中医经典理论在肾病中的应用.pdf

效预防腹膜炎的发生，提高了透析患者生存质量的作用B 0 2 2中医经典理论在肾病中的应用广西中医一附院史伟内经理论在肾病中的运用1 、《素问·四气调神大论》：冬三月，此谓闭藏，水冰地坼冬季三月，阳气已伏，万物潜藏，水寒冰冻，大地干裂这是对自然现象的描述，究其地坼原因有三：天气寒冷，寒主收引，由于地表不均，某个局部因收引而断裂；冬季雨少，地表失润而千裂；阳气内伏，不能蒸腾升发地下水以润地表中医强调天人相应冬季，人体之阳气也当潜藏，肌肤不润，有时也会干裂，应作适当防护肾应冬，人之阳气根于肾阳，如果肾阳不能蒸腾津液，津液失布，皮肤失润，则干裂因此，燥证不一定是津液虚少，皮肤干燥不一定是水份不足应分清阴阳，治病求本热盛伤津一有阴虚阳盛之症，属阳证燥邪伤津一有外感症状，属表证阳虚阴凝～脾肺肾功能失调，其中以肾阳不足最为重要，属阴证何以治之? 急食辛以润之2 、《素问·脏气法时论》肾苦燥，急食辛以润之，开凑理，致津液，通气也肾所苦之燥证，是肾阳不足，阳不化阴，气不化津之肾阴凝结证，宜食辛味之，辛能开凑理，辛能通气，水中有真气，唯辛能达之，气至水也至，故可润肾之燥证临床上肾病患者，出现肢体水肿、尿少、口干、大便干结、四肢不温等水湿与干燥并存的“早涝不一”现象，常是因为肾苦于阳气虚，气不化津、蒸津、载津⋯这就是所谓的“肾苦燥”。

3 、《素问畅液醪醴论》平治于权衡，去菀陈荃⋯⋯开鬼门、洁净府这是水肿的治疗原则与方法：调节阴阳的平衡，清除体内菀陈之积物( 瘀血) ，运用发汗法、利小便法来治疗水肿《素问·水热穴论篇》：故其末在肺，其本在肾《素问·至真要大论篇》：诸湿肿满，皆属于脾这是对肾病水肿一证病机的认识，对于今天疗水肿仍有非常重要的意义张仲景学术思想在肾病中的运用张仲景创立了六经脏腑辩证体系来治疗外感病及内伤杂病，对中医临床学是伟大的贡献1 、六经辨证与肾病六经中以太阳、少阳、太阴、少阴与肾的关系较为密切太阳主一身之表，太阳之腑为膀胱，邪不外解，循经入腑，膀胱气化失常，水道不利，水湿停蓄则发为蓄水证，蓄水证的症状表现与’肾脏病水肿颇多相似处，其内容，是早期论述肾病水肿辨治较为完整的记载手少阳三焦主决渎而通调水道，足少阳胆主疏泄，疏泄如常，则三焦通畅，升降自如，则津液得以正常输布与排泄，邪犯少阳，疏泄决渎失职，水饮停蓄，水蓄于下，膀胱气化不利则小便不利、水肿等，属柴胡桂枝干姜汤证太阴脾主运化水湿，对水液代谢具有调节作用，既使体内各组织得到水津的充分滋润，又不使水湿过多而潴留，若脾阳虚衰、外感风寒、内伤生冷使脾运失常，就可形成水肿，对其病变特点，．张仲景提出“当温之”的治则，这对肾脏病的治疗具有很大的指导意义。

手足少阴心与肾，分别属火主水，心火下蛰于肾，肾水上承于心，心肾交通，水火相济，互祖制约，才能维持人体正常生理活动病至少阴，常表现全身虚寒证，肾阳虚衰，不仅肾主水及气化的功能失职，而且因肾阳不能蒸腾，致脾、肺、膀胱功能受影响，不能发挥正常的行水作用，因此，肾阳的气化作用贯穿于水液代谢的始终少阴病中的心肾阳虚、阴寒内盛、阳虚水泛、太少两感、阴虚水停等证，均是肾病中的常见证六经辨证贯穿着脏腑辨证、八纲辨证，三者相辅相成，相得益彰，其理论对肾脏病的辨治具有较高的实用价值2 、肾病的病证《伤寒论》2 8 1 条：“少阴之为病，脉微细但欲寐”即为肾病的主脉主证但根据肾病发生发展中阴阳的变化，将肾病分为四类病证阳虚阴盛证：多见疾病末期，是危急重证：无热恶寒、呕吐、下利清谷、四肢逆冷、小便不利、精神疲惫、舌淡苔白脉沉微( 见2 7 8 、3 1 7 、3 1 4 、3 8 9 条) 阴阳两虚证( 以阳虚为主) ：见《金匮》中的虚劳、奔豚、消渴、转胞及失精诸证虚中挟实证：见《金匮》中的肾虚水泛内停心下之水肿证；少阴热化证即肾阴不足阴虚火旺之心中不得卧( 3 0 3 ) 证；《伤寒论》肾阳虚不化水水热互结阴伤之小便不利( 3 1 9 ) 证。

肾实证：见《金匮》中的肾着、女劳疸及《伤寒论》少阴兼阳明( 3 1 0 ) 证3 、肾病的治疗仲景治肾，既注重肾虚危重的一面，又看到肾虚挟及肾实的一面，对阳衰阴盛者直补回阳而救逆；对肾虚阴阳不足者，以益阴助阳为法，注重以后天益养先天；对肾实证，在祛邪之中又佐以益肾之品，或扶正祛邪，或祛邪扶正，充分照顾肾脏生理特点，创立了阴中求阳之法急救回阳法：用于阳衰阴盛、或格阳于外、或戴阳于上而见吐、逆、寒等证，以四逆汤为代表方，尚有通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、白通汤、茯苓四逆汤等滋阴助阳法：用于一般肾虚证，以肾气丸为代表方，这是根据肾内藏阴阳，肾阳上蒸，肾水下渗，一升_ 降，维持人体气化及水液代谢平衡这一肾脏生理功能特点而创立的千古补肾法此外还有括萎瞿麦丸、天雄散、桂枝龙牡汤、小建中汤等益肾祛邪法用于阳虚水湿内停、外邪犯肾及阴虚火旺诸证具体方法是：温阳利水法：用于阳虚水湿泛滥小便不利、水肿证代表方是肾气丸、术附剂( 真武汤、附子汤) 等滋阴利水法：用于肾虚水热互结，水气不利证，代表方是猪苓汤滋阴降火法：主治少阴热化证，以黄连阿胶汤为代表方温阳解表法：用于少阴兼表证，代表方是麻黄附子细辛汤泻肾法以泻其有余为原则。

具体方法如下：温经散寒：主治肾着证，代表方是苓桂剂( 苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤、茯苓甘草汤) 清利湿热法：主治肾与膀胱湿热证，代表方是蒲灰散、滑石白鱼散、茯苓戎盐汤等除湿消瘀法：主治肾中瘀热之女劳疸，代表方是硝石矾石散急下存阴法：主治少阴兼阳明证，代表方是大承气汤等4 、张仲景的霞阳思想其他各家学说理论在肾病中的运用任何一门学科的发展，都不能脱离原有的基础中医学的继承与发展亦毫不例外，以水肿病的诊治为例，同样亦不例外有人提出：“继承不泥古，戗新不离宗”，这确是继承和发展学科的指导思想现举几位著名的巨著中关于水肿诊治为例，使我们亦能从中得到一点启示《诸病源候论·水肿候》“肾者主水，脾胃俱主土，土性克水”强调了脾与肾在水肿中的关系为从脾治水提供了思路《丹溪心法·水肿》将水肿分为阴水与阳水两大类，对今天治疗水肿仍有指导作用《景岳全书·肿胀》“凡水肿等证，乃脾肺肾相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾”《医门法律》“足太阴脾是以转输水精于上，手太阴肺是以通调水道于下，⋯⋯肾者，胃之关也肾司开合，肾气从阳则开，阳太盛则关门大开，水直下而为消；肾气从阴贝U 合，阴太盛则关门常合，水不通而为肿。

提出我们应从水液输布的生理功能来理解反常的病理至于“肾者，胃之关也”的理解，除了从胃的生理功能理解外，着重以胃的开合阴阳功能阐明关的含义对水肿的病机理解，给予了一定的启迪8 7《医宗必读》“虚人水肿者，土虚不能制水也水虽制于脾，实则流于肾肾本水脏而元阴寓焉命门火衰，既不能自制阴寒，又不能温养脾土，则阴不从阳而精化为水，故水肿之症多属火衰也可见诸证有肿胀，无不由肺、脾、肾者、益脾土主运行，肺金主气化，肾水主五液《临症指南医案》对水病肿胀的分类肿胀者，大约肿本于水，胀由乎气肿分阳水、阴水，其有因风、因湿、因气、因热，外来者为有余，即为阳水因于大病后，因脾虚肺弱，不能通调水道；因心火克金，肺金不能生肾水，以致不便不利；因肾经阴亏，虚火烁金而溺少，误用行气分利之剂，渐急喘急痰盛，日水短赤，张成肿症，内发者名不足，即为阴水现代医学对肾炎分为急性和慢性肾小球肾炎两大类型从发病者多见于儿童及青少年，又据本病的起病急，变化快，浮肿始见于头面部，兼表证，多热象的特点，认为与医籍中风水和阳水相似1 9 7 7 年北戴河全国肾炎座谈会及1 9 8 3 年全国中医肾脏病会议上相继提出了有关肾炎的中医分型方案提出了急性肾炎水肿期病人分为风寒型，风热型以及湿热毒型，在治疗上除湿毒型外，仍宗《内经》“开鬼门”的原则，采用疏风宣肺为主，佐以利水的方剂。

慢性肾炎发病从中青年为多，病期冗长，认为本病病机多数与肺、脾、肾三脏水液输布失调所致浮肿期按水气、肿胀论治，浮肿退后按虚劳论治，补虚又多用温补为主我院治疗肾病方法l 、肾病综合征：分阶段治疗少阴热化证—养阴清热；湿热内蕴证—清热化湿；太阴气虚证—孙益肺脾；少阴虚损证—滋阴助阳2 、慢性肾功能衰揭：一体化治疗开鬼门；洁净府；肾者一胃之关B 0 2 3腹膜透析患者残余肾功能保护的研究进展上海中医药大学附属龙华医院肾内科邓跃毅胡晏珍腹膜透析( P e r i t o n e a lD i a l y s i s P D ) 作为常用的肾脏替代疗法，它对延长患者生命，提高患者生活质量有着明显的临床疗效大量研究表明，P D 对残余肾功能( R e s i d u a lR e n a lF u n c t i o n ，I t I 江) 的保护作用优于血液透析( H e m o d i a l y s i s ，H D ) ，并且认为P D 应作为一线透析选择【I 】但是，由于高渗腹透液及超滤过多等原因，P D 患者的R R F 仍可能在数月至数年内丧失殆尽【2 】据报道【3 】，当R R F > 2 m l ／r a i n 时，经残肾排出的尿素和肌酐量占整个透析清除量的3 2 ％以上，而当R R F < 2 m l ／r a i n 时，经肾排出的尿素和肌酐量不足1 5 ％。

保护P D 患者的R R F 是透析充分性的前提，一旦R R F 丧失，P D 的效果随即降低，对尿毒症的控制就存在很多局限性因此，对P D 患者R R F 的保护已经成为众多学者的研究目标之一1 ．残余肾功能的作用所谓残余肾功能( R e s i d u a lR e n a lF u n c t i o n ，刚强) ，就是指肾脏结构受损后，部分残存的肾单位排泄代谢产物、内分泌及体液调节等的生理作用当R R F 下降后，一系列的代谢紊乱、内分泌失调和体液失衡等问题便接踵而至众多研究表明，R R F 的存在可以降低P D 患者的死亡率，提高P D 患者的生存率，其可作为动脉粥样硬化的独立危险因素【4 】，和C 反应蛋白( C R P ) 、左心室肥大( L V H ) 情况联系起来则可作为P D 患者死亡率和慢性心血管疾病风险的预测因子1 5 】R R F 有利于各种分子量大小的溶质清除，尤其是中分子物质以及与蛋白质结合溶质的清除，并且对中分子物质以及与蛋白质结合溶质的清除率的下降是不能通过增加透析剂量来弥补的1 6 , 7 1 ；R R F 有利于容量负荷和血压的控制，并有助于减少饮食中水盐的限制，L a u s e v i gM 的研究发现嗍：在连续不卧床腹膜透析( C A P D ) 患者中，早期降压效果明显，数年后，降压效果下降；R R F 下降后，更易致腹膜炎【9 1 ；R R F 有利于P D 患者甲状旁腺激素的稳定【1 0 】及血磷的控制【¨1 ，是钙磷代谢规则的重要因素，并可防止血管钙化、心脏肥大；R R F 还具有合成内源性促红细胞生成素和活性V i t D 的作用；R R F 有利于P D 患者营养状况的稳定，郭志勇等发现【1 2 】无尿患者更易出现营养不良，如低蛋白，低前蛋白，低转铁蛋白；R R F下降后，并发症、住院频率和时间、治疗失败的风险都会随之增加。