骨髓象检验A.ppt

骨髓细胞形态学检验湖北医药学院检验系 李晓强骨髓检查是诊断许多炎症,特别是血液系 统疾病的重要手段之一.可以进一步了解 骨髓中血细胞的生成、成熟、释放的程 度以及病理细胞形态或异常细胞出现意 义,从而进一步协助诊断,观察疗效,测知 预后或排除某些疾病.(一）骨髓象检验的临床应用l适应证 : l1)外周血细胞数量成分及形态异常l2)不明原因的发热、肝脾肿大、淋巴结肿大 l3)不明原因的骨痛、骨质破坏、肾功能异常 、黄疸、紫癜、血沉明显增加等l4)恶性血液病化疗后的疗效观察l5)其他:骨髓活检、微生物及寄生虫学检查禁忌证：l1)凝血因子严重缺陷引起的出血性疾病l2)穿刺部位有炎症或畸形l3)妊娠晚期的妇女作骨髓穿刺要慎重(二)骨髓穿刺l1.穿刺部位的选择： l1）骨髓腔中红髓丰富l2）穿刺部位浅表l3）避开重要脏器临床常用穿刺部位1)髂骨后上棘2)髂骨前上棘3)胸骨4)其他部位2.穿刺步骤及注意事项3.骨髓取材情况的判断 (1)取材满意(2)取材失败(三)骨髓细胞学检查1.低倍镜观察(1)判断骨髓涂片的质量(2)判断骨髓增生程度正常骨髓象l(3)巨核细胞记数并分类l(4)全片观察有无体积较大或成堆分布的异常 细胞l2.油镜观察l(1)有核细胞的计数及分类l1)计数部位的选择l2)计数的秩序l3)计数的细胞l4)计数的数目l(2)观察的内容l1)粒细胞系统:l增生程度、占有核细胞的百分比、各阶段细胞的比 例,各期粒细胞大小、形态,核染色质的结构、核仁、 核形,胞质量、浆色、颗粒等,有无分叶过多或过少、 双核、核浆发育不平衡、中毒颗粒、杜勒小体、空 泡和棒状小体等.空泡中毒颗粒 核右移 双核粒细胞杜勒小体Dohle氏体：是一种出现于成熟粒细胞浆中的淡蓝色小体，常分布在细胞边缘 、圆形或不规则，有时不止一个。

染色较模糊，稍有不注意或涂片染色不佳 即不易发现目前认为它不过是红色胞浆中残留下来的一小块淡蓝色胞浆（ 含RNA），经常与严重感染时出现的其它粒细胞“中毒性”改变并存但偶尔 可在某些孕妇或用细胞毒剂治疗的患者血片中找到Auer氏体 奥尔(Auer)氏体：是含于胞浆内的一种被罗氏染色染成红色的棍棒状 小体形态类 似抗酸染色的结核杆菌一般认为 它是嗜天青颗粒融合 而成（来自溶酶体？），髓过氧化物酶，苏丹黑B染色和PAS反应都呈 阳性正常细胞中见不到，多见于急性白血病时原始、早幼粒细胞和 幼稚单核细胞胞浆中，但决不会出现于淋巴和红细 胞中，故对白血病 的鉴别 有一定价值May-Hegglin畸形lMay-Hegglin异常：是一种先天性白细胞异常，呈常染色体显 性遗传 其特点是在粒细胞及单核细胞胞浆中，出现蓝 色的 类似杜尔氏体的包涵体患者常同时伴有巨大血小板，血小 板减少、以及轻度出血倾向，但绝大部分人不表现任何症状 Cheidiak-Higashi异常 lCheidiak-Higashi异常：主要形态特点是在嗜中性粒细胞（包括幼稚细胞 ）胞浆中，含有一种粗大的颗粒该颗 粒大小不一，直径1-4μ，圆、椭 圆或不规则 形，染成灰蓝色、蓝紫色、以至棕红色，甚为显 著；髓过氧 化物酶，苏丹黑B染色和酸性磷酸酶均为强阳性。

有时在嗜酸性、嗜碱性 和单核、淋巴细胞、浆细 胞以及组织细 胞中亦可见到此种大颗粒患者 称为Cheidiak-Higashi综合征Alder-Reilly异常 Alder-Reilly异常：主要的形态特点是白细胞中（包括嗜中性、嗜酸性粒细胞、单核 细胞和淋巴细胞）胞浆中含有粗大的染成深蓝色的（嗜天青）颗粒，有的压在核 上，易与中毒性颗粒混淆；通常颗粒不多，但仔细观察较易发现本病为常染色 体隐性遗传，是一种粘多糖代谢障碍性疾病异常颗粒是由于溶酶体缺乏某些水解 酶，造成粘多糖和神经鞘磷脂堆集，成为可染色的颗粒l2)红细胞系统l增生程度、占有核细胞的百分比、各阶段细胞的比 例,幼红细胞大小、形态,核染色质的结构、核仁、核 形,胞质量、浆色、颗粒等,有无畸形核、多核、核碎 裂、核固缩、核浆发育不平衡、幼红细胞岛豪-周小 体和嗜碱性点彩等.同时观察成熟红细胞的大小、形 态、颜色、中央淡染区,有无豪-周小体和嗜碱性点彩 红细胞、 Cabot环、多色性红细胞、大红细胞等其他 异常红细胞.早幼巨红细胞直径13 ～ 22μm ，圆 形，胞核大 ， 核染色 质开始聚集 ，因而略粗 糙疏松， 有时可见核 仁。

胞浆丰 富，呈蓝色 或嗜多色性 豪-周小体Howell-Jolly：也称染色质微粒，表现为现为 在成熟或晚幼红细红细 胞胞浆浆内有一至 数个染成深紫红红色的小圆圆点，大小不一，为有核红细胞核碎裂的遗迹多 见见于巨幼细细胞性贫贫血、溶血性贫贫血、脾切除后以及缺铁铁性贫贫血等的骨髓及 血片 Cabot环 Cabot环 为红细红细 胞内染成紫红红色的纤细纤细 的大环环形或8字形物质质，常出现现于嗜多色性 、点彩和含H-J小体的红细红细 胞内，其确切来源尚不清楚，有人认为认为 是人工形成的变变 性蛋白，也有人认为认为 是残留的纺锤丝纺锤丝 或融合的微管一般很少见见到，偶见见于铅铅中 毒或恶恶性贫贫血患者血片中，但多数人认为认为 无显显著临临床意义义 点彩红细胞l又名嗜碱性点彩红细红细 胞，血片中有时时可见见在染色正常的或胞浆浆嗜多色性红红 细细胞内出现现大小不等、多少不一的深兰兰色颗颗粒者称为为点彩红细红细 胞在正常 人血片中极少见见，约约占0.01%此种细细胞出现现表示再生加速并有紊乱现现象 有人认为认为 它是由于在铅铅、铋铋、锌锌、汞中毒时红细时红细 胞膜被金属破坏，而嗜 碱性物质质（核糖核蛋白）在染色时时被沉淀所致。

铅铅中毒病人此种细细胞明显显 增多，为诊为诊 断的重要指标标之一 多色性红细胞嗜多色性（polychromatic）红细胞 属于尚未完全成熟的红细胞，故细胞 较大，由于胞质中含人多少不等的嗜碱性物策RNA而被染成灰色蓝色 嗜多色性红细胞增多提示骨髓造红细胞功能活跃在增生性贫血时增多 ，溶血性贫血时最为多见缗钱状分布红细胞 四个以上成熟红细胞如缗钱状堆叠，主要常见于高蛋白血症；多发 性骨髓瘤；巨球蛋白血症以及感染或怀孕时出现的纤维蛋白原增高 症 靶形红细胞 红细胞中央色深，外周以苍白圈，在近红细胞边缘处又较深 形同射击之靶，在正常情况下靶形细胞极少见但在黄疸、肝 病、脾切除后，缺铁性贫血，尤其是在地中海贫血的血涂片上 颇为常见水滴形红细胞 红细胞形态如梨形或水滴形，见于各种增生性贫血及骨髓纤维化 ，以及地中海贫血、脾功能亢进或 肾病等 棘形红细胞棘形红细胞是一种带刺的红细胞，刺呈针刺状或尖刺状这种 红细胞见于：棘细胞增多症（血浆β-脂蛋白缺乏症),可高达70- 80%，其它也见于肝病及制片不当时，正常红细胞也会变成棘 细胞 镰状红细胞 这种红细胞两端尖锐，长而狭，形如镰刀样，见于先天性镰状红 细胞贫血球形红细胞 此种红细胞直径缩短，厚度增加，细胞中心区的血红蛋白比周围多， 呈小球形状。

常见于遗传形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血 、异常血红蛋白病椭圆形红细胞 红细胞呈椭圆形，横径缩短，长径增大，正常人椭圆形红细胞也可高达15% 这种红细胞多见于遗传性椭圆形红细胞增多症，这种红细胞至少占25% ，一般要高于25%-50%才有诊断价值在大红细胞性贫血可达25%，恶性 贫血及严重缺铁性贫血、地中海贫血及镰刀形贫血也可见此细胞 口形红细胞口形红细胞的中心淡染区呈条状，这种细胞正常小于 4%，增高见于口细胞增多症，急性酒精性中毒时可 大于5% 裂红细胞 l指红细胞碎片，包括盔形红细胞等，多见于弥散性血管内凝血、微血管 病性溶血性贫血和心源性溶血性贫血等红细胞破碎综合症；其它常见于 化学中毒、肾功能衰竭、血栓性血小板减少性紫癜 l3)单核细胞系统l占有核细胞的百分比、各阶段细胞的比例, 细胞大小 、形态,核染色质的结构、核仁、核形,胞质量、浆色 、颗粒,有无原单细胞、幼单细胞和棒状小体等.幼单细胞胞体直径15-25um，圆形或不规则，有时可有伪足胞核常不规则，呈扭曲折叠状， 或有凹陷切迹核染色质开始聚集，核仁有或消失胞质增多，呈灰蓝色不透明，可 见空泡和细小紫红色的嗜天青颗粒。

幼单细胞l4)淋巴细胞系统l占有核细胞的百分比、各阶段细胞的比例, 细胞 大小 、形态,核染色质的结构、核仁、核形,胞质量、浆色 、颗粒,有无原淋细胞、幼淋细胞和异型淋巴细胞等.异型淋巴细胞异常淋巴细胞也称不典型淋巴细胞，淋巴细胞经抗 原或致丝裂原刺激后，DNA大量复制，并相继合成 大量RNA，向幼稚细胞或浆细胞方向转化这种处 于转化过程中，具有一些新的形态学特点的细胞， 称为异常淋巴细胞其特点是体积变大，核大，染 色质变得疏松，甚至会出现模糊的核仁或核分裂现 象胞浆变化更为显著，不仅量变多，而且常变成 深蓝色，有时有泡沫感，形似浆细胞异常淋巴细 胞多见于病毒感染（如EB病毒、肝炎病毒、巨细胞 病毒）的外周血中其中以传染性单核细胞增多症 、流行性出血热、病毒性肝炎、流感、带状疱疹、 流行性腮腺炎、风疹等较多见但正常人偶可见到 ，其中尤以小儿较多见，最高可达6%此外，在一 些非病毒性感染疾病如药物引起的过敏性疾病、疟 疾等也可见到单核细胞型浆细胞型幼淋细胞型原淋细胞型异型淋巴细胞V型异型淋巴细胞异型淋巴细胞异型淋巴细胞l5)浆细胞系统l占有核细胞的百分比、各阶段细胞的比例, 细胞 大小 、形态,核染色质的结构、核仁、核形,胞质量、浆色 、颗粒,有无Russel小体、 Mott细胞、火焰细胞等.浆细胞Russel小体Russell小体是浆细胞浆内的一种数目不等，大小不一染成肉红色的球形小体，它是 浆细胞中分泌免疫球蛋白的一种小体。

如胞浆内充满此小体，核常被挤到一傍，称为 葡萄细胞(grape cell)或称mott细胞 (桑椹状细胞)Russell小体在染色中有时会溶解 ，以致染成淡黄色或形成空泡，成为泡沫样细胞，须与脂肪细胞区别mott细胞火焰细胞火焰状细胞是指浆细胞内沉集了一些无定形沉淀物，并常染成红色，故名 现已知沉集物也是免疫球蛋白，且多见于IgA型多发性骨髓瘤Dutcher小体 lDutcher小体是一种含于核内的PAS阳性包涵体，经罗氏染色后，较核 染色为淡，可在约7%的骨髓瘤患者中见到，以IgA型骨髓瘤较多见l6)巨核细胞系统l全片细胞的数量,分类一定数量巨核细胞中各阶段细 胞的比例,巨核细胞的大小、形态,核染色质、核仁、 核形,胞质量、颗粒等,有无空泡、微小巨核细胞、小 巨核细胞、单核巨核细胞、多核巨核细胞和分叶过 度巨核细胞等.同时观察血小板的数量、大小、形态 、聚集性、浆中的颗粒等,有无巨大血小板、畸形血 小板等.多核巨核细胞多核巨核细胞：核分叶过多或分为几个独立的核，染色质较疏松；胞浆 与成熟巨核细胞同，有时 较蓝，通常无血小板形成多见于缺乏VB12 和叶酸的巨幼细胞性贫血，应与破骨细胞相区别。

破骨细胞变性巨核细胞变性巨核细胞：胞浆有空泡或玻璃样变性，颗粒少甚至无颗粒；核染色质松 散、网状或呈粗条索状，核可分叶甚至分叶较多以上二者可单独存在，亦 可两者皆有多见于ITP 小巨核细胞小巨核细胞：很小，一般为6-10μ，最大不超过15μ；外形似淋巴细胞，常有 毛刷状或不规则的突起胞浆少、呈云雾状，无颗粒或颗粒很少、很细 周围可有血小板附着单个核、染色质粗糙、致密、核仁模糊此细胞在 骨髓中可分散亦可聚集存在偶可在外周血找到小巨核细胞多见于MDS 、巨核细胞白血病、慢性粒细胞白血病急性变时的骨髓或血片以及ITP的骨 髓中 巨大血小板l7)寄生虫及其他细胞l观察有无寄生虫其他明显异常细胞.疟原虫尼曼—皮克细胞尼曼—皮克细胞特点： 细胞大， 直径20 ～100μm ，有一 个圆形或椭圆形核，呈偏心位，染色质疏松，有1 ～3 个核 仁；胞浆丰富，充满空泡呈泡沫样；酸性磷酸酶染色阴性或 弱阳性戈谢细胞戈谢。