共济失调、定向力障碍等长春碱类VCR 50% 末梢神经和自主神经损害：由指尖开始的向心性麻木感、便秘/腹痛、直立性低血压、麻痹性肠梗阻等 铂类L-OHP DDP85%～95% 50%（大剂量应用时）外外周周感感觉觉神神经经病病变变：肢端感觉减退和/或感觉异常，伴或不伴痉挛，常由寒冷所触发；30%为听力障碍，外周感觉神经病变 紫杉类PTX70%（用量>250 mg/m2）以周围神经损害为主：肢端呈手套-袜子样麻木、灼热感，深部腱反射减弱，甚至肌力减退TXT50%（100 mg/m2连用5周后）化疗药物的神经毒性化疗药物的神经毒性189 15.15.远期反应远期反应•包括生长迟缓、不育、肝纤维化、神经损害和第二原发肿瘤。
由于肿瘤治疗进展，许多肿瘤病人长期生存，远期反应越来越受重视主要介绍如下:–性腺:尤其对儿童和青年病人要谨慎要明确交代可能引起的不育、生长迟缓、致畸可能、早衰等远期反应–第二原发肿瘤:随着新辅助治疗、术后化疗和姑息化疗广泛应用，对淋巴瘤、骨髓瘤、卵巢癌、乳癌、早期肺癌等生存期较长的病人发生率较高多为白血病和某些实体瘤高峰见于3-9年190 六、抗肿瘤治疗的评估六、抗肿瘤治疗的评估 ————疗效、安全性、生活质量疗效、安全性、生活质量 实体瘤治疗疗效评定标准实体瘤治疗疗效评定标准 WHO WHO 实体瘤疗效评价标准实体瘤疗效评价标准 19791979年年WHOWHO确定了实体瘤确定了实体瘤双径测量（最长径及其最大垂直径）双径测量（最长径及其最大垂直径）的疗效评价标准的疗效评价标准 存在问题存在问题(1)(1) 可评价和可测量大小病灶的改变混为一体可评价和可测量大小病灶的改变混为一体 (2) (2) 最小病灶的大小及病灶的数量亦无明确的规定最小病灶的大小及病灶的数量亦无明确的规定3) PD(3) PD的定义在涉及单个病灶还是全部肿瘤的定义在涉及单个病灶还是全部肿瘤 ( ( 可测量肿瘤病灶的总和可测量肿瘤病灶的总和 ) )不明确不明确(4) (4) 新的影像学方法新的影像学方法 (CT(CT和和MRI) MRI) 193 RECISTRECIST实体瘤疗效评价标准实体瘤疗效评价标准•1994年EORTC 、美国NCI 和加拿大NCI直至1998年10月取得了一致的意见。
采用单径测量方法．•RECIST ( Response Evaluation Criteria in Solid Tumors)首次在1999年美国ASCO会议上介绍194 RECISTRECIST－病灶定义－病灶定义•可测量病灶 ( 至少有一个可测量病灶 )： 用常规技术，病灶直径长度 ≥20mm或螺旋CT ≥10mm的可精确测量的病灶•不可测量病灶：– 所有其它病变 (包括小病灶即常规技术长径 <20mm或螺旋CT <10mm ) – 包括骨病灶、脑膜病变、腹水、胸水、心包积液、炎症乳腺癌、皮肤或肺的癌性淋巴管炎、影像学不能确诊和随诊的腹部肿块和囊性病灶 195 RECISTRECIST－基线的评价 －基线的评价 •初估肿瘤的总负荷及可以测量的病变–一般把能测量到最长直径并能长期追踪及测量评估的肿瘤，作为〝标的〞病变–其它的肿瘤称为〝非标的〞病变，可记录不必测量，但其存在或消失，都应有记载•可测量的目标病灶–至少有一个标的病变–应代表所有累及的器官，每个脏器最多5个标的病变，全部病灶总数最多10个–所有目标病灶最长直径加在一起作为有效缓解的基线•非目标病灶–所有其它病灶，不需测量的病灶在随诊期注意其存在或消失。
–记录存在或消失196 RECISTRECIST－测量方法－测量方法1.可扪及的LN、皮肤结节 (有标尺的彩照)2.胸X片：清晰明确病灶，一般不推荐，最好CT扫描•CT或MRI：胸腹盆腔用10mm，螺旋CT用5mm层面连续扫描，目前最好并可重复随诊•超声检查：仅用于测量表浅病灶或确认临床查体表浅病灶的消失皮肤病灶应有标尺大小的彩色照片•内窥镜和腹腔镜：尚未广泛的应用，可证实病理组织上的CR •肿瘤标志物：CR需全部恢复正常不能单独应用•细胞学和病理组织学：可鉴别CR或PR，残存的良恶性病变，任何渗出液定性197 RECISTRECIST－疗效评估－疗效评估1.标的病变：所有追踪的肿瘤，需测量并必须归纳分类在：–CR：肿瘤完全消失或无新的肿瘤出现，肿瘤指标下降到正常，在四星期内不变–PR：单一或数个最长直径总数减少 ≥ 30 %，并维持四星期之久–SD：肿瘤有缩小，但没到PR程度；肿瘤长大，还没到PD程度–PD：单一或数个肿瘤最长直径总数增加 ≥ 20 %，或有新的肿瘤出现2.非标的病变肿瘤可作参考，但不列入主要肿瘤的计算内，也可以分为CR、PR/SD及PD–CR： 所有病灶消失和肿瘤标志物正常，并维持四星期之久。
–SD： 1个或多个病灶和/或标志物异常–PD： 1个多个新病灶或/和非目标病灶进展3.疗效确认–肿瘤评价频率：每2周期(6~8周)–在首次评价CR/PR者至少4周后复核–SD者疗后6~8周至少有1次SD–缓解期：从首次评价CR、PR到首次复发或进展的时间–稳定期：从治疗开始到进展的时间198 总疗效评价总疗效评价目标病灶 非目标病灶 新病灶 总疗效 CR CR 无 CR CR 未达CR/SD 无 PR PR 无PD 无 PR SD 无PD 无 SD PD 任何 有/无 PD 任何 PD 有/无 PD 任何 任何 有有 PD疗效评价疗效评价199 WHORECISTCR肿瘤以面积来测量四星期后确认，肿瘤完全消失，没有病灶数的限制。
肿瘤以(总)长度来测量肿瘤完全消失四星期后也确认，每个器官最多5个病灶，最多不超过10个病变部位PR肿瘤面积和减少50%或以上肿瘤最大径和减少30%30%SD不是PR也不是PD不是PR也不是PDPD肿瘤面积和增加25%或出现新病灶肿瘤最大径和增加20%20%或出现新病灶 WHO： World Health OrganizationRECIST：Response Evaluation Criteria In Solid TumorWHOWHO和和RECISTRECIST对疗效的定义比较对疗效的定义比较ORR=CR+PR200 疗效评价指标疗效评价指标•Duration of overall response: 总缓解期 从第一次出现 CR或 PR，到第一次诊断PD或复发的时间•Duration of stable disease：稳定期 从治疗开始到评价为疾病进展的时间202 疗效评价指标疗效评价指标————生存期生存期•OS： Overall Survival 总生存–从随机化开始至因任何原因引起死亡的时间 •DFS: Disease Free Survival 无病生存–随机选择某个时间直到肿瘤复发或因各种原因出现死亡•PFS： Progression Free Survival 无进展生存时间–从随机化开始至疾病复发或由于各种原因导致患者死亡*的时间 •TTP： Time To Progression 疾病进展时间–从随机化开始至出现疾病进展的时间•*依据方案不同而有不同定义PFS与与TTP相比，包相比，包括了进展前死亡的括了进展前死亡的病人，与病人，与OS有更好有更好的相关性的相关性203 Kaplan-MeierKaplan-Meier生存曲线：中位生存曲线：中位OS/PFSOS/PFS1.00.80.60.40.20时间 (月月)0 6 12 18 24 30OS/PFS率率mOS: m中位总生存期mPFS：中位无进展生存期HR（Hazard ratio)：风险比204 疗效评价概念疗效评价概念- 近期疗效观察指标：缓解率RR，总缓解率ORR 完全缓解（CR）；部分缓解（PR）；疾病稳定（SD）；疾病进展（PD）] 总缓解率 ORR =（CR+PR）； 疾病控制率 DCR =（CR+PR+SD）；临床获益率 CBR =（CR+PR+SD＞6 个月）- 远期疗效观察指标： 总生存期OS； 无病生存DFS； 无进展生存PFS； 疾病进展时间TTP 205 英文名词缩写英文名词缩写RECIST：response evaluation criteria in solid tumorCR: complete response; PR: partial response; SD: stable diseasePD: progressive disease; DCR: disease control rate;RR: response rate; ORR: overall response ratePFS: progression- free survival; DFS: disease- free survival;TTP: time to progression; OS: overall survival; QoL: quality of life;206 安全性评估安全性评估• 治疗的毒性可通过副反应的发生率和严重程度来评估•评估方法： - WHO 毒性分级（I-IV） - NCI 毒性分级 NCI-CTC V. 3.0 http://ctep.cancer.gov207 生活质量评估概念生活质量评估概念•定义：–Quality of life, 简称Qol或Ql，可译为生活质量、生存质量或生命质量，从医学角度讲，Qol是指与健康有关的生活质量（health-related quality of life, HQL），简称健康的质量。
–就是人对其身心健康与生活环境总的满意度，即某一特定时点上个人期望与目前处境之间的差距–癌症患者Qol主要包括躯体功能、情绪和心理机能、社会职能（包括职业）和疾病本身及治疗引起的症状和体征–在临床试验中，Qol并不反映患者的幸福感、满意度以及生活水平等，而是着重考虑对患者不同生活方面的正负影响•背景：–1947年，WHO”健康”新概念，强调生活的整体性和健康的多维性–疾病谱改变–应重视生命“量”的研究和生命“质”的研究的统一–医学模式改变：由生物医学模式逐渐向生物-心理-社会医学模式改变208 生活质量研究生活质量研究•内容–身体状态评价（PS，包括KPS、WHO行为状况评分）–Qol各要素（尤其心理、社会状况）的单独评价，如简明心境状态量表（POMS）等–Qol综合评价：癌症患者生活功能指标（FLIC）、生活质量指标（QLI）等–与治疗相关症状的评价：WHO毒副作用分级标准及乳腺癌化疗问卷（BCQ）等•意义：–评价癌症患者及其癌症疼痛的治疗效果，进行疗法的选择；–有利于抗癌药物、镇痛剂、止吐剂等的筛选及评价；–有助于了解癌症患者治疗后的远期生存状态209 七、肿瘤的预防七、肿瘤的预防 影响情绪和心理影响情绪和心理破坏生活破坏生活生理上的疾病生理上的疾病癌症的危害性癌症的危害性211 预防肿瘤预防肿瘤------消除致癌因素消除致癌因素•饮食–避免过度肥胖–减少脂肪摄入量–吃高纤维食物•吸烟–戒烟•放射线–减少X线照射•职业–避免从事某些职业 (如：印刷、化工、纺织工、煤矿工)–尽量减少工作环境中的致癌物质•阳光–避免过量晒太阳/使用防晒霜•疫苗接种212 早期发现，早期诊断，早期治疗早期发现，早期诊断，早期治疗Ø知识普及•公共活动•学校教育•专业从教人员Ø肿瘤普查Ø健康检查Ø对癌前状态和癌前病变的随访Ø对肿瘤早期症状的警惕213 早期发现，早期诊断，早期治疗早期发现，早期诊断，早期治疗检查诊断•宫颈刮片(宫颈癌)•乳房造影(乳房癌)•自我检查(如：乳房、睾丸、肿块)•直肠指检(前列腺癌/直肠癌)•大便隐血试验(肠癌)•直肠乙状结肠镜检查(肠癌)214 癌前病变癌前病变•定义：–恶性肿瘤的发生是一个逐渐演变的过程，人体上某些器官的一些良性病变容易出现细胞异常增生，具有恶性变化倾向，这些异常增生具有癌变倾向的病变称为癌前病变。
–癌前病变是恶性肿瘤发生前的一个特殊阶段，并非所有癌前病变都会变成恶性肿瘤215 癌前病变癌前病变•癌前病变（癌前病变（precancerous lesionsprecancerous lesions）） 常见的癌前病变有：–粘膜白斑–子宫颈糜烂–乳腺囊性增生病–结肠腺瘤样息肉病–慢性萎缩性胃炎–交界痣•上皮非典型性增生上皮非典型性增生大部分癌前病变都有上皮非典型性增生，即上皮细胞增 生伴有不同程度的异型性216 国际机构介绍国际机构介绍 肿瘤研究国际机构肿瘤研究国际机构•NCI: National Cancer Institute美国国家癌症研究所•ASCO: American Society Of Clinical Oncology美国临床肿瘤学会•UICC: international union against cancer 国际抗癌联盟•AJCC: American Joint Committee on Cancer 美国癌症联合委员会•ECOG: Eastern Collaborative Oncology Group美国东部肿瘤协作组218 肿瘤研究国际机构肿瘤研究国际机构•NCCN: National Comprehensive Cancer Network 美国国家癌症综合网络•MSKCC: Memorial Sloan-Kettering Cancer Center 纪念斯隆－凯特琳癌症中心(纽约)•EORTC: European Organisation for Research and Treatment of Cancer 欧洲癌症研究与治疗组织•IARC: International Agency for Research on Cancer 国际癌症研究机构•ESMO: European Society for Medical Oncology 欧洲肿瘤内科医学会219 肿瘤研究国际机构肿瘤研究国际机构•IASLC: International Association for the Study of Lung Cancer国际肺癌研究协会•VALG: Veterans Administration Lung Study Group 美国退伍军人医院肺癌研究组•WCLC: World Conference On Lung Cancer国际肺癌大会220 。
