三级中西医结合医院评审标准实施细则（2019年版）.docx

三级中西医结合医院评审标准实施细则（2019年版）目 录第一部分 中西医结合服务功能（600分） 4第一章 发挥中西医结合特色优势的措施（30分） 4第二章 队伍建设（85分） 8第三章 临床科室建设（165分） 12第四章 重点专科建设(110分) 21第五章 中药药事管理（80分） 295.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药2分） 295.2中药房设置达到《医院中药房基本标准》18分） 295.3医院中药饮片管理规范，采购、验收、储存、养护、调剂、煎煮符合要求32分） 305.4.4医师开具的中药饮片处方（医嘱）内容规范完整，药名书写正确，脚注明确，“双签字”落实到位 325.5加强医疗机构中药制剂管理3分） 335.6积极开展个体化特色中药服务，挖掘整理特色中药疗法和传统中药加工方法，并推广使用3分） 33第六章 中医护理（60分） 35第七章 文化建设（30分） 39第八章 “治未病”服务（40分） 41第二部分 综合服务功能（400分） 44第一章 基本要求和医院服务（40分） 44一、医院设置、功能和任务（5分） 44二、医院服务（15分） 45三、应急管理（8分） 48四、临床医学教育（6分） 50第二章 患者安全（30分） 54第三章 医疗质量（210分） 58一、医疗质量管理组织与制度（10分） 58二、医疗技术管理（15分） 59（一）临床检验质量管理（20分） 62（一）手术治疗管理（15分） 71五、住院诊疗管理(15分) 89第四章 药事管理（30分） 934.1加强药品管理，有效控制药品质量，保证用药安全。

9分） 93第五章 护理质量管理（40分） 96第六章 医院管理（50分） 99第三部分 党的建设（100分） 107第一章 加强党的领导（40分） 107第二章 加强基层党的建设（30分） 110第三章 党风廉政建设（30分） 11241总体说明：一、本细则适用于三级公立中西医结合医院，民营中西医结合医院参照执行二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分第一部分 中西医结合服务功能（600分）第一章 发挥中西医结合特色优势的措施（30分）评审指标评审方法评审细则分值1.1医院坚持以中西医结合为主的发展方向.明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实5分）1.1.1医院坚持以中西医结合为主的发展方向,依据医院功能与任务,确定医院发展战略查阅相关资料，实地考查医院未确定发展战略，不得分；医院发展战略不清晰或未体现以中西医结合为主的发展方向，扣1分221.1.2医院有重在提高临床疗效的中长期发展规划，并落实到位查阅相关资料,并抽查2项具体措施的落实情况。

医院未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中西医结合为主方向，不得分；发挥中西医结合特色优势的措施缺少可操作性,扣2分;规划未落实，每项扣1.5分;部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）；未提供相应有效证据的原始资料，每项扣1分331.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的具体措施，并按年度定期评价10分）1.2.1医院落实政府扶持中医药发展的保障政策；执行医保、物价对中医药的倾斜政策；中医财政经费专款专用，落实到位查阅评审周期相关资料,并实地考查未落实，每发现一处扣0.5分1１1.2.2医院建立新形势下符合中医学术规律、有利于发挥中西医结合特色优势、方便群众就医的诊疗模式，提高临床疗效和医院服务水平,更好地满足人民群众对健康服务的需求不符合，不得分1１1.2.3医院年度工作计划能够体现中西医结合医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的具体措施医院未制定年度工作计划,或工作计划中无具体措施，不得分；工作计划未落实，扣1分；未提供工作记录、相关会议记录等有效证据实施过程的原始资料，扣1分221.2.4有发展中医、中西医结合重点专(学)科和加强中医药、中西医结合人才培养的具体措施和明确的资金投入。

查阅评审周期相关资料,抽查3项措施落实情况无具体措施，每项扣1分；无资金投入，每项扣1分；措施未落实，每项扣1分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.2分）221.2.5医院对影响中西医结合特色优势发挥和提高临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施查阅评审周期相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况未定期开展调研分析,或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣1.5分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）221.2.6医院对中医药、中西医结合特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例、中药饮片处方占处方总数的比例、非药物中医技术应用率、提高中西医结合临床疗效指标等）定期（至少每年一次）进行考核查阅评审周期相关资料,访谈相关人员2名未定期进行考核、分析，不得分；分析不具体，扣1分；结果未应用，或无改进效果，扣0.5分；人员不知晓，每人扣0.2分221.3医院管理体系中有引导发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效作为重要指标8分）1.3.1医院有发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的鼓励和考核制度。

查阅评审周期相关资料，并访谈有关人员3名未制定发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣1分；已制定，未实施，扣1分；部分实施，扣0.5分；人员不知晓，每人扣0.3分22★1.3.2科室综合考核目标中有发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的相关指标查阅评审周期相关资料，随机抽查科室人员3名科室综合考核目标中无中西医结合特色优势和提高临床疗效指标，不得分；指标不具体,或未实施，扣3分；部分实施,扣1分；人员不知晓，每人扣0.3分441.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中西医结合药特色优势和提高临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中查阅评审周期相关资料，随机抽查2个科室3个月绩效分配明细，并访谈相关人员3名未实行绩效工资管理，不得分；考核结果未体现在科室分配方案中，每个科扣1分；部分体现,每个科室扣0.5分；人员不知晓，每人扣0.2分221.4积极开展中医、中西医结合对口支援工作，并制定鼓励措施7分）1.4.1将对口支援县级中医类医院、乡镇卫生院或社区卫生服务机构的中医药、中西医结合工作纳入院长目标责任制和医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。

查阅评审周期相关资料未纳入院长目标责任制，扣1分；未纳入医院年度工作计划，扣1分；无确定的对口支援单位，扣1分；无鼓励措施，扣0.5分；措施未落实，扣0.3分221.4.2承担政府培养县级中医类医院和基层医疗卫生机构卫生技术人员的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障未承担政府指令性任务，或无相关制度、培训方案，或无具体措施，不得分；方案不具体、保障措施未落实，每项扣0.5分；缺少有效证据的原始资料,扣0.5分 221.4.3受援医院临床专科建设得到加强，至少新建2个中医或中西医结合重点专科，并取得成效未按标准要求建成重点专科，每少一科扣0.5分；缺少有效证据的原始资料,扣0.3分111.4.4受援医院中医医疗技术及现代医疗技术水平得到提升；门急诊人次和年出院人数较上一年度增加，平均住院日较上一年度下降中医、中西医结合优势病种门诊人次和住院人次逐年增加受援医院医疗技术水平未提升，扣1分；门急诊人次、年出院人次未增加，每项扣0.5分；平均住院日未下降，扣0.5分；中医优势病种门诊人次或出院人次未逐年增加，每项扣0.5分；缺少有效证据的原始资料,扣0.3分22第二章 队伍建设（85分）评价指标评价方法评分细则分值2.1医院人员配备合理。

45 分）★2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）和经过2年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师占执业医师总数的比例≥60%，其中中医类别执业医师≥30%查阅评审周期人事档案及相关证明材料每低于标准1个百分点，扣1分752.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师总数的比例＜30%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师查阅评审周期人事档案及相关证明材料中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜30%，但招聘非中医类别执业医师，不得分；不能提供招聘人员明细,扣1分32.1.3中药专业技术人员占药学专业技术人员总数的比例≥50%查阅评审周期人事档案及相关证明材料每低于标准1个百分点，扣1分52.1.4护理人员系统接受中医药、中西医结合知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%每低于标准1个百分点，扣1分52.1.5每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），学科带头人应为中医类别执业医师或经过2年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师不符合要求，每个科室扣1分72.1.6院级领导中中医药、中西医结合专业技术人员的比例≥60%其中，分管临床的院领导为中医类别执业医师或经过2年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师。

每低于标准10个百分点，扣1分22.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药和中西医结合知识和管理知识的系统培训院长应经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训查阅评审周期人事档案及相关证明材料院长不符合要求，扣2分；其他人员不符合要求，每人扣1分42.1.8医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药、中西医结合专业技术人员的比例≥60%查阅上年度人事档案及相关证明材料每低于标准5个百分点，扣1分42.1.9临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或经过2年以上系统中医药知识技能培训的临床类别医师的比例≥60%每低于标准1个百分点，扣1分42.1.10临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备高级专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师或经过2年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师临床科室负责人不符合要求，每个科室扣1分42.2有中医药、中西医结合人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施15分）2.2.1制定中医药、中西医结合人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。

查阅相关资料，并抽查1项措施的落实情况无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，或效果不显著（如无国家级、省级名中医，专科带头人影响力不够，专（学）科带头人、中青年专（学）科骨干等各级人才队伍梯队结构不合理现象未得到改善等），扣2分；部分落实，酌情扣。